PROGRES IMPLEMENTASI PIS-PK TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :

SOSIALISASI KUNJUNGAN KELUARGA JUMLAH KK DENGAN IKS

INTERVENSI
Jumlah KK Jumlah KK PERMASALAHAN
JUMLAH SOLUSI LANJUT YANG
TENAGA Jumlah KK Jumlah KK diinput hasil Analisa
dilakukan PIS-PK TINGKAT PEMECAHAN
TELAH
TERLATIH SASARAN JUMLAH dilakukan dilakukan kunjungan PRA TIDAK Data
intervensi PUSKESMAS
MASALAH PIS- DILAKSANAKAN
Internal Eksternal LOKUS KELUARGA kunjungan
KS intervensi keluarga di SEHAT SEHAT SEHAT lanjut (lintas SETELAH DI PK DI TINGKAT
keluarga awal aplikasi KS program) ANALISA
PUSKESMAS

sudah/ sudah 1.Desa ...

2.Desa ... jelaskan jelaskan jelaskan
belum /belum 3.Desa ... sudah.
Hasilnya :
1.....dst

YANG BERTANDA (WARNA ABU-ABU) DIMOHON DIBERI JAWABAN DENGAN ANGKA (NOMINAL)
............... , ................................. 2017
Kepala Puskesmas .........

.............................................
NIP. .................................