RUMAH SAKIT

Alamat :
Telp.

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
berdasarkan pemeriksaan kesehatan yang kami lakukan, maka yang bersangkutan
dinyatakan :

SEHAT

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Tekanan Darah :

Untuk Keperluan :

Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya.

(Nama Kota dan Tanggal),

Dokter Pemeriksa,