1

PEMERINTAH SAWERIGADING PALOPO

KANTOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat :Jl. JenderalSudirman No. 47,KabupatenSinjai,PropinsiSulawesiSelatan
Kode pos 92611 Telp (0482) 21132, Fax (0482) 21133, E-Mail :rsudsinjai@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA PALOPO
NOMOR TAHUN 2017

TENTANG

PENETAPAN DOKUMEN PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWERIGADING PALOPOTAHUN 2017-
2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SAWERIGADING KOTA PALOPO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan
standar akreditasi rumah sakit perlu adanya upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
konfrehensif dan berkesinambungan;

b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu Pelayanan

Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Sawerigading Palopo, maka dipandang perlu adanya
pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP);

c. bahwa dengan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo tentang
Penetapan Dokumen Pedoman Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Daerah Sawerigading Palopo Tahun 2017 - 2019;
 2

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang

Pembentukan Daerah Tingkat II di Sulawesi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1822);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 5587)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2014 tentang Perubahan Undang-
UndangNomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
 3

Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4578);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005
tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan
Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4585);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005
tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara
Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,
Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit;

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun

2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 2036);
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1165. A/Menkes/SK/X/2004 tentang Komisi
Akreditasi Rumah Sakit;
14. Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2007 tentang
Organisasidan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Sawerigading Palopo (Lembaran Daerah
 4

Sawerigading PalopoTahun 2007 Nomor 16);

15. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2009 tentang

Urusan Pemerintah Yang Menjadi Kewenangan
Pemerintah Sawerigading Palopo(Lembaran Daerah
Sawerigading PalopoTahun 2009 Nomor 2);
16. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Daerah Sawerigading
PalopoTahun 2013 Nomor 3, Tambahan Lembaran
Daerah Sawerigading PalopoNomor 45);
17. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Sawerigading Palopo(Lembaran Daerah Sawerigading
PalopoTahun 2016 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Daerah Sawerigading PalopoNomor 93);
18. Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2016 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Sawerigading PalopoTahun Anggaran 2017
(Lembaran Daerah Sawerigading PalopoTahun 2016
Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah
Sawerigading PalopoNomor 99);
19. Peraturan Bupati Nomor 89 Tahun 2016 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Sawerigading PalopoTahun Anggaran 2016
(Berita Daerah Sawerigading PalopoTahun 2016
Nomor 89);

20. Keputusan Bupati Nomor 14 Tahun 2017 tentang

Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran
Satuan Kerja Perangkat Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Sinjai Tahun Anggaran 2017;

MEMUTUSKAN:
 5

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SAWERIGADING PALOPO TENTANG
PENETAPAN DOKUMEN PEDOMAN PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2017 -
2019.
KESATU : Menetapkan Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah
Sawerigading Palopo sebagaimana tercantum pada
Dokumen Pedoman ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sinjai.
KETIGA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sawerigading Palopoini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Sinjai
pada tanggal 05 Januari 2017

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Sawerigading Palopo,

dr. Nasaruddin Nawir, Sp.OG

Nip. 19711125 20012 1 002
 1

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan
untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan
derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional.Untuk itu perlu ditingkatkan
upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan
sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSUD Sawerigading
Palopo secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih
efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga
maupun masyarakat.
Dalam rangka peningkatan mutu tesebut pelayanan RSUD
Sawerigading dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasein RSUD
Sawerigading Palopo. Buku pedoman ini merupakan konsep dan
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Sawerigading
Palopo, yang disusun sebagai acuan bagi seluruh komponen RSUD
Sawerigading Palopo baik manajerial maupun klinis dalam
melaksanakan upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang indikator
mutu masing-masing unit kerja, penentuan area prioritas, indikator
kunci area manajerial, indikator kunci area klinis, indikator kunci
sasaran keselamatan pasien, ruang lingkup, model perbaikan mutu,
deskripsi program, manajemen risiko, prinsip upaya peningkatan mutu,
serta langkah-langkah pelaksanaannya.
 2

B. Tujuan
Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit :
Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUD
Sawerigading Palopo secara efektif dan efisien sebagai
basis akreditasi RS versi 2012.
Khusus : Tercapainya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Sawerigading Palopo melalui :
1. Optimalisasi sumber daya (tenaga, sarana, dan
prasarana).
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi
dan standar pelayanan yang dilaksanakan secara
menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
3. Penetapan, pengukuran, pengumpulan, dan analisis
serta tindak lanjut atas area klinik, area manajerial
dan sasaran keselamatan passion.
4. Peningkatan peran serta seluruh stake holder dalam
rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

C. Visi, Misi dan Nilai Dasar

1. Visi
Berdasarkan kondisi rill saat ini, dan dengan mempertimbangkan
hasil analisis lingkungan strategis, serta harapan untuk melakukan
perubahan di masa yang akan datang, maka Rumah Sakit Umum
Daerah Sawerigading Palopo menetapkan Visi :
TERWUJUDNYA RSUD SAWERIGADING PALOPO SEBAGAI RUMAH
SAKIT PUSAT RUJUKAN TERBAIK DI PROVINSI SULAWESI
SELATAN

2. Misi
Berdasarkan visi diatas, maka dirumuskan misi, yaitu Rumusan
umum mengenai upaya-upaya yang akan dilaksanakan untuk
mewujudkan visi, yaitu:
 3

1) Memberikan pelayanan kesehatan yang menyeluruh, bermutu dan

terjangkau pada masyarakat
2) Meningkatkan sumber daya manusia agar lebih profesional dalam
bidang pelayanan kesehatan dan manajemen Rumah Sakit.
3) Meningkatkan Kesejahteraan karyawan rumah sakit.
4) Menerapkan konsep manajemen mutu paripurna (TQM)
Penegelolaan Rumah Sakit.
5) Melaksanakan prinsip-prinsip pelayanan prima dalam pelayanan
kesehatan di rumah sakit
6) Meningkatkan kerja sama dengan Stake Holder dalam pengelolaan
rumah sakit
3. MOTTO
“SIPAKATAU”
4. NILAI BUDAYA
RSUD Sawerigading Kota Palopo menfokuskan kegiatannya untuk
menghasilkan pelayanan yang bernilai tinggi bagi kemanusiaan dan
senantiasa meningkatkan mutu pelayanan yang terus-menerus yang
berlandaskan pada:
a. Kejujuran
b. Keterbukaan
c. Kesabaran

BAB II
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RSUD SAWERIGADING
PALOPO

A. Defenisi Mutu
Rumah sakit yang mampu bersaing dalam era globalisasi adalah
rumah sakit yang mampu menyediakan produk atau jasa berkualitas.
Oleh karena itu, rumah sakit dituntut untuk terus melakukan perbaikan
terutama pada kualitas pelayanannya. Mutu adalah faktor yang
 4

mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan, bukan

ketetapan manajemen.
Beberapa defenisi mutu antara lain : (Juran) menyebutkan bahwa
mutu produk adalah kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi
kebutuhan dan kepuasan pelanggan; (Crosby) mendefinisikan mutu
adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang
disyaratkan atau distandarkan; Deming mendefinisikan mutu, bahwa
mutu adalah kesesuaian dengan kebutuhan pasar; (Feigenbaum)
mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya; (Garvin
dan Davis) menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis
yang berhubungan dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan
tugas, serta lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan
pelanggan atau konsumen.
Defenisi Mutu versi RSUD Sinjai Adalah derajat kesempurnaan
pelayanan RSUD Sawerigading Palopo untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di RSUD Sawerigading Palopo secara wajar,
efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan RSUD Sawerigading Palopo dan
masyarakat konsumen.
Mutu dan keselamatan pasien merupakan pekerjaan sehari-hari
dalam rangka mengurangi risiko terhadap pasien dan petugas, maka
perlu dilakukan upaya yang terus menerus merencanakan, merancang,
mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis dan manajerial
dalam sebuah kerangka kerja yang terstruktur dan dipantau oleh
kelompok/panitia pengawasan mutu.
B. Dimensi Mutu
Dimensi mutu merupakan suatu pandangan yang menetukan penilaian
terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari berbagai aspek. Dimensi
mutu yang menjadi pertimbangan dalam pelaksanaan program ini
adalah :
 5

1. Keselamatan artinya perawatan yg diberikan tidak mencederai pasien,

mengurangi resiko cidera, infeksi atau bahaya lain yang berkaitan
dengan pelayanan. Keamanan pelayanan melibatkan petugas dan
pasien.
2. Efektifitas artinya perawatan berbasis pengetahuan yang terbukti dan
bermanfaat sesuai kebutuhan. Kualitas pelayanan kesehatan
tergantung dari efektivitas yang menyangkut norma pelayanan
kesehatan dan petunjuk klinis sesuai standar yang ada.
3. Efisiensi artinya meminimalkan penggunaan sumber daya dengan
hasil yang maksimal, atau tidak boros ( alat, waktu, ide, energi).
Dimensi yang penting dari kualitas karena efisiensi akan
mempengaruhi hasil pelayanan kesehatan, apalagi sumberdaya
pelayanan kesehatan pada umumnya terbatas. Pelayanan yang efesien
pada umumnya akan memberikan perhatian yang optimal kepada
pasien dan masyarakat. Petugas akan memberikan pelayanan yang
terbaik dengan sumber daya yang dimiliki.
4. Kesamaan pelayanan/ keadilan artinya tidak membedakan ras, umur,
sex, finansial dan demografi.
5. Akses, Adalah pelayanan kesehatan tidak terhalang oleh keadaan

geografis, sosial, ekonomi, budaya, organisasi atau hambatan bahasa

6. Kesinambungan pelayanan, adalah proses pelayanan yang
berlangsung secara terus menerus sesuai prosedur yang telah
ditetapkan
 6

BAB III
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Kepemimpinan dan Perencanaan

1. PMKP 1
a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
berpartisipasi dalam menyususun perencanaan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien;
b. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses pelaksanaan
monitoring dan ketentuan mekanisme pengawasan dari program
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melalui Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien;
c. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
melaporkan program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
kepada pemilik rumah sakit.
2. PMKP 1.1
a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
b. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi
seluruh organisasi;
c. Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan
sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
 7

d. Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan

pengukuran mutu dan pengendalian;
e. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan
pendekatan sistematik yaitu Input – proses – Output.
3. PMKP 1.2
a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
menetapkan prioritas RSUD Sawerigading Palopo dalam kegiatan
evaluasi;
b. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading
Palopomenetapkan prioritas RSUD Sawerigading Palopo dalam
kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien;
c. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
menetapkan Sasaran Keselamatan Pasien sebagai salah satu
prioritas.
4. PMKP 1.3
a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan
untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi;
b. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
merencanakan akan menyediakan tekhnologi dan dukungan
dengan sumber daya yang ada untuk menulususri dan
membandingkan hasil dari evaluasi program meningkatan mutu
dan keselamatan, Namun saat ini data diolah dengan menggunakan
software exel dengan pendekatan statistik.
5. PMKP 1.4
a. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
menginformasikan tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di sampaikan kepada staf;
b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melakukan
komunikasi/informasi secara reguler tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien melalui saluran yang efektif melalui
 8

pelaksanaan rapat ruangan, morning report, rapat koordinasi dan

rapat monev;
c. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melakukan
komunikasi/ informasi termasuk kemajuan dalam hal mematuhi
sasaran keselamatan pasien.
6. PMKP 1.5
a. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo mengadakan
pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program
peningkatan mutu;
b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo dalam
melaksanakan pelatihan menetapkan seorang pelatih yang
berpengetahuan luas dalam memberikan pelatihan;
c. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo dalam
memberikan pelatihan kepada staf agar mampu berpartisispasi aktif
dalam program PMKP sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka.

