KELENGKAPANDOKUMEN

PENDAFTARANCALON PANTARLIH KOTA

BANJARBARUPEMILIHANUMUMTAHUN2024

1. KelengkapandokumenpersyaratancalonPantarlih:
a. Salinan Kartu Tanda Penduduk Elektronik, dengan alamat KTP
yangsesuaidenganwilayahkerjaPantarlih.
b. Salinan ijazahterakhir.
c. SuratketerangansehatdariPuskesmas,rumahsakit,atauklinikyang
disertai hasil pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah,
dankolesterol.
d. Suratpendaftaran.
e. Suratpernyataanyangdilengkapidenganmeterai10.000.
f. Daftarriwayathidupdilengkapipasfotoberwarnaukuran4x6.

2. Kelengkapandokumenpersyaratantambahanjikadiperlukan:
a. Jikacalon Pantarlihpernahmenjadianggotapartaipolitiknamunsudahtidak
lagi menjadi anggota paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir,maka
dilengkapi dengan surat keterangan dari partai politik
yangmenjelaskan/menyatakanhaltersebut.
b. Jika identitas calon Pantarlih tercantum sebagai anggota partai
politikdalamSIPOLtanpasepengetahuanyangbersangkutan,makadokume
npersyaratan dilengkapi dengan Surat Pernyataan tentang hal
terkait,bermeterai10.000.

3. Dokumensuratpendaftaran,suratpernyataan,dandaftarriwayathidupadal
ahsebagaimanaformatyangdisediakan.
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH KOTA TAKALAR
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yangbertandatangandibawahini:

Nama :
JenisKelamin :Laki-laki/Perempuan*)
Tempat,Tgl.Lahir/Usia : /
TahunPekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih

diKelurahan..............................................Kecamatan............................................
berdasarkanPengumumanSeleksiCalonPartarlihKPUKotaBanjarbaru/
PPS*).......................................................Nomor.................................................
tanggal26Januari2023.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhiketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8
Tahun
2022tentangPembentukandanTataKerjaBadanAdhocPenyelenggaraPemilihanUm
um dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati,danWalikotadanWakilWalikota.

........................................,..........Januari2023
Pendaftar,

..........................................................

Keterangan:
*)Coretyangtidaksesuai
 SURATPERNYATAAN
CALONPANTARLIHUNTUKPEMILIHANUMUMTAHUN2024

Yangbertandatangandibawahini:

Nama :
JenisKelamin :Laki-laki/Perempuan*)
Tempat,Tgl.Lahir/Usia : /
TahunPekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon

PantarlihKelurahan.........................................................:

1. tidak menjadianggotapartaipolitik.
2. sehatsecararohani.
3. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemiluatau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkatdalam5(lima)tahunterakhir.
4. tidakmemilikipenyakitpenyerta(komorbiditas);
5. mempunyaikemampuandankecakapandalammembaca,menulisdanberhitung;
dan
6. mampumengoperasikanperangkatteknologiinformasi.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnyauntukdapatdigunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat
PantarlihKelurahan.........................................................

........................................,.........Januari2023
Yangmembuatpernyataan,

MEľERAI10.0
00

..........................................................

Keterangan:
*)Coretyangtidaksesuai
 DAFTAR RIWAYAT
HIDUPCALONANGGOTAPANTAR
PAS FOľO4X6
LIHKOTATAKALAR
KECAMATAN................................................
KELURAHAN................................................

1. Nama Lengkap :
2. JenisKelamin :Laki-Laki/Perempuan1)
3. Tempat,Tgl.Lahir/Usia : / Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :
5. Alamat :

6. StatusPerkawinan :a.Belum/Sudah/PernahKawin1)
b.NamaIsteri/Suami1) :
c.JumlahAnak : Orang
7. RiwayatPendidikan :
JENJANG NAMASEKOLAH TAHUN
a. SD : -
b. SMP : -
c. SMA/SMK : -
d. Diploma : -
e. Sarjana : -
f. Magister : -
g. Doktor : -
8. PengalamanPekerjaan :
a. KhususKepemiluan : ,Tahun
,Tahun
,Tahun
b. NonKepemiluan : ,Tahun
,Tahun
,Tahun
9. KaryaTulis/Publikasi :
a. KhususKepemiluan : ,Tahun

,Tahun

,Tahun
b. NonKepemiluan : ,Tahun

,Tahun

,Tahun
10. PengalamanOrganisasi :
NAMAORGANISASI JABATAN PERIODEAKTIF
Tahun -

Tahun -
Tahun -

Tahun -

Tahun -

11. Lain-lain2) :

DaftarriwayathidupinidibuatdengansebenarnyauntukdigunakansebagaibuktipemenuhansyaratCal
onPantarlih.

Takalar,...............Januari 2023
Yangmembuat,

(................................................)

CatatanPengisian:
1) Coretyangtidaksesuai
2) Isidenganinformasiyangdinilaiperludanrelevan.
 SURATPERNYATAAN

Yangbertandatangandibawahini:

Nama :
NIK :
JenisKelamin :Laki-laki/Perempuan*)
Tempat,Tgl.Lahir/Usia : / Tahun
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pencantuman nama dan identitas

sayasebagaianggotaPartai...................................................................adalahtanpase
pengetahuansaya.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnyauntukdapatdigunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih untuk Pemilu Tahun
2024padaKelurahan..........................................................

........................................,.........Januari2023
Yangmembuatpernyataan,

MEľERAI10.000

..........................................................

Keterangan:
*)Coretyangtidaksesuai