P E M E R I N TA H K A B U PAT E N C I A M I S

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GARDUJAYA
Jl. Ciamis – Cirebon KM 51 Gardujaya Kecamatan Panawangan
e-mail: pkmgardujaya@gmail.com

Kode Pos 46255

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Sri. Hijrianti, S.Farm., Apt.
NIP : 19830401 200604 2 024
Jabatan : Apoteker Puskesmas
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :
Nama : Anggri Heris Gumelar
NIP : 19860927 201903 1 002
Jabatan : Penyuluh kesehatan masyarakat ahli pertama
Untuk melakukan :
1. Pembacaan resep
2. Penyediaan obat
3. Penulisan etiket
4. Pengemasan Obat
5. Penyerahan Obat
6. Pemberian Informasi Obat
7. Pencatatan dan Pelaporan
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Gardujaya, 6 Januari 2018
Petugas yang diberi wewenang Apoteker
UPTD Puskesmas Gardujaya

Anggri Heris Gumelar Sri Hijrianti, S.Farm., Apt.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gardujaya

H. Iim Ruhimat, AM.Kep.SKM

Penata Tk.I/III.d
NIP. 19730506 199404 1 007

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANGAN

 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N C I A M I S
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GARDUJAYA
Jl. Ciamis – Cirebon KM 51 Gardujaya Kecamatan Panawangan
e-mail: pkmgardujaya@gmail.com

Kode Pos 46255

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sri Hijrianti, S.Farm., Apt.
NIP : 19830401 200604 2 024
Jabatan : Apoteker Puskesmas
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :
Nama : Winie Mahesa Ranie
NIP :-
Jabatan : Petugas Obat
Untuk melakukan :
1. Pembacaan resep
2. Penyediaan obat
3. Penulisan etiket
4. Pengemasan Obat
5. Penyerahan Obat
6. Pemberian Informasi Obat
7. Pencatatan dan Pelaporan
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Gardujaya, 6 Januari 2018
Petugas yang diberi wewenang Apoteker
UPTD Puskesmas Gardujaya

Winie Mahesa Ranie Sri Hijrianti, S.Farm., Apt.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gardujaya

H. Iim Ruhimat, AM.Kep.SKM

Penata Tk.I/III.d
NIP. 19730506 199404 1 007

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N C I A M I S
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GARDUJAYA
Jl. Ciamis – Cirebon KM 51 Gardujaya Kecamatan Panawangan
e-mail: pkmgardujaya@gmail.com

Kode Pos 46255

Nama : Sri Hijrianti, S.Farm., Apt.

NIP : 19830401 200604 2 024
Jabatan : Apoteker Puskesmas
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :
Nama : Mimin Aminah
NIP : 19680721 198903 2 007
Jabatan : Perawat Penyelia
Untuk melakukan :
1. Pembacaan resep
2. Penyediaan obat
3. Penulisan etiket
4. Pengemasan Obat
5. Penyerahan Obat
6. Pemberian Informasi Obat
7. Pencatatan dan Pelaporan
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Gardujaya, 6 Januari 2018
Petugas yang diberi wewenang Apoteker
UPTD Puskesmas Gardujaya

Sri Hijrianti, S.Farm., Apt.

Mimin Aminah
Penata Tk.I/III.d
Penata Tk.I/III.d
NIP.19680721 198903 2 007 NIP. 19830401 200604 2 024

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gardujaya

H. Iim Ruhimat, AM.Kep.SKM

Penata Tk.I/III.d
NIP. 19730506 199404 1 007

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N C I A M I S
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GARDUJAYA
Jl. Ciamis – Cirebon KM 51 Gardujaya Kecamatan Panawangan
e-mail: pkmgardujaya@gmail.com

Kode Pos 46255

Nama : Sri Hijrianti, S.Farm., Apt.

NIP : 19830401 200604 2 024
Jabatan : Apoteker Puskesmas
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :
Nama : Acih Suarsih
NIP : 19860613 199303 2 003
Jabatan : Perawat Penyelia
Untuk melakukan :
1. Pembacaan resep
2. Penyediaan obat
3. Penulisan etiket
4. Pengemasan Obat
5. Penyerahan Obat
6. Pemberian Informasi Obat
7. Pencatatan dan Pelaporan
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Gardujaya, 6 Januari 2018
Petugas yang diberi wewenang Apoteker
UPTD Puskesmas Gardujaya

Sri Hijrianti, S.Farm., Apt.

