LAPORAN PENDAHULUAN CA LARING DAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH PADA PASIEN Tn. E DENGAN …… DI RUANG BOUGENVILE 2

RSUP Dr. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun Oleh :

Yanis Hilda Aulia Pratama (P07120520025)

Febyan Trialoka Margaraisa (P07120520026)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah disahkan “Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Pada Pasien Tn. E

Dengan ….. di Ruang Bougenvile 2 RSUP Dr. Sardjito guna memenuhi
tugas kelompok Stase Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun 2020/2021

Yogyakarta, Februari 2021

Diajukan oleh :
1. Yanis Hilda Aulia Pratama (P07120520025)
2. Febyan Trialoka Margaraisa (P07120520026)

Mengetahui,

Pembimbi Pembimbi
ng ng Klinik,
Akademik,
A. Definisi Kanker Laring

Laring adalah organ suara yang terletak dibawah dan depan pharynx, serta ujung procsimal
trachea. Kanker laring adalah adanya pertumbuhan ganas dijaringan epitel yang menggangu
jaringan suara yang terletak diantara larynx atau di ujung prixsimal trachea.Kanker laring
banyak dijumpai pada usia lanjut diatas 40 tahun. Kebanyakan pada orang laki-laki. Hal ini
mungkin berkaitan dengan kebiasaan merokok, bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik
atau serbuk, logam berat.

Kanker laring dapat menyebabkan kematian. Kematian dapat terjadi tergantung stadium
dan lokasinya. Pengangkatan kanker laring stadium IV membuat pasien bisa bertahan sampai
10 tahun, tetapi kalau sudah menyebar ke organ tubuh lain bisa menyebabkan kematian
sebelum 10 tahun.

B. Etiologi
Belum diketahui pasti. Faktor predisposisi merokok, alcohol, dan paparan sinar radio aktif.
Seseorang yang mengalami kanker dikepala dan dileher sering kali adalah seseorang yang
menggunakan alcohol dan tembakau sebelum pembedahan.
C. Patofisiologi
Kanker laring menyebabkan 5,5% dari semua penyakit keganasan.Terutama neoplasma
laringeal 95 adalah karsinoma sel skuamosa. Bila kanker terbatas pada pita suara (intrinsik)
menyebar dengan lambat.Pita suara miskin akan pembuluh limfe sehingga tidak terjadi
metastase kearah kelenjar limfe.Bila kanker melibatkan epiglotis (ekstrinsik) metastase lebih
umum terjadi. Tumor supraglotis dan subglotis harus cukup besar, sebelum mengenai pita
suara sehingga mengakibatkan suara serak.Tumor pita suara yang sejati terjadi lebih dini
biasanya pada waktu pita suara masih dapat digerakan.
 D. Pathway

Faktor predisposisi

(alkohol, rokok, radiasi)

