Form Self Assesment (2020-10-0

Nama Fask0169U070 - dr. Erna

Alamat PraDESA CIKAKAK RT 26/03
No. Telp/H62-08192986684
Email dokter.cikakak@gmail.com

Kriteria Pilihan Ja Jawaban Keteranga Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- 2 orang, - 1 orang 2.250
- 1 orang, - 1 orang 4.500
- Pe >= 2 Orang,1 Orang 1.688
- Bid >= 2 Orang,1 Orang 1.688
- P >= 2 Orang,>= 2 Orang [2] 1.500
- R 1 Orang, - Tidak Ada .000
2. Pelatihan Kompetensi DPP
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda [ATLS, ACL1.875
3. PengharAda, - TidaTidak Ada .000
TOTAL 13.501
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- B Hak Milik, Hak Milik .900
- dilalui ken dilalui kend. Umum r .900
- A Dua arah, -Dua arah .675
- Te Kend. RodaKend. Roda 2 & Roda .675
- Sa Ada, - TidaAda .900
- Ada, - TidaAda .450
2. Ruangan Pendukung
- Ada, KapasAda, Kapas [20] .450
- Ada >= 1 PAda >= 1 Poli .450
- R Ada, - TidaAda .300
- Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaAda .300
- R Ada, - TidaAda .300
- To Ada, - TidaAda .300
- Poj Ada, - TidaAda .300
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
- T Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.600
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- Ku Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
- L Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.450
 - W Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- De Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.300
- M Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
- Ada sesuai Ada sesuai jumlah pol.150
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Ka Ada Mencuk Ada Mencukupi .300
- Bl Ada mencuk Ada mencukupi .300
- Ada mencuk Ada mencukupi .300
- F Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Fo Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
- Ada mencuk Ada mencukupi .150
5. Perlengkapan penunjang umum
- Ada, - TidaAda .600
- Di Ada, - TidaAda .450
- TV Ada, - TidaAda .450
- Ada, - TidaAda .450
- AC Ada, - TidaAda .450
- Ada, - TidaAda .600
TOTAL 15
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. Komput Ada, - TidaAda 4.000
2. JaringanAda, - TidaAda 2.500
3. Printer Ada, - TidaAda 2.500
4. Scanner Ada, - TidaAda 1.000
TOTAL 10
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
- St Ada, - TidaAda .350
- S Ada, - TidaAda .350
- Te Ada, - TidaAda .350
- Ada, - TidaAda .350
- P Ada, - TidaAda .350
- Ada, - TidaAda .350
- T Ada, - TidaAda .350
- Pal Ada, - TidaAda .350
- S Ada, - TidaAda .350
- Sca Ada, - TidaAda .350
- Set Ada, - TidaAda .350
- P Ada, - TidaAda .350
- F Ada, - TidaAda .350
- Jar Ada, - TidaAda .350
- Ada, - TidaAda .350
- Dop Ada, - TidaTidak Ada .000
- Su Ada, - TidaAda .350
- Ada, - TidaAda .350
 - BTA Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sn Ada, - TidaAda .070
- Pin Ada, - TidaTidak Ada .000
- Kar Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sa Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ada, - TidaTidak Ada .000
- Sp Ada, - TidaTidak Ada .000
2. Peralatan keadaan darurat
- Ada, - TidaAda 1.200
- A Ada, - TidaAda 1.050
- A Ada, - TidaAda .750
3. Obat-obatan
- O Lengkap, - Lengkap 2.000
- Lengkap, - Lengkap 2.000
4. Peralatan Medis Tambahan
- T Ada, - TidaAda .300
- Ne Ada, - TidaAda .300
- Fo Ada, - TidaAda .300
- Fo Ada, - TidaAda .300
- P Ada, - TidaTidak Ada .000
- S Ada, - TidaAda .180
- A Ada, - TidaTidak Ada .000
- P Ada, - TidaAda .180
- Ne Ada, - TidaAda .180
- S Ada, - TidaTidak Ada .000
- Ka Ada, - TidaAda .180
- Ka Ada, - TidaTidak Ada .000
- KB KAda, - TidaTidak Ada .000
- L Ada, - TidaAda .090
- R Ada, - TidaTidak Ada .000
5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktik)
- St Ada, - TidaAda .300
- Te Ada, - TidaAda .300
- T Ada, - TidaAda .250
- Sen Ada, - TidaAda .150
6. Perlengkapan Edukasi
- P Ada, - TidaAda .300
- A Ada, - TidaAda .300
- D Ada, - TidaAda .250
- S Ada, - TidaAda .150
7. Sarana penanganan keluhan pasien
- Co Ada, - TidaAda .350
- Ko Ada, - TidaAda .350
-I Ada, - TidaAda .300
TOTAL 18.03
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
 - a 24 jam, - 7 6 jam .938
- b. 5 hari kerjahari kerja .938
2. Pelayan Layanan apo Layanan apotek satu 1.650
3. Pelayan Layanan Lab Layanan Lab. satu ata1.500
4. Pelayan Layanan satJejaring .750
5. PelayanaLayanan satJejaring .750
6. PelayanLayanan satJejaring .750
7. Pelayan Ada, - TidaAda 1.200
8. KunjungRutin, - Ti Tidak Rutin .600
9. PromosiAda, - TidaTidak Ada .600
TOTAL 9.676
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengend <= 15%, <= 15% 3.000
2. MenggunaYa, - Tidak Ya 3.000
3. MemberiYa, - Tidak Ya 3.000
4. MelaksaRata-rata niRata-rata nilai capaian3.000
5. MengeloMengelola Mengelola
P PRB dan Pr3.000
TOTAL 15
GRAND TOTAL 81.207