PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan: Olah Raga No. 55Telp/Fax.(0338) 891505,891118
E-mail : rsud.besuki@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 822 /1130/31.519.2 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Sodiyah Novistanzawati

TTL : Situbondo, 20 November 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Tempat Tinggal : Kp. Karang Taman RT 001 RW 003 Desa Trebungan
Kec. Mlandingan Kab.Situbondo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri dan berpendapat bahwa
yang diperiksa : BERBADAN SEHAT
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
# Persyaratan Untuk Memperpanjang STR MTKI #
Semua keterangan yang diberikan diatas benar-benar menurut pengetahuan kami,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 16 September 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Fanti Nur Ruhani

NIP. 198803052019032002

Yang Bersangkutan

Sodiyah Novistanzawati

Keterangan :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Gol. Darah : B
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 80 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik

*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan