1. Nama : JULIANI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/Usia :AIR TAWAR.27 JULI l98O 143 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :PERAWAT/HONOR
5. Alamat :GG NURI LINGK II AIR TAWAR
6. Status Perkawinan : KAWIN
a. Belum/ Sudah/ Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami : SUPRIADI
c. Jumlah Anak :2
7. Riwayat Pendidikan :
( JULIANI AMK )
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan