KOPERASI …………………………..

KEPENGHULUAN ……………………………
Jl. ………………. Email : ……………………………….KodePos:…………….

……………, ………………… 2020

Nomor : ……./……./……/2020 Kepada :

Lampiran : 16 (enambelas) berkar
Perihal : PermohonanPengesahan Yth. Kepala Dinas Koperasi dan UMKM
Akta Pendirian Koperasi KabupatenRokanHilir
di –
Bagansiapiapi

Denganhormat,

Bersama ini Kami mengajukan permohonan Pengesahan Akta Pendirian koperasi

………………..Kecamatan ……………..Kabupaten Rokan Hilir, untuk dapat dicatat dan
mendapat Pengesahan Akta Pendirian atau Badan Hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, dengan persyaratan kami sampaikan sebagai
berikut :
1. Undangan rapat pendirian koperasi
2. Foto copy Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi
3. Foto copy Daftar Hadir Rapat Pendirian Kopersi
4. Daftar Susunan Pengurus dan Pengawas Koperasi
5. Struktur Organisasi Kopersi
6. Fotocopy KTP Peserta Rapat Pendirian Koperasi
7. Daftar Peralatan / Sarana Kerja
8. Surat Pernyataan dari Pengurus Koperasi tentang kesedian diri untuk dinilai kesehatan
koperasinya oleh Pejabat berwanang
9. Surat Pernyataan jika alamat koperasi pindah akan melapor kepejabat berwenang
10. Neraca Awal / Bukti Jumlah Setoran Simpanan Pokok dan Simpanan Wajib
11. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Lurah / Penghulu setempat
(Pengurus/Pengawas)
12. Surat Keterangan Domisili (Berkantor Koperasi) dari Lurah / Penghulu setempat
13. Rencana Kerja koperasi 3 (tiga) tahun kedepan
14. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) untuk berkantor koperasi
15. Anggaran dasar koperasi
16. Dokumentasi rapat pendirian koperasi

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak
diucapkan terimakasih.

KOPERASI ……………………………
KetuaKoperasi

………………………