UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Indah Rahmawati

NPM : 1714901110013
Tanggal Pengkajian : Senin, 27 November 2017
Jam Pengkajian : 15:00 Wita
Ruangan : Paru ( Dahlia ) RSUD Ulin Banjarmasin

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
- Nama
- Usia / tanggal lahir
- Jenis kelamin
- Alamat
- Suku / bangsa
- Status pernikahan
- Agama / keyakinan
- Pekerjaan
- Diagnosa medik
- No. medical record
- Tanggal masuk
: Ny. J
: 49 Tahun/ 17 Agustus 1968
: Perempuan
: Jl. Brig. Hasan Basri
: Banjar / Indonesia
: Menikah
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Efusi Pleura Sinistra
: 1.37.19.xx
: 27 November 2017, 14:50 Wita

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

- Nama : Tn. Z
- Usia : 27 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Jl. Brig. Hasan Basri
- Hubungan dengan klien : Anak Kandung
 B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pada tanggal 27 November 2017 saat pengkajian klien mengatakan
merasa sesak nafas saat beraktivitas, batuk-batuk sekitar ± ½ bulan dan
batuk berdahak.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan 2 tahun yang lalu klien merasa sesak nafas, kemudian
± 5 bulan klien berobat ke dokter di daerah cangkreng klien diberikan
obat racikan dari dokter tersebut sehingga klien tidak dapat membeli
diluaran tetapi klien merasa selama berobat tidak terjadi perubahan pada
kesehatan klien dan tidak mengetahui penyakit apa yang diderita klien.
Setelah itu klien berobat mantri ± 5 bulan dan diberikan obat-obatan dan
dilakukan pemeriksaan fisik tetapi tidak ada perubahan lagi saat berobat
yang kedua, kemudian klien ke puskesmas untuk mengetahui apa yang
diderita klien hanya saja dipuskesmasnya klien diberi tahu
mengakibatkan penyakit asma dan magh setelah itu puskesmas
memberikan surat rujukan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut ke
Rumah Sakit Datu Sanggul Rantau. Setelah klien ke RS Datu Sanggul
klien dilakukan pemeriksaan foto thorax dan pengambilan darah lengkap
tetapi klien tidak mengetahui apa penyakit yang dideritamya, hanya saja
dokter mengdiagnosa susp. Tumor paru pada klien. Setelah klien
didiagnosa dokter tersebut memberi rujukan ke RSUD Ulin Banjarmasin
dan klien masuk di ruang paru pada tanggal 27 November 2017.

3. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit Hipertensi, Diabetes
Millitus, Asma, dan klien juga mengatakan tidak memiliki riwayat ini
sebelumnya.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit ini sebelumnya dan
penyakit yang lainnya.

Genogram :
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Keadaan klien tampak lemah, tingkat kesadaran composmentis dengan
nilai GCS : E(4) bisa membuka mata spontan, V(5) dapat berbicara,
orientasi baik dan sesuai, M(6) baik, mengikuti perintah.

Skala Kekuatan Otot :

Dekstra Sinistra
5555 5555
5555 5555

Bagian ekstremitas atas dan bawah klien skala kekuatan ototnya adalah
(5) dapat menggerakan secara normal

Skala Aktivitas :
(3) Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana

Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
- Nadi : 87 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu : 36,5 ̊C
- SPO2 : 96%, tanpa menggunakan O2
2. Kulit
Dari inspeksi keadaan kulit klien tidak ada kelainan, keadaan kulit
norma, turgor kulit baik < 2 detik, tampak udem pada ekstremitas
bawah pitting udem > 43 detik.
3. Kepala dan Leher
Rambut klien hitam keputihan, rambut klien pendek, tidak ada kelainan
pada struktur kepala. Tidak terdapat peradangan pada kelenjar getah
bening, leher terlihat simetris, tidak terjadinya pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada keterbatasan
gerak,dan kelainan lain.
4. Penglihatan dan Mata
Dari hasil pengkajian daerah mata adalah klien tidak mengalami
kelainan pada mata tidak ada katarak atau konjungtivitis, tidak ada
abses cornea serta fungsi sistem penglihatan juga normal klien, keadaan
mata secara umum mata tidak mengalami peradangan.
5. Penciuman dan Hidung
Dari inspeksi, keadaan hidung klien tampak bersih, tidak ada polip,
tidak ada sinus, tidak ada perdarahan, tidak ada peradangan, fungsi
penciuman baik dan tidak terpasang alat bantu pernapasan.
6. Pendengaran dan Telinga
Dari inspeksi, keadaan daun telinga normal dan simetris antara kiri dan
kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga, dan bagian telinga terlihat
bersih. Tidak ada menggunakan alat bantu dengar, fungsi pendengaran
baik ditandai dengan klien mendengar suara perawat dan berkomunikasi
dengan lancar.
7. Mulut dan Gigi
Berdasarkan hasil inspeksi, kebersihan cukup baik, mukosa mulut
lembab, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi mengunyah dan
menelan baik dan klien menggunakan gigi palsu.
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Pemeriksaan :
a. Inspeksi : Klien tampak lemah, pengembangan dada sebelah kiri
tertinggal, bentuk dada lebih cembung sebab cairan.
b. Palpasi : Taktil fremitus tidak teraba pada bagian kiri bawah

+ +
 + +

- -

c. Perkusi : Redup di kiri bagian kiri bawah

S S

S S

R R

d. Auskultasi : Pada saat dilakukan auskultasi tidak terdengar suara

napas di bagian kiri bawah

V V

V V

e. Sirkulasi : Warna ujung jari pada ekstremitas atas kemerahan, bibir

tampak kemerahan, kelembapan kulit baik, sesak kadang muncul
saat beraktivitas

9. Abdomen
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan umum abdomen tidak asites, perut
teraba keras, pergerakan nafas normal, tidak ditemui adanya benjolan.
Berdasarkan hasil palpasi, adanya massa nyeri tekan, turgor kulit
normal.
10. Genitalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah, dan memiliki 3 orang
anak.
11. Ekstrimitas atas bawah
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan ekstremitas atas normal tidak ada
keterbatasan gerak kiri dan kanan. Ekstremitas bawah normal tidak ada
keterbatasan gerak kiri dan kanan, kemampuan melakukan mobilisasi
klien sedang kadang dibantu oleh keluarga. Ada udem di ekstremitas
bawah dengan fitting udem 43 detik.

Skala kekuatan otot :

5555 5555
5555 5555
 Keterangan :
- 0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama
sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan gravitasi
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan
tahanan sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu
melawan gravitasi dengan tahanan penuh.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat tidur
Di rumah :
Klien biasanya mampu beraktivitas dirumah, dilingkungan sekitar rumah
klien.
Di RS :
Klien hanya beristirahat di tempat tidur, tidak ada melakukan aktivitas
lain.
Skala Aktivitas : (3)
Keterangan :
(1) Mandiri
(2) Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
(3) Memerlukan bantuan/ pengawasan/ bimbingan sederhana
(4) Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
(5) Tergantung secara total
2. Personal Hygiene
Di rumah :
Klien mengatakan selama di rumah klien mandi 3x sehari, mencuci
rambut dan gosok gigi, mengunting kuku 1x minggu.
Di RS :
Selama di RS klien dapat mandi dan gosok gigi
3. Nutrisi
Di rumah :
 Sebelum dirawat di RS klien makan 3x /hari, sebelumnya klien tidak ada
makanan pantangan.
Di RS :
Selama di RS klien tidak terlalu banyak makan karena kurang nafsu
makan.
4. Eliminasi
Di rumah :
Klien mengatakan selama di rumah BAB dan BAK mandiri dan normal,
frekuensi BAB ± 1x sehari setiap hari dan BAK 4-5x sehari.
Di RS :
Klien di RS BAB lancar dan BAK 3-4x sehari.
5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan memiliki 3 orang
anak.
6. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin baik,
tetapi saat berada di RS merasa terbatas dalam melakukan aktivitas
karena menyesuaikan dengan lingkungan dan orang-orang baru
disekitar. Berbeda dengan lingkungan tempat klien tinggal, klien dan
keluarga beranggapan kondisi yang dialami sekarang akan sembuh
dengan mengikuti saran dan anjuran oleh dokter dan keluarga berharap
serta mendoakan kondisi klien lekas pulih agar bisa lekas pulang ke
rumah.
7. Spiritual
Klien beragama Islam, saat berada dirumah sakit Klien tidak dapat
sholat merasa kelemahan, klien dan keluarga hanya dapat berdo’a agar
dapat sembuh dari penyakit yang diderita sekarang.

E. DATA FOKUS
DS : Klien mengatakan merasa sesak nafas saat beraktivitas, batuk-batuk
sekitar ± ½ bulan dan batuk berdahak.
 DO : Data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui
Inspeksi : Klien tampak lemah, pengembangan dada sebelah kiri
tertinggal, bentuk dada lebih cembung sebab cairan.

Palpasi : Taktil fremitus tidak teraba pada bagian kiri bawah

+ +

+ +

- -

Perkusi : Redup di kiri bagian kiri bawah

S S

S S

R R

Auskultasi : Pada saat dilakukan auskultasi tidak terdengar suara napas

di bagian kiri bawah

V V

V V

Sirkulasi : Warna ujung jari pada ekstremitas atas kemerahan, bibir

tampak kemerahan, kelembapan kulit baik, sesak kadang muncul saat
beraktivitas

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thorax ( 17 November 2017 )

Terdapat cairan pada lobus sinistra.

