KEPUTUSAN PT HUSADA WIYATA MULYA

Nomor : ………………………… 2019

TENTANG
SUSUNAN ORGANISASI KOMITE FARMASI DAN TERAPI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYA
_______________________________________________________________
DIREKTUR UTAMA PT. HUSADA WIYATA MULYA

Menimbang : a bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan efisiensi

pelayanan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut intitut Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata ( RSGM IIK Bhakti Wiyata)
diperlukan suatu penyelenggaraan pelayanan yang
profesional, cepat dan tepat
b bahwa agar pelayanan sebagaimana dimaksud dalam
konsideran a diatas dapat terlaksana dengan baik,
dipandang perlu menata dan menyempurnakan kembali
organisasi Komite Farmasi dan Terapi di RSGM IIK
Bhakti Wiyata sebagai landasan penyelenggaraan
seluruh pelayanan di Rumah Sakit;
c bahwa untuk penataan kembali sebagaimana dimaksud
dalam konsideran a, dan b diatas, perlu ditetapkan
dengan Keputusan PT. Husada Wiyata Mulya

Mengingat : 1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktek Kedokteran
2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan
3 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit
4 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 77
tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
6 Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian ;
7 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1197/MENKES/SK/X/2004
9 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1796/MENKES/ PER/VIII/2011 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan
10 Surat Keputusan Dirirektorat Jendral Pelayanan Medis
Departemen Kesahatan Republik Indonesia Nomor
0428/RSKS/SK/89 tentang Petunjuk Pelaksanaan
 Penulisan Resep dan atau Menggunakan Obat Generik
di Rumah Sakit Pemerintah

Memperhatikan i Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Kota

Kediri No : 503/3385/RS/419.64/2016 Tentang Izin
Operasional Rumah Sakit
: ii Keputusan Direktur Utama PT. Husada Wiyata Mulya
Nomor 001/HWM/VI/2018 tentang Peraturan Internal
Hospital Bylaws & Medical Staff Bylaws
iii Keputusan Direktur Utama PT Husada Wiyata Mulya
Nomor 1/ DIRUT/ SK/ HWM/ 2014 tentang
Pengangkatan Sebagai Direktur Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN
MULUT INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
PERTAMA : Keputusan PT. Husada Wiyata Mulya tentang Susunan
Organisasi Komite Farmasi dam Terapi di RSGM IIK Bhakti
Wiyata ,
KEDUA : Struktur organisas Komite Farmasi dan Terapi RSGM IIK
Bhakti Wiyata dan susunan keanggotaan sebagaimana
dimaksud dalam diktum PERTAMA terdiri dari seorang
Pelindung, Penanggung jawab, Ketua Komite, Sekertaris,
dan Subkomite sebagaimana terlampir, dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KETIGA : Ketua Komite Farmasi dan Terapi RSGM IIK Bhakti Wiyata
sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA bertanggung
jawab kepada Direktur RSGM IIK Bhkati Wiyata;
KEEMPAT : Ketua Komite Farmasi dan Terapi Bhakti Wiyata dibantu oleh
1(satu) sekertaris dan sebelas (11) Subkomite yaitu :
a. Subkomite Ex Officio
b. Subkomite Kepala SMF
c. Subkomite Keperawatan
d. Subkomite Apoteker
KELIMA : Subkomite dan Sekertaris sebagaimana dimaksud dalam
diktum KEEMPAT bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Farmasi dan Terapi RSGM IIK Bhakti Wiyata;
KEENAM : Sub Komite Kepala SMF sebagaimana dimaksud dalam
diktum KEEMPAT meliputi Kepala SMF Konservasi, SMF
Bedah Mulut, SMF Orthodonsia, SMF Ilmu Penyakit Mulut,
SMF Pedodonsia, SMF Prsotodhonsia, dan SMF Radiologi
yang dibentuk dan diangkat oleh Direktur RSGM IIK Bhakti
Wiyata Kediri, dan bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Farmasi dan Terapi.
KETUJUH : Satuan Pemeriksaan Internal sebagaimana dimaksud dalam
diktum KEDUA dibentuk, diangkat oleh dan bertanggung
jawab kepada Direktur RSGM IIK Bhakti Wiyata
 KEDELAPAN : Biaya yang timbul akibat pelaksanaan Keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran RSGM IIK Bhakti Wiyata;
KESEMBILAN : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :
Tembusan disampaikan kepada yth Sdr :
Pada Tanggal :
1. PT. Husada Wiyata Mulya PT. Husada Wiyata Mulya
2. Direktur RSGM IIK Bhakti Wiyata
3. Wakil Direktur IIK Bhakti Wiyata
4. Kepala Bidang
5. Ketua Komite Medis dr. David Raditya Soehartono, B. Com, MM,MBA
6. Ketua Komite Keperawatan Direktur Utama Husada Wiyata Mulya
7. Ketua Komite Farmasi Terapi
8. Ketua Komite PPI
9. Ketua KomitePeningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien
10. Ketua Komite Koordinasio Pendidikan
11. Pertinggal
Di RSGM IIK Bhakti Wiyata
 Lampiran 2 : Keputusan direktur Utama PT.
HWM
Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN ORGANISASI INSTALASI FARMASI

