DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANTARLIH

PAS FOľO 4 X 6
KOTA BANJARBARU
KECAMATAN ................................................
KELURAHAN ................................................

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan 1)
3. Tempat, Tgl. Lahir / Usia : / Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :
5. Alamat :

6. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Pernah Kawin 1)

b. Nama Isteri/Suami 1) :
c. Jumlah Anak : Orang
7. Riwayat Pendidikan :
JENJANG NAMA SEKOLAH TAHUN
a. SD : -
b. SMP : -
c. SMA/SMK : -
d. Diploma : -
e. Sarjana : -
f. Magister : -
g. Doktor : -
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : , Tahun
, Tahun
, Tahun
b. Non Kepemiluan : , Tahun
, Tahun
, Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : , Tahun

, Tahun

, Tahun
b. Non Kepemiluan : , Tahun

, Tahun

, Tahun
10. Pengalaman Organisasi :
NAMA ORGANISASI JABATAN PERIODE AKTIF
Tahun -

Tahun -
Tahun -

Tahun -

Tahun -

11. Lain-lain 2) :

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Calon Pantarlih.

Banjarbaru,........Januari 2023
Yang membuat,

( ................................................ )

Catatan Pengisian:
1) Coret yang tidak sesuai
2) Isi dengan informasi yang dinilai perlu dan relevan.