Acih Suarsih
Penata Tk.I/III.d
Penata Tk.I/III.d
NIP. 19860613 199303 2 003 NIP. 19830401 200604 2 024

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gardujaya

H. Iim Ruhimat, AM.Kep.SKM

Penata Tk.I/III.d
NIP. 19730506 199404 1 007

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N C I A M I S
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GARDUJAYA
Jl. Ciamis – Cirebon KM 51 Gardujaya Kecamatan Panawangan
e-mail: pkmgardujaya@gmail.com

Kode Pos 46255

Nama : Sri Hijrianti, S.Farm., Apt.

NIP : 19830401 200604 2 024
Jabatan : Apoteker Puskesmas
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :
Nama : Ina Setiani, A.Md.Keb
NIP : 19850827 201704 2 004
Jabatan : Bidan
Untuk melakukan :
1. Pembacaan resep
2. Penyediaan obat
3. Penulisan etiket
4. Pengemasan Obat
5. Penyerahan Obat
6. Pemberian Informasi Obat
7. Pencatatan dan Pelaporan
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Gardujaya, 6 Januari 2018
Petugas yang diberi wewenang Apoteker
UPTD Puskesmas Gardujaya

Sri Hijrianti, S.Farm., Apt.

Ina Setiani, A.Md.Keb
Penata Tk.I/III.d
Pengatur/II.c
NIP. 19850827 201704 2 004 NIP. 19830401 200604 2 024

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gardujaya

H. Iim Ruhimat, AM.Kep.SKM

Penata Tk.I/III.d
NIP. 19730506 199404 1 007

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N C I A M I S
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GARDUJAYA
Jl. Ciamis – Cirebon KM 51 Gardujaya Kecamatan Panawangan
e-mail: pkmgardujaya@gmail.com

Kode Pos 46255

Nama : Sri Hijrianti, S.Farm., Apt.

NIP : 19830401 200604 2 024
Jabatan : Apoteker Puskesmas
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :
Nama : Nining Runingsih, A.Md.Keb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Untuk melakukan :
1. Pembacaan resep
2. Penyediaan obat
3. Penulisan etiket
4. Pengemasan Obat
5. Penyerahan Obat
6. Pemberian Informasi Obat
7. Pencatatan dan Pelaporan
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Gardujaya, 6 Januari 2018
Petugas yang diberi wewenang Apoteker
UPTD Puskesmas Gardujaya

Sri Hijrianti, S.Farm., Apt.

Nining Runingsih, A.Md.Keb
Penata Tk.I/III.d
NIP. 19830401 200604 2 024

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gardujaya

H. Iim Ruhimat, AM.Kep.SKM

Penata Tk.I/III.d
NIP. 19730506 199404 1 007

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N C I A M I S
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GARDUJAYA
Jl. Ciamis – Cirebon KM 51 Gardujaya Kecamatan Panawangan
e-mail: pkmgardujaya@gmail.com

Kode Pos 46255

Nama : Sri Hijrianti, S.Farm., Apt.

NIP : 19830401 200604 2 024
Jabatan : Apoteker Puskesmas
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :
Nama : Ayu Lusianti, A.Md.Keb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Untuk melakukan :
1. Pembacaan resep
2. Penyediaan obat
3. Penulisan etiket
4. Pengemasan Obat
5. Penyerahan Obat
6. Pemberian Informasi Obat
7. Pencatatan dan Pelaporan
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Gardujaya, 6 Januari 2018
Petugas yang diberi wewenang Apoteker
UPTD Puskesmas Gardujaya

Sri Hijrianti, S.Farm., Apt.

Ayu Lusianti, A.Md.Keb
Penata Tk.I/III.d
NIP. 19830401 200604 2 024

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gardujaya

H. Iim Ruhimat, AM.Kep.SKM

Penata Tk.I/III.d
NIP. 19730506 199404 1 007

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N C I A M I S
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GARDUJAYA
Jl. Ciamis – Cirebon KM 51 Gardujaya Kecamatan Panawangan
e-mail: pkmgardujaya@gmail.com

Kode Pos 46255

Nama : Sri Hijrianti, S.Farm., Apt.

NIP : 19830401 200604 2 024
Jabatan : Apoteker Puskesmas
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada :
Nama : Irma Damayantie, S.Tr.Keb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Untuk melakukan :
1. Pembacaan resep
2. Penyediaan obat
3. Penulisan etiket
4. Pengemasan Obat
5. Penyerahan Obat
6. Pemberian Informasi Obat
7. Pencatatan dan Pelaporan
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Gardujaya, 6 Januari 2018
Petugas yang diberi wewenang Apoteker
UPTD Puskesmas Gardujaya

Sri Hijrianti, S.Farm., Apt.

Irma Damayantie, S.Tr.Keb
Penata Tk.I/III.d
NIP. 19830401 200604 2 024

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gardujaya

H. Iim Ruhimat, AM.Kep.SKM

Penata Tk.I/III.d
NIP. 19730506 199404 1 007