PENCATATAN DAN PELAPORAN

INDIKATOR MUTU

No. Dokumen No.Revisi Halaman 1/3

RSUD 441/ars.pmkp/RSUD-
DEMANG SEPULAU RAYA DSR/C.002/2017
KAB. LAMPUNG TENGAH

Tanggal terbit Ditetapkan :

Juli 2017 Direktur

SPO

dr. Otniel Sriwidiatmoko,MM

NIP. 19700812 200212 1 004
Pencatatan dan pelaporan indikator mutu adalah kegiatan mencatat,
mengawasi dan melaporkan indicator mutu yang dilakukan oleh
semua unit.
PENGERTIAN Kepala unit adalah penggerak program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di unitnya masing – masing yang juga
merupakan Manager, Kepala Bagian, Koordinator atau Kepala
Ruang.
1. Mengontrol pencapaian indikator mutu yang ditetapkan di
masing-masing unit terutama indikator mutu prioritas
2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan pencapaian indikator
TUJUAN mutu, sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan
3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
4. Sentralisasi koordinasi upaya PMKP
Peraturan Direktur No……………. tentang Kebijakan Pelayanan Di
KEBIJAKAN RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah.

1. Kepala unit melakukan pencatatan dan monitoring setiap

PROSEDUR
indikator mutu menggunakan formulir monitoring indikator
 PENCATATAN DAN PELAPORAN
INDIKATOR MUTU

No. Dokumen No.Revisi Halaman

RSUD 441/ARS PMKP/LTD.11/C.002/2017 2/3
DEMANG SEPULAU RAYA
KAB. LAMPUNG TENGAH

mutu.
2. Setiap bulan Kepala Unit melaporkan rekapitulasi data
pencatatan dan monitoring beserta analisisnya kepada direktur
dengan tembusan kepada Komite PMKP sebelum tanggal 5 setiap
bulanya.
3. Komite PMKP melakukan validasi dan analisa terhadap data
capaian indikator mutu prioritas
4. Komite PMKP melaporkan hasil validasi dan analisis kepada
direktur untuk mendapatkan rekomendasi
5. Apabila terdapat penyimpangan capaian indikator mutu, kepala
unit melakukan penilaian tingkat resiko penyimpangan tersebut
menggunakan Matriks Resiko Managemen/Tabel Hazard
PROSEDUR Analisys.
A. Untuk Penyimpangan dengan resiko rendah dan sedang
- Kepala unit bertanggung jawab melakukan RCA untuk
penyimpangan tersebut.
- Kepala unit melaporkan hasil RCA kepada direktur
dengan tembusan kepada komite PMKP
- Komite PMKP melakukan penilaian ulang tingkat resiko
a. Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko
rendah dan sedang, Komite PMKP
mendokumentasikan RCA yang telah dibuat Kepala
Unit
b. Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko tinggi
dan ekstrim, Komite PMKP melakukan proses RCA
 PENCATATAN DAN PELAPORAN
INDIKATOR MUTU

No. Dokumen No.Revisi Halaman

RSUD 441/ARS PMKP/LTD.11/C.002/2017 3/3
DEMANG SEPULAU RAYA
KAB. LAMPUNG TENGAH

ulang dengan melibatkan unit terkait dan pihak

manajemen.

B. Komite PMKP melaporkan hasil RCA kepada Direktur

Untuk Penyimpangan dengan tingkat resiko tinggi dan
PROSEDUR ekstrim:
- Kepala unit melaporkan penyimpangan kepada Komite
PMKP untuk dilakukan RCA yang melibatkan
manajemen
- Komite PMKP mendokumentasikan dan melaporkan
hasil RCA kepada Direktur.
- Matrik Analisa Manajemen Resiko/ Tabel Analisis
DOKUMEN TERKAIT Hazard
- Formulir Monitoring Harian Indikator Mutu PMKP.