B. Rancang Proses Klinik dan Manajemen

1. PMKP 2
a. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo membuat
rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses
sesuai prinsip peningkatan mutu;
b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo dalam
melaksanakan rancang proses baru atau modifikasinya juga dapat
diperoleh dari pengalaman lain yang diperoleh dari praktik klinik
yang baik memuat :
1) Konsisten dengan misi dan rencana organisasi;
2) Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya;
3) Menggunakan pedoman praktek terkini, PMKP pelayanan
medik, kepustakaan ilmiah dan lain informasi berdasarkan
rancangan praktek klinik;
4) Sesuai dengan praktek business yang sehat;
5) Relevan dengan informasi dari manajemen risiko;
 9

6) Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah

sakit;
7) Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik
dari rumah sakit lain;
8) Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu
terkait;
9) Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan
sistem.
c. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo memilih
indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan
proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik dan
menggunakan data sebagai indikator mengukur proses yang
sedang berjalan.
2. PMKP 2.1
a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
menetapkan 5 (Lima) area prioritas dengan fokus penggunaan
Pedoman Klinis, Clinicak Pathways dan atau Protokol klinis;
b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melaksanakan
pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
melaksanakan proses :
1) Dipilih yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi
dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada
pedoman nasional yang wajib);
2) Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya;
3) Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain
di organisasi atau dari norma profesional secara nasional;
4) Disetujui secara formal dan resmi;
5) Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan
efektif;
6) Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau
pathways;
 10

7) Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil

evaluasi dari proses dan hasil (outcomes).
c. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melaksanakan
pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap
area prioritas yang ditetapkan;
d. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading
Palopomenggunakan pedoman klinis, clinical pathways dan atau
protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan
hasil (outcomes).

C. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data

1. PMKP 3
a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
menetapkan indikator kunci untuk penilaian dari rencana
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien;
b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo memasukkan
Penilaian sebagai bagian dari proram Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien;
c. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam
mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan
pemilik RSUD Sawerigading Palopo sesuai struktur RSUD
Sawerigading Palopo yang berlaku.
2. PMKP 3.1
a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis meliputi :
1) Asesmen terhadap area klinik;
2) Pelayanan laboratorium;
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4) Prosedur bedah;
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC);
 11

7) Anestesi dan penggunaan sedasi;

8) Penggunaan darah dan produk darah;
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik;
10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan.
b. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
menggunakan landasan ”Ilmu” dan ”Bukti” (evidence) untuk
mendukung masing-masing indikator yang dipilih;
c. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) dari
masing-masing indikator yang dipilih;
d. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
penilaian;
e. Data dari hasil penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan.
3. PMKP 3.2
a. Direktur RSUD Sawerigading Palopo menetapkan indikator kunci
untuk setiap area manajerial meliputi :
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
2) Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan;
3) Manajemen risiko;
4) Manejemen penggunaan sumber daya;
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
6) Harapan dan kepuasan staf;
7) Demografi pasien dan diagnosis klinik;
8) Manajemen keuangan;
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf.
b. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
menggunakan landasan ”Ilmu” dan ”Bukti” (evidence) untuk
mendukung masing-masing indikator yang dipilih;
 12

c. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) dari

masing-masing indikator yang dipilih;
d. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
penilaian;
e. Data dari hasil penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan.

4. PMKP 3.3
a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien meliputi :
1) Ketepatan Idenifikasi Pasien
2) Peningkatan Komunikasi yang Efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert
Medications) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi.
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6) Pengurangan risiko pasien jatuh
b. Data dari hasil penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan.

D. Validasi dan Analisis dari Indikator Penilaian

1. PMKP 4
a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
menetapkan orang yang berpengalaman, berpengetahuan dan
memiliki keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan
menganalisis data secara sistematis berdasarkan Surat
Keputusan Direktur;
b. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi;
 13

c. Hasil analisis dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Sawerigading Palopo;
d. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
memberikan rekomendasi hasil analisis kepada mereka yang
bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut.
2. PMKP 4.1
Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo menetapkan
frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang
dikaji sesuai ketentuan RSUD Sawerigading Palopo:
a. Pelaporan pencapaian indikator mutu unit dilaporkan setiap
bulan kepada Kepala Unit masing-masing, untuk selanjutnya
dilaporkan kepada Kepala Bagian melalui Kepala Seksi
selanjutnya diserahkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
b. Kegiatan Pelaporan dilakukan oleh Komite Mutu RSUD
Sawerigading Palopo setelah mendapatkan data dari semua
manager pelayanan, yang kemudian dilakukan validasi dan
proses analisa;
c. Pelaporan dilakukan setiap 3 bulan sekali, kepada Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo;
d. Bila ada peristiwa atau kejadian spesifik yang memerlukan
penanganan khusus/spesifik maka diperlukan pelaporan diluar
ketentuan rutin.
3. PMKP 4.2
a. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melakukan
analisis dari proses yang dilakukan dengan membandingkan
hasil dari waktu-ke waktu di internal rumah sakit;
b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melakukan
perbandingan dengan rumah sakit lain satu tingkat diatasnya
seperti menggunakan data base;
c. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo dalam
melaksanakan proses analisis dilakukan dengan membandingkan
 14

