S1Lampiran 1.

Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Selasa/ 02 Maret 2021

Jam : 07.00 – 12.30
Tempat : Ruang Kesawamurti
Oleh : Yanis Hilda A. P & Febyan Trialoka M.
Sumber data : Istri dan rekam
Metode : Wawancara dan rekam medis

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Tn. F
2) Tempat Tgl Lahir : Purwokerto, 15 Maret 1963
3) Umur : 57 tahun 11 bulan
4) Jenis Kelamin : Laki-laki
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : S1
7) Pekerjaan : Wiraswasta
8) Suku / Bangsa : Jawa
9) Alamat : Jl. Gaharu I/35 Cilandak RT.004 RW.011,
Cilandak Barat, DKI Jakarta
10) Diagnosa Medis : CAD3VD post arteriografi
11) No. RM : 01.96.23XX
12) Tanggal Masuk RS : 23/02/2021 (18:17:07)

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : Ny. D
2) Umur : 35 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Alamat : Jl. Gaharu I/35 Cilandak RT.004 RW.011,
Cilandak Barat, DKI Jakarta
6) Hubungan dengan pasien : Istri
7) Status perkawinan : Kawin
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan nya, pada bagian luka
post amputasi digiti 1 dan digiti 5. Amputasi dilakukan pada
Februari 2021.
P = nyeri bahkan ketika diam
Q = seperti ditusuk-tusuk
R = ekstremitas kaki kanan
S = skala 4
T = terus-menerus
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
- 2 bulan SMRS setelah pasien pulang dari RS Panti Rapih,
pasien merasa sesak saat berjalan (+), DD (+), OP (+), PND
(-), nyeri dada (-)
- 1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak napas semakin
memberat (+), DD (+), OP (+),PND (-), nyeri dada (-), berdebar
(-), mual muntah (-), BAK (+) 5× sehari, minum 600 sd 700
cc, perut dirasakan semakin membesar, kaki bengkak (+),
nyeri dada (-), pasien kemudian ke IGD RSS
- Pada saat di IGD RSS, sesak napas (+),DD (+), OP (+), PND
(-), nyeri dada (-), berdebar (+), keringat dingin (-), mual
muntah (-), kaki bengkak (+) sejak 1 minggu yang lalu (+)
sakit saat berjalan, pasien mengaku ada obat yang tidak
diminum dan mengganti insulin menjadi metformin (+)
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
2 bulan SMRS, dirawat di RS Panti Rapih dikatakan serangan
jantung (+), dirawat di ICCU selama 5 hari dan diberikan
suntikan di perut. Pasien mengeluhkan luka di kaki yang tidak
sembuh sejak 8 bulan, semakin lama semakin menghitam,
dirawat di RS Panti Rapih, dikatakan ada sumbatan di
pembuluh darah kaki kiri, dilakukan amputasi digiti 1 dan 5,
kemudian pulang dengan terapi

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 - CPG 1×75 mg
- Aspilet 1×80 mg
- Digoxin 1×0.25 mg
- Furosemide 2×40 mg
- ISDN 5 mg kp.
- Ramipril 1×5 mg
- Atorvastatin 1×20 mg
- Metformin 2×500 mg
- Asam mefenamat 3×500 mg
- Kalipar 2×1 tab
- Levofloxacin 1×500 mg
- Megabal 2×500 mg
- Lansoprazole 2×30 mg
- Gabapentin 1×300 mg

Riwayat serangan jantung 10 tahun yang lalu di Jakarta

Riwayat stroke (+) 3 tahun yang lalu, terdapat kelemahan kaki

kanan (+)

Riwayat hipertensi (+) rerata 150 obat tidak rutin, DM (+) sejak
3 tahun yang lalu di terapi dengan metformin 2×500

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal Pisah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien menyatakan tidak ada keluarga yang mempunyai
penyakit sama dengan klien

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolic
a. Sebelum sakit
Keluarga klien menyatakan makan tiga kali sehari, pagi,
siang dan sore. Makanan pokok klien nasi. Intake cairan klien
yaitu kurang lebih 2 liter per hari. Klien biasa minum air putih.
Tidak ada makanan pantangan.
b. Selama sakit
Keluarga klien mengatakan selama sakit ini klien mengalami
tidak nafsu makan dan setiap hari hanya memakan telur saja
dan tidak pernah menghabiskan diit yang diberikan gizi.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
2) Eliminasi
a. Sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan bahwa buang air besar klien
lancar. Klien buang air besar 1 kali sehari. Konsistensi lunak, tak
ada keluhan. Klien buang air kecil ± 5-6 kali dalam sehari.
b. Selama sakit
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki gangguan dalam
buang air kecil, klien buang air kecil melalui cateter urine.
Setiap kali buang air kecil kira- kira 700 cc, warna kuning
jernih, bau khas urin. BAB (+)

3) Aktivitas /latihan
a. Keadaan aktivitas sehari – hari
Sebelum sakit : kegiatan sehari-hari klien adalah sebagai kepala
rumah tangga yang bekerja sebagai wiraswasta.
Klien tidak menggunakan alat bantu untuk
aktivitas sehari-hari. Klien melakukan kegiatan
sehari-hari secara mandiri.

Setelah sakit : klien hanya bisa duduk dan berbaring diatas bed
rumah sakit dengan ADL dibantu keluarga

b. Keadaan pernafasan
Paru : vesikuler +/+
c. Keadaan Kardiovaskuler
Gerakan dada simetris
………………………………………………………......
…………………………………………………………………...
……………………………………………………………….....
…………………………………………………………………...
………………………………………………………………….

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 a. Skala ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing √
Toileting √
Eating √
Moving √
Ambulasi √
Walking √
Keterangan :
1 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
2 = dibantu dengan alat
3 = dibantu orang lain
4 = Dibantu alat dan orang lain
5 = Tergantung total
4) Istirahat – tidur
Sebelum sakit
- Tidur malam : 7-8 jam
- Tidur siang : kadang-kadang
Setelah sakit
- Tidur malam : 4-5 jam
- Tidur siang : kadang-kadang
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien mengatakan mengetahui semua riwayat dan oenyakit
terdahulu saat setelah masuk Rumah Sakit

6) Pola Toleransi terhadap stress-koping

Pasien merasa cemas terhadap penyakitnya

7) Pola hubungan peran

Pasien sebagai suami dan ayah. Selama mondok di RS pasien
ditemani oleh istri

8) Kognitif dan persepsi

Pasien mengatakan nyeri pada ekstremitas kaki kanan post
amputasi dan luka DM
P: nyeri bahkan ketika diam
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: ekstremitas kaki kanan
S: 4 (VAS)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 T: terus menerus
Fungsi panca indra: panca indra klien masih berfungsi dengan
baik
Kemampuan berbicara : klien dapat berkomunikasi dengan
baik
9) Persepsi diri-Konsep diri
a. Gambaran Diri
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak
disukai

b. Harga Diri
Pasien mengatakan dirinya cukup dihargai

c. Peran Diri
Pasien mengatakan bahwa sehari-hari pasien menjalankan
peran sebagai kepala keluarga
d. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin dilayani dengan sebaik-baiknya
selama dirawat di Rumah Sakit

e. Identitas Diri
Pasien sadar dan menerima identitasnya sebagai dirinya
sendiri
10) Reproduksi dan kesehatan
Klien adalah seorang ayah dan sudah mempunyai anak

11) Keyakinan dan Nilai

Pasien beragama islam dan berdoa dibimbing istri

b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang

Jika keadaan pasien membaik, pulang diizinkan/kontrol
ulang/rawat jalan dengan terapi rutin.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
Pemeriksaan Fisik
c. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis
2) Status Gizi : TB = 170 cm
BB = 70 Kg

(Gizi baik/Kurang/Lebih)

3) Tanda Vital : TD = 87/63 mmHg Nadi = 101 x/mnt

Suhu = 36.2 °C RR = 20 x/mnt

SPO2 = 98 %

4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

d. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
a. Inspeksi : Tidak ada sianosis, warna kulit sawo matang
b. Palpasi : Hangat, turgor kulit elastis

2) Kepala
Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak ada
lesi

3) Leher
JVP 5+3
Tidak terdapat pembengkakan tiroid
Tidak terdapat pembengkakan kelenjer getah bening
Tidak terdapat nyeri saat menelan
4) Tengkuk
Tidak terdapat tanda- tanda peningkatan JVP
5) Dada
 Paru
a) Inspeksi

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Pergerakan dada simestris
b) Palpasi
Tidak teraba benjolan vocal vremitus teraba diseluruh
lapang paru

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi

dada simetris. Heart rate 101× per menit

c) Perkusi
Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri
Suara resonan pada intercosta 1-5 dada kanan

d) Auskultasi
Suara nafas vesikuler

 Jantung
a. Inspeksi

b. Palpasi

c. Perkusi

b. Auskultasi

6) Payudara
Bentuk simetris, tidak ada perbedaan kanan dan kiri, puting
berwarna kecoklatan
7) Punggung
Tidak terdapat nyeri tekan pada punggung pasien

8) Abdomen
a) Inspeksi
Simetris, tidak ada asites, vena-vena tidak membesar, warna
kulit merata, tidak ada kelainan kulit.

b) Auskultasi
Peristaltik usus terdengar 10 x/menit

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 c) Perkusi
Terdengar suara tympani pada empat kuadran

d) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan hepatomegali

9) Anus dan Rectum

Tidak terdapat lesi

10) Genetalia
Tidak terdapat lesi

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 11) Ekstremitas
a) Atas
 Inspeksi : Terpasang infus NaCl di tangan kanan 20
tpm, anggota gerak lengkap dapat
digerakkan dengan baik.
 Palpasi : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan.
Turgor kulit elastis.

b) Bawah
 Inspeksi : Anggota gerak tidak lengkap, post amputasi
pada digiti 1 dan 5, terdapat balutan luka DM padakaki
kanan, tidak ada lesi.
 Palpasi : Terdapat edema di kedua kaki kanan dan kiri,
anggota gerak tidak dapat digerakkan baik, akral hangat.

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual

flebitis pada luka tusukan infus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis

- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis

 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula

 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis

 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula

 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Pikirkan terapi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
  Venous cord teraba
 Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Pengkajian risiko jatuh berdasarkan penilaian Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)

NO PENGKAJIAN SKALA Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

Saat Masuk Tgl Tgl
23/02/21 02/03/21 03/03/21
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah Tidak 0 0 0 25
jatuh Ya 25
dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0 15 15 15
memiliki Ya 15
lebih dari satu penyakit?
3. Alat Bantu jalan: 0 0 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0 20 20 20
pasien Ya 20
terpasang infus?
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0 0 10
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental 0 0 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai 35 35 65
Resiko Resiko Resiko
rendah rendah tinggi
Paraf & Nama Petugas yang Menilai

Feby Feby
Yanis

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tn. F di Ruang Kesawamurti di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tanggal 02/03/2021 (07:30:17)

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

FAAL HEMOSTASIS
APTT 82.0 detik 31.4 – 40.8
APTT memanjang pada pasien dengan terapi heparin
Kontrol APTT 31.2 -

Pemeriksaan laboratorium Tn. F di Ruang Kesawamurti di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta Tanggal 03/03/2021 (09:42:32)

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

FAAL HEMOSTASIS
APTT 57.8 detik 31.4 – 40.8
APTT memanjang pada pasien dengan terapi heparin
Kontrol APTT 32.1 -

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pasien Tn. F di Ruang Kesawamurti di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Hari/ Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 Tanggal
23/02/202 Thorax Xray Ground glass opacity/
1 Abnormal bilateral patchy shadowing/
local patchy shadowing

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

5. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien Tn. F di Ruang Kesawamurti di RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta tanggal 03/03/2021

Dosis dan Jam

No. Obat Rute
Satuan pemberian
08.00
1. Aspilets 80 mg/24 jam PO

2. CPG 75 mg/24 jam PO 20.00

3. Atorvastatin 40 mg/24 jam PO 20.00

4. Nitrokaf 5 mg/12 jam PO 08.00, 20.00

08.00, 16.00,
5. Capthopril 50 mg/8 jam PO
20.00

6. Spironolactone 12 mg/24 jam PO 20.00

Ampicillin 06.00, 12.00,

7. 155 mg/6 jam IV
Sulbactam 18.00, 20.00
08.00, 16.00,
8. Metronidazole 500 mg/8 jam IV
24.00

9. Levemir 10.0.0 SC 08.00

10. Omeprazole 40 mg/24 jam IV 10.00

11. Laxadine CII/24 jam PO 20.00

08.00, 16.00,
12. Paracetamol 1000 mg/8 jam IV
22.00
08.00, 16.00,
13. MST 10 mg/8 jam PO
22.00

14. Alprazolam 0.5 mg/24 jam PO 22.00

15. UFH (heparin) 500 mg/jam IV -

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 16. Bisoprolol 2.5 mg/24 jam PO 20.00

17. Furosemide 15 mg/jam IV -

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien Tn. F di Ruang Kesawamurti Rumah Sakit Umum Pusat
Dr. Sardjito Tanggal 02/03/2021

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Klien menyatakan nyeri Agen pencedera fisik Nyeri Akut
pada kaki kanan nya, pada (amputasi)
bagian luka post amputasi
digiti 1 dan digiti 5. Amputasi
dilakukan pada Februari 2021.
P = nyeri bahkan ketika diam
Q = seperti ditusuk-tusuk
R = ekstremitas kaki kanan
S = skala 4
T = terus-menerus
DO :
- Klien meringis
- Geisah
- Frekuensi nadi : 109
- TD : 88/59
- RR : 20

DS : Klien menyatakan hanya

Ketidakseimbangan Intoleran Aktivitas
berbaring di tempat tidur
antara suplai dan
DO :
kebutuhan oksigen

DS : Klien menyatakan
Tindakan pebedahan Risiko perdarahan
terdapat luka pada kaki kiri
DO :
- Terdapat luka post
amputasi pada kaki kiri
- Kaki kiri berbalut perban

DS : Klien menyatakan hanya

Penggunaan alat bantu Risiko Jatuh
bed rest
berjalan
DO :
- ADL di bantu oleh istri
- Skor resiko jatuh 45

Yanis

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (amputasi)

2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
3. Risiko perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan
4. Risiko jatuh berhubungan dengan penggunaan alat bantu berjalan

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Tn. F/01.96.23XX

Ruang : Kesawa Murti

Hari/ Tgl/ PERENCANAA

Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN R
Selasa, 02/03/2021 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1.
13.00 dengan agen cidera fisik 3x24 jam nyeri menurun, dengan kriteria komprehensif, melipu
(proses pembedahan) hasil: 2.
- Keluhan nyeri menurun (5) 3.
- Meringis menurun (5) 4.
- Frekuensi nadi membaik (5) analgetik
5.
6.
Intoleran aktivitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan
berhubungan dengan 3x24 jam toleransi aktivitas meningkat, 1. Monitor pola dan jam
ketidakseimbangan antara dengan kriteria hasil : 2. Sediakan lingkungan
suplai dan kebutuhan 3. distraksi yang menye
oksigen 4. Fasilitas duduk di sis
berjalan
5. Anjurkan tirah baring
6. Anjurkan melakukan
7. Anjurkan menghubun
berkurang
8. Kolaborasi dengan ah
makanan
Risiko perdarahan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
3x24 jam tingkat perdarahan menurun, 1. Monitor tanda dan ge
dengan kriteria hasil : 2. Monitor tanda – tand
- Kelembapan membran mukosa 3. Anjurkan meningkatk
meningkat (5) 4. Kolaborai pemberian
- Kelembapan kulit meningkat (5)
- Tekanan darah membaik (5)
- Suhu tubuh membaik (5)

Risiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan

dengan penggunaan alat 3x24 jam tingkat jatuh menurun, dengan 1. Identifikasi resiko jatuh
bantu berjalan kriteria hasil : 2. Hitung resiko jatuh den
3. Pastikan roda tempat ti
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 - Jatuh dari tempat tidur menurun 4. Pasang handall tempat
(5) 5. Dekatkan bel pemangg
- Jatuh saat duduk menurun (5) 6. Anjurkan memanggil p
- Jatuh saat berdiri menurun (5) 7. Ajarkan cara mengguna

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2020-2021
 C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama pasien/No. RM: Tn. F/01.96.23XX Ruang: Kesawa Murti

DIAGNOSA
Hari/ Tgl/ Jam PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Selasa, Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian 1. P = nyeri bahkan ketika diam
02/03/2021 nyeri secara
Q = seperti ditusuk-tusuk
13.00 komprehensif, meliputi:
lokasi, kualitas, R = ekstremitas kaki kanan
intensitas nyeri.
S = skala 4
T = terus-menerus
2. Skala nyeri 4
2. Mengidentifikasi skala
nyeri
3. Mengidentifikasi respon
3. Klien meringis kesakitan
nyeri non verbal
4. Tidak ada alergi
4. Memonitor efek
samping penggunaan
analgetik
5. Klien dapat melakukan Teknik
5. Mengajarkan teknik
nafas dalam
nonfarmakologis
6. Berkolaborasi
6. Paracetamol 1000 mg/ 8 jam
pemberian analgetik

Yanis
Selasa, Risiko Perdaharan 1. Monitor tanda dan 1. Akral hangat, CRT <2 detik
02/03/2021 gejala perdarahan
13.00 2. Monitor tanda – tanda 2. TD = 88/59 mHg
vital ortostatik N = 109 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 35,9 ºC
3. Klien makan sesuai diit dari
ahli gizi
3. Anjurkan
meningkatkan asupan
makanan
4. Kolaborai pemberian
obat pengontrol Yanis
perdarahan
 B. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. C.M :…………………/…..................….. Ruang : ……….

HR/
JAM
TGL/ EVALUASI
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN
JAM/ (S O A P)
SHIF