PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan: Olah Raga No. 55Telp/Fax.(0338) 891505,891118
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 800 /1130/431.519.2 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Moh. Ainul Yaqin

TTL : Situbondo, 10 Maret 2004
Jenis kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Pelajar
Tempat Tinggal : Kp. Langsep RT 002 RW 001 Desa Jetis
Kec. Besuki Kab. Situbondo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa
yang diperiksa : BERBADAN SEHAT
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
# Persyaratan Untuk Pembuatan SIM #
Semua keterangan yang diberikan diatas benar-benar menurut pengetahuan kami,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 25 Desember 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Fanti Nur Ruhani

NIP. 198803052019032002

Yang Bersangkutan

Moh. Ainul Yaqin

Keterangan :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Gol. Darah : -
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 55 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik

*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan