Lampiran

Surat Penugasan Klinis

Nomor :
Tanggal :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
Kualifikasi :

Jenis Kompetensi Kewenangan

Kolaborasi
NO JENIS TINDAKAN
Mandiri
Berwenang Dengan
Delegasi Mandat Mandiri *) Supervisi
1 Menerima pasien baru

√ √
2 Menyiapkan pasien pulang:
mengisi resume pulang, discharge √
planning

  √
3
Proses Asuhan Keperawatan :
Melakukan pengkajian keperawatan

  √ √
4
Proses Asuhan Keperawatan :
Membuat diagnosa keperawatan

  √ √
5 Proses Asuhan Keperawatan : √ √
 Membuat rencana keperawatan

 
6
Proses Asuhan Keperawatan :
Melakukan implementasi keperawatan

  √ √
7
Proses Asuhan Keperawatan :
Membuat evaluasi keperawatan

  √ √
8
Mengukur Tanda-Tanda Vital :
Mengukur suhu tubuh melalui axila

  √ √
9
Mengukur Tanda-Tanda Vital :
Mengukur tekanan darah

  √ √
10
Mengukur Tanda-Tanda Vital :
Menghitung denyut nadi

  √ √
11
Mengukur Tanda-Tanda Vital :
Menghitung pernapasan

  √ √
12 Memenuhi Kebutuhan Oksigenasi

dengan nasal canule

  √ √
13
Memenuhi Kebutuhan Sirkulasi :
Mengukur intake output

  √ √
14 Memenuhi Kebutuhan Sirkulasi : √ √
 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
(RJP)
 
15 Memenuhi Kebutuhan Integritas
Jaringan :
Pengkajian Integumen

  √ √
16 Memenuhi Kebutuhan Integritas
Jaringan :
Melakukan massage pada area tubuh

yang tertekan √ √
17 Memenuhi Kebutuhan Integritas
Jaringan :
Melakukan perawatan luka kecil

  √ √
18 Memenuhi Kebutuhan Integritas
Jaringan :
Memberikan posisi mika/miki pada
pasien
bedrest √ √
19
Memenuhi Kebutuhan nutrisi :
Melepas NGT

  √ √
20
Memenuhi Kebutuhan Nutrisi :
Memberi makan pasien peroral

  √ √
21
Memenuhi Kebutuhan Nutrisi :
Mendokumentasikan jumlah makanan

yang dihabiskan pasien √ √

22
Memenuhi Kebutuhan Nutrisi :
Menimbang berat badan

  √ √
23
Memenuhi Kebutuhan Nutrisi :
Mengukur tinggi badan

  √ √
24
Memenuhi Kebutuhan Eliminasi :
Menolong pasien BAK ditempat tidur

  √ √
25
Memenuhi Kebutuhan Eliminasi :
Menolong pasien BAB ditempat tidur
√ √
26
Memenuhi Kebutuhan Eliminasi :
Melakukan bowel irigasi

  √ √
27
Memenuhi Kebutuhan Eliminasi :
Mengeluarkan fekal secara manual

  √ √
28
Memenuhi Kebutuhan Eliminasi :
Memasang dan Melepas Condom
catheter
  √ √
29
Memenuhi Kebutuhan Keamanan
dan Keselamatan : Identifikasi pasien

  √ √
30
Memenuhi Kebutuhan Keamanan
dan Keselamatan :

Melaksanakan komunikasi efektif √ √

31
Memenuhi Kebutuhan Keamanan
dan Keselamatan :

Mengkaji pasien dengan resiko jatuh √ √

32
Memenuhi Kebutuhan Keamanan
dan Keselamatan :

Mencuci tangan √ √
33
Memenuhi Kebutuhan Keamanan
dan Keselamatan :

Memasang dan melepas masker √ √

34
Memenuhi Kebutuhan Keamanan
dan Keselamatan :

Memasang dan melepas sarung tangan √ √

35 Memenuhi Kebutuhan Kebersihan
Diri
dan Lingkungan :
Memfasilitasi pasien mandi di tempat
tidur √ √
36 Memenuhi Kebutuhan Kebersihan
Diri
dan Lingkungan :