RSGM IIK BHAKTI WIYATA
NO KEDUDUKAN DALAM NAMA JABATAN
STRUKTUR

1 2 3 4
I PELINDUNG dr. David Raditya Soehartono, Direktur Utama PT. Husada
B. Com, MM,MBA Wiyata Mulya
II PEMBINA
III PENANGGUNG JAWAB drg. Sahat Manampin Siahaan, Direktur RSGM IIK Bhakti
MMRS Wiyata
IV KOMITE FARMASI DAN drg Ilvana Ardiwirastuti Ketua Komite
TERAPI
A SEKERTARIS KOMITE Umul Farida, M. Farm., Apt Sekertaris Komite
FARMASI DAN TERAPI
1 Subkomite Ex Officio drg. Sahat Manampin Siahaan, Direktur RSGM IIK Bhakti
representative MMRS Wiyata
pimpinan
2 Subkomite Ex Officio drg. Iqma Dea Agih Cindeka Koordinator Peningkatan
Komite Mutu Mutu Komite PMKP
3 Subkomite SMF drg. Ige Frameski Kepala SMF Konservasi
Konservasi
a Subkomite SMF Penyakit drg. Arthie Kusumorini Kepala SMF Penyakit
Mulut Mulut

b Subkomite SMF drg.Rahma Nadira Sp.KGA Kepala SMF pedodonsia

Pedodonsia
c Subkomite SMF drg. Ida Wahyuningsih Kepala SMF Periodonsia
Periodonsia
d Subkomite SMF drg. Asa Karina Kepala SMF Orthodonsia
Orthodonsia
e Subkomite SMF Bedah drg. Yanuar Kristanto, M.Imun Kepala SMF Bedah Mulut
Mulut
f Subkomite Kepala drg. Niswatun Chasanah M.Si Kepala SMF Prostodhonsia
Prosthodonsia
g Subkomite Kepala drg. Nur Pradana A. Kepala SMF Radiologi
Radiologi
4 Subkomite keperawatan Vany putra Dwi Raharjo Kepala Perawat
S.Kep,.Ns
Siti Aminah, Amd. Kep. Gi Perawat gigi

5 Subkomiter Apoteker Nindi Mahmudah Pratiwi., Amd. Apoteker

Farm
 VI KOMITE
A Komite Medis dr. Wisnaningsih Surjoseputro Ketua Komite
B Komite Farmasi Terapi drg. Ilvana Ardiwirastuti Ketua Komite

C Komite Keprawatan Vany putra Dwi Raharjo Ketua Komite

S.Kep,.Ns
VII SATUAN PEMERIKSAAN Ahmad Syafei, M. Ec Ketua SPI
INTERNAL

Tembusan disampaikan kepada yth Sdr : Ditetapkan di :

Pada Tanggal :
1. PT. Husada Wiyata Mulya PT. Husada Wiyata Mulya
2. Direktur RSGM IIK Bhakti Wiyata
3. Wakil Direktur IIK Bhakti Wiyata
4. Kepala Bidang
5. Ketua Komite Medis dr. David Raditya Soehartono, B. Com, MM,MBA
6. Ketua Komite Keperawatan Direktur Utama Husada Wiyata Mulya
7. Ketua Komite Farmasi Terapi
8. Ketua Komite PPI
9. Ketua KomitePeningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien
10. Ketua Komite Koordinasio Pendidikan
11. Pertinggal
Di RSGM IIK Bhakti Wiyata