USG Thorax Marker ( 28 November 2017)

That left posterior axillar line with left sinus fluid collection, dpth 3,2 cm

G. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 27 Nov 17 DS : Klien mengatakan merasa sesak Keletihan Otot Ketidakefektifan
15.00 Wita Pernapasan pola napas
 nafas saat beraktivitas, batuk-batuk (00032)
sekitar ± ½ bulan dan batuk berdahak.

DO : Data yang didapat dari hasil

pemeriksaan melalui
Inspeksi : Klien tampak lemah,
pengembangan dada sebelah kiri
tertinggal, bentuk dada lebih
cembung sebab cairan.

Palpasi : Taktil fremitus tidak teraba

pada bagian kiri bawah
+ +
+ +
- -
Perkusi : Redup di kiri bagian kiri
bawah
S S
S S
R R

Auskultasi : Pada saat dilakukan

auskultasi tidak terdengar suara napas
di bagian kiri bawah
V V
V V

Sirkulasi : Warna ujung jari pada

ekstremitas atas kemerahan, bibir
tampak kemerahan, kelembapan kulit
baik, sesak kadang muncul saat
beraktivitas

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Prioritas masalah :
1. Ketidakefektifan pola napas b.d Keletihan otot pernapasan.

J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
O Keperawatan
1. (00032) Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Respiratory status :
pola napas b.d keperawatan selama 1x6 Ventilation; Vital sign
Keletihan otot jam diharapkan pola napas Status, fisioterapi dada,
pernapasan. pasien efektif Manajemen jalan napas :
pengaturan kecemasan
Kriteria hasil yang ingin
dicapai dari status
pernapasan yaitu:
- Frekuensi pernapasan
(menjadi skala 5 tidak
ada deviasi dari kisaran
normal)
- Suara auskultasi napas
(menjadi skala 4 deviasi
ringan dari kisaran
normal)
- Saturasi oksigen
(menjadi skala 5 tidak
ada deviasi dari kisaran
normal)

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Senin, 27 November 2017
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1 15.05 (00032) Status pernapasan:
Wita - Memposisikan pasien untuk  Pasien merasa nyaman
 memaksimalkan ventilasi dengan posisi semi fowler
- Menginstruksikan  Setelah dilakukan napas
bagaimana agar bisa dalam pasien merasa
melakukan napas dalam nyaman
- Mengauskultasi suara napas  Suara napas pasien terdengar
- Mencatat pergerakan dada  Dada pasien terlihat
dan ketidak simetrisan menonjol dan ekspansi dada
- Memonitor saturasi oksigen tidak simetris

- Mempalpasi kesimetrisan  Saturasi oksigen 96%

ekspansi paru  Ekspansi paru pasien tidak

- Memonitor keluhan sesak simetris
napas pasien, termasuk  Pasien mengatakan sesak
kegiatan yang napas terjadi saat
meningkatkan atau beraktivitas
memperburuk napas

- Kolaborasi memberikan
pengobatan

L. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Senin, 27 November 2017
N Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf
O Evaluasi Daignosa Subjektif (O) Masalah Selanjutnya
NANDA (S) (A) (P)
1 20.30 (00032)  Pasien  Suara napas Ketidakef Respiratory
Wita merasa pasien ektifan status :
pola napas
nyaman terdengar Ventilation;
b.d
 dengan  Dada pasien keletihan Vital sign
posisi terlihat otot Status,
pernapasa
semi menonjol dan n fisioterapi dada,
fowler ekspansi dada Manajemen
 Setelah tidak simetris jalan napas :
dilakukan  Saturasi pengaturan
napas oksigen 98% kecemasan
dalam  Ekspansi paru
pasien pasien tidak
merasa simetris
nyaman

Selasa, 28 November 2017

14.00 Wita
1. 14.00 (00032)  Pasien  Suara napas Ketidakef Respiratory
Wita merasa pasien ektifan status :
pola napas
nyaman terdengar Ventilation;
b.d
dengan  Dada pasien keletihan Vital sign
posisi terlihat otot Status,
pernapasa
semi menonjol dan n fisioterapi dada,
fowler ekspansi dada Manajemen
 Setelah tidak simetris jalan napas :
dilakukan  Saturasi pengaturan
napas oksigen 98% kecemasan
dalam  Ekspansi paru
pasien pasien tidak
merasa simetris
nyaman

Rabu, 29 November 2017

15.00
1. 15.00 (00032) Pasien pulang.
Wita Mengambil hasil
analisa tanggal
30-11-2017 dan
citolog tanggal
4-12-2017.
 Banjarmasin, Desember 2017

Ners Muda

( Indah Rahmawati, S.Kep )

 Preseptor akademik, Preseptor klinik,

( Yurida Olviani, Ns., M.Kep ) ( Murjani, S.Kep.,Ns )