Memfasilitasi pasien untuk sikat gigi √ √

37 Memenuhi Kebutuhan Kebersihan
Diri
dan Lingkungan :

Menyisir rambut pasien √ √

38 Memenuhi Kebutuhan Kebersihan
Diri
dan Lingkungan :

Mengganti Pakaian pasien √ √

39 Memenuhi Kebutuhan Kebersihan
Diri
dan Lingkungan :

Mengganti alat tenun √ √

40 Memenuhi Kebutuhan Kebersihan √ √
Diri
dan Lingkungan :
 Mencuci rambut pasien ditempat tidur
41 Memenuhi Kebutuhan Kebersihan
Diri
dan Lingkungan :

Memotong kuku pasien √ √

42 Memenuhi Kebutuhan Kebersihan
Diri
dan Lingkungan :

Melakukan perineal hygiene √ √

43
Memenuhi Kebutuhan Rasa Nyaman
Bebas Nyeri :

Mengajarkan tehnik relaksasi √ √

44
Memenuhi Kebutuhan Rasa Nyaman
Bebas Nyeri :

Memberi kompres hangat √ √

45 Memenuhi Kebutuhan Cairan dan
Elektrolit :
Memasang dan melepas infus

  √ √
46 Memenuhi Kebutuhan Cairan dan
Elektrolit :
  Memberikan transfusi PRC
    √ √
47 Memenuhi Kebutuhan Cairan dan
Elektrolit :
  Memberikan transfusi trombosit
    √ √
48 Memenuhi Kebutuhan Cairan dan
Elektrolit :
  Memberikan transfusi WB
    √ √
49 Memenuhi Kebutuhan Cairan dan √ √
Elektrolit :
 
Melakukan pendokumentasian intake
  output
50
Memenuhi Kebutuhan Belajar :
  Pendidikan kesehatan tentang tehnik
  relaksasi √ √
51 Memenuhi Kebutuhan Pemberian
Obat
  yang Aman dan Tepat :
  Memberikan terapy dengan prinsip 5
benar √ v
52 Memenuhi Kebutuhan Pemberian
Obat
  yang Aman dan Tepat :
  Memberi obat per oral √ √
53 Memenuhi Kebutuhan Pemberian
Obat
  yang Aman dan Tepat :
  Memberi obat per IV langsung √ √
54 Memenuhi Kebutuhan Pemberian
Obat
  yang Aman dan Tepat :
  Memberi obat per IV tidak langsung √ √
55 Memenuhi Kebutuhan Pemberian
Obat
  yang Aman dan Tepat :
  Memberi Obat IM √ √
56 Memenuhi Kebutuhan Pemberian
Obat
  yang Aman dan Tepat :
  Memberi Obat SC √ √
57 Memenuhi Kebutuhan Pemberian
Obat
  yang Aman dan Tepat :
  Memberi Obat IC √ √
58 Memenuhi Kebutuhan Pemberian
Obat
  yang Aman dan Tepat :
  Memberi Obat Sublingual √ √
59 Memenuhi Kebutuhan Pemberian
Obat
  yang Aman danTepat :
  Memberi Obat tetes √ √
60 Memenuhi Kebutuhan Pemberian
Obat
  yang Aman danTepat :
  Memberi Obat Supositoria √ √
61 Memenuhi Kebutuhan Pemberian
Obat
  yang Aman danTepat :
 
Memberikan obat melalui kulit/topical √ √
62
Memenuhi Kebutuhan spiritual :
 
Memfasilitasi pasien untuk beribadah
 
√ √
63
Memenuhi Kebutuhan, memfasilitasi
  kebutuhan penunjang : Memfasilitasi
  pasien untuk pemeriksaan
laboratorium √ √
64
Memenuhi Kebutuhan, memfasilitasi
kebutuhan penunjang : memfasilitasi

pasien untuk fisiothrapi √ √

65
Memenuhi Kebutuhan, memfasilitasi
kebutuhan penunjang : Memfasilitasi

pasien untuk pemeriksaan radiologi √ √

66 √ √
Memenuhi Kebutuhan, memfasilitasi
kebutuhan penunjang : Memfasilitasi
 pasien untuk pemeriksaan diagnostik
67 Menerapkan prinsip-prinsip
pencegahan
infeksi nonsokomial

melakukan dekontaminasi alat √ √

68 Menerapkan prinsip-prinsip
pencegahan infeksi nonsokomial
melakukan teknik isolasi sesuai kasus

dan cara penularannya √ √

69 Menerapkan prinsip-prinsip
pencegahan infeksi nonsokomial
pengelolaan limbah infeksius dan

non-infeksius √ √
70

Menerapkan prinsip-prinsip
pencegahan infeksi nonsokomial
pengelolaan benda tajam √ √
71
menerapkan prinsip etika, etiket
dalam keperawatan

kepatuhan menggunakan seragam √ √

72
menerapkan prinsip etika, etiket
dalam keperawatan

etika bertelepon √ √
73
menerapkan prinsip etika, etiket
dalam keperawatan

hubungan interpersonal √ √
74
melakukan perawatan luka:
melukakan pengkajian luka

  √ √
75 melakukan perawatan luka: √ √
 perawatan luka insisi

 
76
melakukan perawatan luka:
perawatan luka

  √ √

77 Mengantar pasien ke kamar operasi

   

    √ √

78 Menjemput pasien sesudah operasi

   

    √ √

79 Mengantar pasien pindah keruangan

  lain/ ICU

    √ √

80 Menjemput pasien dari ICU

   

    √ √

81 Mengantar pasien pindah/rujuk

  ke rumah sakit lain

  √ √
82 Memenuhi Kebutuhan Oksigenasi :

Mengajarkan batuk efektif

  √ √
83 Memenuhi Kebutuhan Oksigenasi :

Memberikan postural drainage

    √ √
84 Memenuhi Kebutuhan Oksigenasi :   √ √
 Melakukan triple manuver

(head tilt, chin lift, jaw trus)

85 Memenuhi Kebutuhan Oksigenasi :

Melakukan suction

    √ √
86 Memenuhi Kebutuhan Integritas
Jaringan :
Merawat pasien dengan colostomy

(stoma)   √ √
87 Memenuhi Kebutuhan Integritas
Jaringan :

Melakukan perawatan luka sedang

    √ √
88 Memenuhi Kebutuhan Integritas
Jaringan :

  Melakukan perawatan luka besar

      √ √

89 Memenuhi Kebutuhan Keamanan

  dan Keselamatan : Melakukan tehnik

  penyeterilan alat   √ √

90 Memenuhi Kebutuhan Keamanan

  dan Keselamatan :

  Menyiapkan pasien operasi besar   √ √

91 Memenuhi Kebutuhan Keamanan

  dan Keselamatan :
√
  Menyiapkan pasien operasi khusus*   √
  √ √
  Memenuhi Kebutuhan Keamanan
92 dan Keselamatan : Menyiapkan pasien
dan alat untuk punctie (pleura dan
ascites)
 Memenuhi Kebutuhan Keamanan
dan Keselamatan : Menyiapkan pasien
93 dan alat untuk lumbal punctie

Memenuhi Kebutuhan Keamanan

94 dan Keselamatan :
Menyiapkan pasien dan alat untuk
intubasi*   √ √

Memenuhi Kebutuhan Keamanan

95 dan Keselamatan :

Melakukan bilas lambung   √ √

Memenuhi Kebutuhan Nutrisi :

96
Memasang Naso Gastric Tube
    √ √

Memenuhi Kebutuhan Eliminasi :

97
Memasang Dower Catheter
    √ √
Memenuhi Kebutuhan Aktifitas dan
Latihan :
98
Melatih vestibular exercise*
    √ √
Memenuhi Kebutuhan Cairan dan
Elektrolit :
Melakukan pemantauan
haemodinamik
99     √ √
Memenuhi Kebutuhan Cairan dan
Elektrolit :
100 Menilai tanda-tanda syok hipovolemik

    √ √
Memenuhi Kebutuhan Cairan dan   √ √
Elektrolit :
101 Menghitung balance cairan
  
Memenuhi Kebutuhan Cairan dan
Elektrolit :
102 Memberikan therapi elektrolit high
concentrate
(KCl, MgSO4, NaCl 3%, bicnat
/meylon)   √ √

Memenuhi Kebutuhan Belajar :

Melakukan edukasi pasien
managemen nutrisi
103     √ √

Memenuhi Kebutuhan Belajar :

104 Melakukan bimbingan pada level PK

di bawahnya   √ √
Memenuhi Kebutuhan Belajar :
Memberikan
105 penjelasan dan mendokumentasikan
setiap
tindakan keperawatan dibuktikan
dengan IC   √ √
; Memenuhi Kebutuhan Pemberian
Obat yang
106 Aman dan Tepat :

Memberikan therapi titrasi dopamine   √ √

Memenuhi Kebutuhan Pemberian
Obat yang
107 Aman dan Tepat :

Memberikan therapi titrasi dobutamin   √ √

Memenuhi Kebutuhan Pemberian
Obat yang
Aman dan Tepat :

Memberikan therapi sedative   √ √

Memenuhi Kebutuhan memfasilitasi

108 Pemeriksaan Penunjang :

Menginterpretasi hasil EKG normal   √ √

Proses Asuhan Keperawatan :   √ √
109 Melakukan penilaian status neurologis

 
Proses Asuhan Keperawatan :
Melakukan
110 Asuhan Keperawatan pada pasien
dengan
hiperglikemi   √ √
Proses Asuhan Keperawatan :
Melakukan
111 Asuhan Keperawatan pada pasien
dengan
hipoglikemi   √ √
Proses Asuhan Keperawatan :
Melakukan
112 Asuhan Keperawatan pada pasien
dengan
post op laparatomy   √ √
Proses Asuhan Keperawatan :
Melakukan
113 Asuhan Keperawatan pada pasien
dengan
DSS   √ √

Proses Asuhan Keperawatan :

114 Pengelolaan pasien dengan CVD*

    √ √

Memenuhi Kebutuhan Keamanan dan

115 Keselamatan Pasien :

Melakukan perawatan WSD     √ √

Memenuhi Kebutuhan Keamanan dan

116 Keselamatan Pasien :

Melakukan persiapan pasang WSD   √ √

Melakukan Asuhan Keperawatan pada
pasien
117 dengan kebutuhan rasa nyaman dan
nyeri
    √ √
 Melakukan asuhan keperawatan
pasien pada
118 dengan kebutuhan cairan dan
elektrolit
    √ √

Memenuhi Kebutuhan Belajar :

119
Melakukan konseling pada pasien   √

Memenuhi Kebutuhan Belajar :

120
Melakukan bimbingan pada level PK
di bawahnya   √ √

Memenuhi Kebutuhan Spiritual :

121 Memberikan motivasi spiritual

    √ √

Memenuhi Kebutuhan memfasilitasi

122 Pemeriksaan Penunjang :

Mengambil darah arteri   √ √

Memenuhi Kebutuhan memfasilitasi

123 Pemeriksaan Penunjang :
Melakukan koordinasi dengan
penunjang medik   √ √

Memenuhi Kebutuhan memfasilitasi

124 Pemeriksaan Penunjang : Melakukan
koordinasi dengan penunjang non
  diagnostic   √ √
Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman
kompetensi keperawatan Rumah Sakit. Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan
dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
Keperawatan yang ada.
*) Berwenang mandiri adalah kredensial untuk Profesional Pemberi Asuhan / PPA, minimal Ners,
sedangkan untuk level vokasi bersifat di bawah tanggung jawab PPA : di bawah supervisi.

Ditetapkan di :

Disetujui tanggal : -
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

(………………………) (………………………)

Direktur,

(………………………………………)