Proliferasi sel laring

Diferensiasi buruk sel laring

Ca. Laring

Metastase Plica vocalis Menekan/ Obstruksi jalan

supraglotik ↓ mengiritasi serabut napas
↓ Suara parau syaraf ↓
Obstruksi lumen ↓ ↓ Mengiritasi sel
oesophagus Afonia Nyeri laring
↓ ↓ dipersepsikan ↓
Disfagia progresif Gangg. ↓ Infeksi
↓ Komunikasi Gangg. Rasa ↓
Intake < verbal nyaman : nyeri Akumulasi
↓ sekret
BB ↓ ↓
↓ Stridor Bersihan jalan
Gangg.Pemenuha napas tak efektif
n nutrisi
E. Manifestasi Klinis
 Nyeri tenggorok
 Sulit menelan
 Suara Serak
 Hemoptisis dan batuk
 Sesak nafas
 Berat Badan turun
F. Klasifikasi
Tumor Ganas Laring :
a. Glotis
Tis Karsinoma insitu
1. T1 Tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakan pita suara masih baik,
atau tumor sudah terdapat pada komisura anterior atau posterior.
2. T2 Tumor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat bergerak
atau sudahterfiksir (impaired mobility).
3. T3 Tumor meliputi laring dan pira suara sudah terfiksir.
4. T4 Tumor sangat luas dengan kerusakan tulang rawan tiroid atau sudah keluar dari
laring.
b. Subglotis
Tis karsinoma insitu
1. T1 Tumor terbatas pada daerah subglotis
2. T2 Tumor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir.
3. T3 Tumor sudah mengenai laring dan pita suara sudah terfiksir.
4. T4 Tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasan ke luar laring atau
dua-duanya.
c. Metastasis Jauh (M)
1. Mx Tidak terdapat/ terdeteksi
2. M0 Tidak ada metastasis jauh
3. M1 Terdapat metastasis jauh
Stadium
1. ST1 T1 N0 M0
 Tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakan pita suara masih baik, atau
tumor sudah terdapat pada komisura anterior atau posterior. Tumor terbatas pada daerah
subglotis. Tidak ada metastasis jauh
2. ST II T2 N0 M0
Tumor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat bergerak atau
sudah terfiksir (impaired mobility). Tumor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat
bergerak atau sudah terfiksir. Tidak ada metastasis jauh
3. STIII T3 N0 M0, T1/T2/T3 N1 M0
Tumor meliputi laring dan pira suara sudah terfiksir. Tidak ada metastasis jauh
4. STIV T4 N0/N1 M0
Tumor sangat luas dengan kerusakan tulang rawan tiroid atau sudah keluar dari laring.
Tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasan ke luar laring atau dua-
duanya.
G. Komplikasi
Potensial komplikasi yang mungkin terjadi termasuk:
a. Distres pernapasan (hipoksia, obstruksi jalan napas, edema trakea)
b. Hemoragi
c. Infeksi
H. Penatalaksanaan
Pada kasus kanker atau karsinoma laring dapat dilakukan pengobatan dengan radiasi dan
pengangkatan laring (Laringektomi). Pengobatan dipilih berdasar stadiumnya, radiasi diberikan
pada stadium 1 dan 4, alasannya mempunyai keuntungan dapat mempertahankan suara yang
normal, tetapi jarang dapat menyembuhkan tumor yang sudah lanjut,lebih-lebih jika sudah
terdapat pembesaran kelenjar leher.
Oleh karena itu radioterapi sebaiknya dipergunakan untuk penderita dengan lesi yang kecil
saja tanpa pembesaran kelenjar leher. Kasus yang ideal adalah pada tumor yang terbatas pada
satu pita suara, dan masih mudah digerakkan. Sembilan dari sepuluh penderita dengan keadaan
yang demikian dapat sembuh sempurna dengan radioterapi serta dapat dipertahankannya suara
yang normal.
Fiksasi pita suara menunjukkan penyebaran sudah mencapai lapisan otot. Jika tumor belum
menyebar kedaerah supraglotik atau subglotik, lesi ini masih dapat diobati dengan radioterapi,
tetapi dengan prognosis yang lebih buruk.
Penderita dengan tumor laring yang besar disertai dengan pembesaran kelenjar limfe leher,
pengobatan terbaik adalah laringektomi total dan diseksi radikal kelenjar leher.Dalam hal ini
masuk stadium 2 dan 3. Ini dilakukan pada jenis tumor supra dan subglotik.Pada penderita ini
kemungkinan sembuh tidak begitu besar, hanya satu diantara tiga penderita akan sembuh
sempurna. Laringektomi diklasifikasikan kedalam :
1. Laringektomi parsial. Tumor yang terbatas pada pengangkatan hanya satu pita suara dan
trakeotomi sementara yang di lakukan untuk mempertahankan jalan napas. Setelah sembuh
daripembedahan suara pasien akan parau.
2. Hemilaringektomi atau vertikal. Bila ada kemungkinan kanker termasuk pita suara satu
benar dan satu salah.Bagian ini diangkat sepanjang kartilago aritenoid dan setengah
kartilago tiroid. Trakeostomi sementara dilakukan dan suara pasien akan parau setelah
pembedahan.
3. Laringektomi supraglotis atau horisontal. Bila tumor berada pada epiglotis atau pita suara
yang salah, dilakukan diseksi leher radikal dan trakeotomi. Suara pasien masih utuh atau
tetap normal.Karena epiglotis diangkat maka resiko aspirasi akibat makanan peroral
meningkat.
4. Laringektomi total. Kanker tahap lanjut yang melibatkan sebagian besar laring,
memerlukan
pengangkatan laring, tulang hihoid, kartilago krikoid,2-3 cincin trakea, dan otot
penghubung ke laring.Mengakibatkan kehilangan suara dan sebuah lubang ( stoma )
trakeostomi yang permanen. Dalam hal ini tidak ada bahaya aspirasi makanan peroral,
dikarenakan trakea tidak lagi berhubungan dengan saluran udara – pencernaan.Suatu
sayatan radikal telah dilakukan dileher pada jenis laringektomi ini.
Hal ini meliputi pengangkatan pembuluh limfatik, kelenjar limfe di leher, otot
sternokleidomastoideus, vena jugularis interna, saraf spinal asesorius, kelenjar salifa
submandibular dan sebagian kecil kelenjar parotis .
Operasi ini akan membuat penderita tidak dapat bersuara atau berbicara. Tetapi
kasus yang dermikian dapat diatasi dengan mengajarkan pada mereka berbicara
menggunakan esofagus (Esofageal speech), meskipun kualitasnya tidak sebaik bila
penderita berbicara dengan menggunakan organ laring.Untuk latihan berbicara dengan
esofagus perlu bantuan seorang binawicara.
I. Rencana Asuhan Keperawatan
1. PENGKAJIAN
a. Identitas Diri
Identitas yang harus diketahui perawat meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat,
kepercayaan, status pendidikan dan pekerjaan klien.
b. Identitas Penaggung jawab
Identitas yang harus diketahui perawat meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat,
kepercayaan, status pendidikan dan pekerjaan penanggung jawab dan hubungan dengan
klien.