data PMKP Rumah sakit secara internal, rumah sakit lain bila
tersedia, serta dengan perbandingan dengan praktik yang baik.
4. PMKP 5
a. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses
manajemen mutu dan proses peningkatan;
b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo menggunakan
proses internal untuk melakukan validasi data oleh Tim Validasi
data yang telah ditetapkan berdasarkan Keputusan Direktur;
c. Proses validasi data dilaksanakan sesuai dengan masing-masing
indikator yang telah ditetapkan.
5. PMKP 5.1
a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
menjamin bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggung jawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome);
b. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi
validitas dan reliabilitasnya.
6. PMKP 6
a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi :
1) Kematian yang terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
(Misal: Bunuh diri);
2) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya;
3) Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien bedah;
4) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada yang
bukan orang tuanya;
b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melakukan
analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel
yang terjadi dalam batas waktu 45 hari;
 15

c. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo

mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA.

7. PMKP 7
Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melakukan
analisis intensif jika menemukan atau mencurigai adanya perubahan
yang tidak diinginkan / kecenderungan KTD antara lain ;
a. Semua reaksi transfusi;
b. Semua kejadian kesalahan obat;
c. Semua kesalahan medis;
d. Semua ketidakcocokan (discrepanscy) antara diagnosis pra dan
pasca operasi;
e. Semua kejadian tidak diharapkan dalam keadaan sedasi atau
selama dilakukan anastesi; dan
f. Kejadian lain seperti ledakan infeksi mendadak/Infection
Outbreak)
untuk mencari solusi paling tepat untuk dilakukan perbaikan.
8. PM KP 8
Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopomenetapkan
definisi dan jenis KNC serta sistem pelaporan yang digunakan untuk
melakukan analisis dan memepelajari proses yang diperlukan agar
KNC dapat dikurangi /tidak terjadi

E. Pencapaian dan Mempertahankan Peningkatan

1. PMKP 9
a. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopomembuat
rencana dan melaksanakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien;
b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopomenggunakan
proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area
prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan
pimpinan;
 16

c. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading

Palopomendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya.

2. PMKP 10
a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading
Palopomemprioritaskan untuk melaksanakan kegiatan
peningkatan mutu pada area yang telah ditetapkan;
b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo menggunakan
sumber daya atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan
peningkatan/perbaikan pada area yang telah ditetapkan dan
menunjukkan data/bukti untuk memastikan bahwa peningkatan
tercapai secara efektif dan dapat dipertahankan.
3. PMKP 11
a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi :
1) Identifikasi dari risiko;
2) Menetapkan prioritas risiko;
3) Pelaporan tentang risiko;
4) Managemen risiko pada proses evaluasi terhadap KNC dan
proses lain yang dapat berubah dan berakibat terjadinya
sentinel.
b. Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo melaksanakan
dan mendokumentasikan manajemen resiko secara proaktif yaitu
FMEA (Failure Mode and Effect Analisis) terhadap risiko dalam
salah satu prioritas proses risiko sekali dalam setahun
c. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko
tinggi berdasarkan analisis.
 17

BAB IV
PENGORGANISASIAN

A. Struktur Organisasi Panitia PMKP

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Nomor 68 Tahun 2017

SUSUNAN PANITIA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWERIGADING PALOPO

NAMA KEDUDUKAN DALAM TIM

Direktur Pengarah/ Penanggung Jawab
dr.Hj. Indo Sakka, Sp.THT-KL Ketua
Nikmawati, S.ST., MM Sekretaris
dr.Nur Rahmat Adi Sawe, M.Kes, Koordinator Bidang Mutu
Sp.GK Pelayanan
1. dr.Muh. Iqbal, M.Kes, Sp.Rad
2. Rustan, S.Kep.Ns
3. A. Yasmin Yulianti, S.Si,Apt
4. A. Faradiba, S.Kep
5. Jamaluddin, S.Kep.Ns
6. Hasmiah, A.Md.PK Anggota
7. Amriani Muin, S.Kep.Ns
8. A. Sri Imayanti, A.Md.Keb
9. Saiful Sain, AMK
10. Hj. Nursaidah,S.ST.,M.Kes

dr. Andi Julia Arisanti, M.Kes Koordinator Bidang Mutu

Manajemen
1. dr. Idhawati Nahwing Anggota
2. Syakir, SKM
3. Andi Ariany Djalil, S.Kep.Ns
4. drg. Andi Fatmawaty Yusuf
5. Andi Kasmir, SH
6. Arifin, SKM
7. Sri Astuti Wahyuni, S.Kep
 18

dr.Emmy Kartahara Malik, MARS Koordinator Bidang Keselamatan

Pasien
1. dr. Asria Rusdi
2. dr. Syarifa Husnah
3. Muh. Ikhsan, S.Kep.Ns
4. A. Irna Akib, S.Farm,Apt
5. Unun Fajriani, A.Md.Kep Anggota
6. Saiful, S.Kep.Ns
7. Raja Indah Marzuki, S.Kep
8. A. Nurul As’adah, A.Md.Rad
 21

B. Kedudukan PMKP dalam struktur RSUD Sinjai

STRUKTUR ORGANISASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR SPI

KOMITE
MEDIK

BAGIAN TATA BIDANG BIDANG BIDANG

KOMITE PELAYANAN & PENDIDIKAN & PERENCANAAN &
USAHA
KEPERAWAT KEPERAWATAN AKREDITASI PENGEMBANGAN
AN SARANA DAN
PRASARANA
KOMITE
PPI

PANITIA SUB BAG. SEKSI SEKSI

SUB SUB SEKSI SEKSIREKA SEKSI
K3RS UMUM& AKREDITASI PENINGKAT SEKSI
BAG. BAGIAN PELAYANAN & M MEDIK & PENGEM
PERLENGK & AN SDM & PERENC
KEPEGA KEUANG KEPERAWATA PELAPORAN
ANAAN BANGAN
APAN PENELITIAN PENYULUHA
PANITIA WAIAN N SARANA
AN KESEHATAN N
REKAM KESEHATAN
MEDIK

PFT
PANITIA
PMKP
TIM
Keselamatan
Pasien UNIT/INSTALA
SI
 22

BAB V
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Penentuan Area Prioritas

Upaya penentuan prioritas pada praktek klinis dilakukan sebagai
fokus seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau penyakit, dimna
panduan (guidelines), pathway dan protocol dapat mempengruhi mutu dan
keselamatan daari asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang
tidak diharapkan. Setelah mempertimbangkan beberapa aspek yaitu kasus-
kasus dengan high volume (kasus dengan jumlah banyak), high risk (kasus
dengan risiko tinggi), problem prone (cenderung menimbukan masalah),
serta aspek kepuasan pasien dan dokter/petugas, maka pimpinan /direktur
RSUD menetapkan 5 area prioritas untuk dilakukan pemantauan.

B. Tugas, Tanggung Jawab dan Kewenangan

NO PELAKSANA PERAN DAN TANGGUNG JAWAB

1 Direktur Sebagai Pelindung dan Penanggung Jawab
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di RSUD
Sinjai
2 Bidang Pelayanan Sebagai Koordinator Penyelenggaraan Pelayanan
dan Keperawatan Kesehatan di RSUD Sinjai yang bertanggung
jawab untuk memastikan pelayanan agar
berjalan baik dan terkoordinir.
3 Komite Medik Sebagai Pengawas Kegiatan Pelayanan Kesehatan
di RSUD Sinjai dalam hal pelayanan Medis
dengan bertanggung jawab untuk melaksanakan
monitoring, audit dan review penyelenggaraan
Clinical Pathway

4 Dokter DPJP Memberikan pelayanan secara langsung kepada

pasien dengan prinsip pelayanan berbasis pasien
 23

(Patient Centered Care) melalui penyelenggaraan

Clinical Pathway, bertanggung jawab untuk
melengkapi format Clinical Pathway sesuai
dengan kasus yang telah ditentukan dalam buku
Pedoman Clinical Pathway.
5 Perawat (Kepala Berpartisipasi memantau penyelenggaraan
Unit) Clinical Pathway, bertanggung jawab
mengumpulkan hasil format Clinical Pathway
yang telah terisi dan meneruskannya kepada
Komite Medik.

C. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data

Dalam rangka mengefektifkan pemantauan kegiatan upaya peningkatan
mutu, maka pimpinan/ Direktur menetapkan indikator kunci dalam struktur
rumah sakit, proses-proses dan hasil (outcome) setiap upaya baik itu pada
area klinis, manajerial maupun sasaran keselamatam pasien.Penentuan
indikator ini mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan
pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi risiko
tinggi (high risk), volume besar (high volume), dan cenderung menimbulkan
masalah (Problem Prone), Berikut adalah upaya pada pada masing- masing
area dan indikator kuncinya:
1. Area Klinis :
a. Asesmen pasien;
b. Pelayanan Laboratorium;
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
d. Prosedur bedah;
e. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya;
f. Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera;
g. Penggunaan anastesi dan sedasi;
h. Penggunaan darah dan produk darah;
i. Ketersediaan isi, dan penggunaan rekam medic;
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilance dan pelaporan.

2. Area Manajerial :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan;
c. Manajemen risiko;
 24

d. Menajemen penggunaan sumber daya;

e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. Harapan dan kepuasan staf;
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. Manajemen keuangan;
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
3. Sasaran Keselamatan Pasien :
a. Ketepatan identifikasi pasien;
b. Peningkatan komunikasi yang efektif;
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert
Medications);
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi;
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
f. Pengurangan risiko pasien jatuh.

D. Ruang Lingkup
Meningkatkan secara continue budaya mutu dan keselamatan pasien melalui:
o Pemantauan Sasaran Keselamatan Pasien;
o Pemantauan indikator klinik dan manajerial;
o Pemantauan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD);
o Pemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis untuk 5 area
prioritas.
Disamping itu ada beberapa program yang diintegrasikan dalam program
PMKP yaitu :
1. Penyelenggaraan keselamatan pasien;
2. Standar Pelayanan Minimal (SPM);
3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI);
4. Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP);
5. Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3);
6. Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS).
 25

BAB VI
PENDEKATAN MODEL PERBAIKAN MUTU

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur)

yang berkesinambungan yang dikenal dengan istilah siklus PDCA (plan- do- chek-
action). Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk
proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa
berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh
bagian organisasi.
Pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-
sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada
fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas
dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat
emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus
menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan
perbaikan berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and
Improvement under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 1. Pengendalian
kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi
 Gambar 2. Siklus PDCA

26
Planlangkah
berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam
(1)
seperti diperlihatkan dalam gambar
(6) 2. Menentukan
Action
Mengambil Tujuan dan sasaran
tindakan
(2)
yang tepat
Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan

(5)
Menyelenggarakan
Memeriksa akibat Pendidikan dan
pelaksanaan latihan
Check
(4)
(3)
Melaksanakan
pekerjaan n
g
ja
w
Gambar 1. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A a
b
d
al
a
m
Plan Do Check p
Action
e
n
g
ol
Follow-up a
Corrective
h
Action a
n
Improvement d
at
a.
 27

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 2 di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut :
1. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau
Kepala Divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan
analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
2. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang
ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena ituD dalam
menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti ndengan
g
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
ja
karyawan. w
3. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do a
b
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.
d
Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan
al para
karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan. a
m
4. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
p
e
n
g
ol
 h
a
n
28 d
at
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi
a.
dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat
berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat
dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam
pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah
ditetapkan.
5. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang
telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan
dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas
dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan
dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan
jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui
penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan
pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
6. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab
timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang
tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor
penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi
yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang

efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua
bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian
kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang
menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam
sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan
 o

29

dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran

tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup
semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung
jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses
dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak
hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan
akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat
dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses.
Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan,
kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai
tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari
kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
A. Manajemen Resiko
FMEA (Failure Mode Efec Analysis) merupakan suatu metode yang digunakan
untuk mengidentifikasi dan menganalisa suatu kegagalan dan akibatnya
untuk menghindari kegagalan tersebut. FMEA dilakukan sedikitnya sekali
dalam setahun dengan mengikuti langkah- langkah sebagai berikut.
1. Tetapkan salah satu proses pelayanan beresiko yang akan di design
ulang;
2. Gambarkan alur proses tersebut, kemudian untuk setiap proses dalam
alur tersebut ditentukan potensi kegagalan yang mungkin timbul (failure
mode);
3. Tentukan dan beri nilai tingkat keparahan (severity), frekwensi
kemunculan (occurance), dan kemudahan dideteksi (detectable) untuk
setiap effect yang terjadi;
4. Hitung Risk Priority Number (RPN);
5. Pilih failure mode yang paling tinggi lalu desain ulang agar RPN bisa
turun;
6. Lakukan RCA Sederhana dengan metode Fish Bone;
7. Buat POA (Plan of Action);
8. Hitung kembali RPNnya;
9. Buat Laporan /redesaign/desaign baru.
Gunakan formulir dibawah ini untuk menghitung RPN.
Proses Failure mode Effect S* O* D* RPN*
 30

*S (severity, O (Occurance), D (detectable), dengan range nilai antara 1-10

**RPN = S x O x D

B. Alokasi Sumber Daya

Alokasi sumber daya antara lain :
o Anggaran sebagaimana yang tertuang dalam DPA SKPD tahun berjalan.
o Sumber daya manusia
o Teknologi dan peralatan
BAB VII
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan
1. Pencatatan seluruh kegiatan dan pengumpulan data dilakukan oleh
penanggung jawab data masing- masing;
2. Penanggung Jawab data ditetapkan dengan mempertimbangkan
kesesuaian indikator kunci.

B. Pelaporan
1. Pengumpulan data dilakukan setiap bulan dari masing-masing unit kerja
oleh penanggung jawab data berdasarkan surat Keputusan Bupati;
2. Segala kegiatan yang menyangkut peningkatan mutu dan keselamatan
pasien didokumentasikan dan dilaporkan secara rutin setiap bulan
kepada Panitia PMKP;
3. Panitia PMKP bertanggung jawab dalam pengolahan data;
4. Panitia PMKP melaporkan hasil capaian kegiatan, monitoring dan evaluasi
program PMKP setiap 3 bulan sekali kepada Direktur.

BAB VIII
MONITORING DAN EVALUASI
 31

Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 3 (tiga)

bulan sekali atau 4 (Empat) kali setahun yang dilakukan olek Ketua Tim PMKP
dibawah koordinasi Bidang Pendidikan dan Akreditas. Laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai pelaksanaan evaluasi kegiatan ditujukan
kepada Direktur RSUD SINJAI , menyangkut jadwal pelaksanaannya serta
elemen kegiatan yang sudah/belum/tidak dapat dilaksanakan agar dapat
dilakukan perbaikan bila mana perlu.

1. Monitoring
Monitoring dilkaksanakan dengan melalukan analisis terhadap data capaian
masing- masing indikator .Analisis dilakukan dengan cara :
a. Membandingkan trend dari waktu ke waktu;
b. Membandingkan dengan target;
c. Membandingkan dengan standar/best practis;
d. Membandingkan dengan rumah sakit lain yang setara.

2. Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan secara berbeda, yaitu setiap 3 bulan melalui laporan
pelaksanaan kegiatan. Hasil analisis yang dilaporkan akan diberikan
rekomendasi oleh Direktur dengan memperhatikan prinsip PDCA

BAB IX
PENUTUP

Demikian Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD

Sinjai ini disusun untuk menjadi pedoman dalam pelaksanaan seluruh kegiatan
 32

yang berkaitan dengan upaya peningkatan mutu rumah sakit sehingga tuntutan
akan pelayanan kesehatan yang berkualitas dapat terpenuhi.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Sawerigading Palopo,

dr. H. Amaluddin, Sp.PD

Nip. 19630618 198910 1 002