c. Keluhan Utama
Keluhan utama pada klien ca. Laring meliputi nyeri tenggorok. sulit menelan,sulit
bernapas,suara serak,hemoptisis dan batuk ,penurunan berat badan, nyeri tenggorok, lemah.
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya suara serak adalah hal yang akan Nampak pada pasien dengan kanker
pada daerah glottis, pasien mungkin mengeluhkan nyeri dan rasa terbakar pada
tenggorokan, suatu gumpalan mungkin teraba di belakang leher. Gejala lanjut meiputi
disfagia, dispnoe, penurunan berat badan.
e. Riwayat Penyakit Dahulu
 Tanyakan apakah klien pernah mengalami infeksi kronis
 Tanyakan pola hidup klien (merokok, minum alkohol)
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Tanyakan pada klien apakah ada keluarga yang pernah mengalami penyakit yang
sama. Atau adakah
 Keluarga yang meninggal akibat penyakit ini.
f. Pemeriksaan Fisik
1. System pencernaan
Adanya Kesulitan menelan.
Tanda : Kesulitan menelan, mudah tersedak, sakit menelan, sakit tenggorok yang menetap.
Bengkak, luka. Inflamasi atau drainase oral, kebersihan gigi buruk. Pembengkakan lidah
dan gangguan reflek.
2. Neurosensori
Gejala : Diplopia (penglihatan ganda), ketulian.
Tanda : Hemiparesis wajah (keterlibatan parotid dan submandibular). Parau menetap atau
kehilangan suara (gejala dominan dan dini kanker laring intrinsik). Kesulitan menelan.
Kerusakan membran mukosa
3. System Pernapasan
· Adanya benjolan di leher
· Asimetri leher
· Nyeri tekan pada leher
· Adanya pembesaran kelenjar limfe
· Dipsnoe
· Sakit tenggorokan
· Suara tidak ada
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laringoskop
Untuk menilai lokasi tumor, penyebaran tumor.
b. Foto thoraks
Untuk menilai keadaan paru, ada atau tidaknya proses spesifik dan metastasis di paru.
c. CT-Scan
Memperlihatkan keadaan tumor/penjalaran tumor pada tulang rawan tiroid dan daerah pre-
epiglotis serta metastasis kelenjar getah bening leher.
d. Biopsi laring
Untuk pemeriksaan patologi anatomik dan dari hasil patologi anatomik yang terbanyak
adalah karsinoma sel skuamosa.
2. DIAGNOSA
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan sebagian atau
seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi
banyak dan kental.
b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi (pengangkatan
batang suara).
c. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penekanan serabut syaraf oleh sel-
sel tumor
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan saluran
pencernaan.(disfagia)
e. Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan suara,perubahan anatomi wajah
dan leher.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta : EGC

Erfansah . (2010). Asuhan Keperawatan Kanker Laring.blogspot.com

Kepacitan. 2010. Askep Kanker Laring. http://kepacitan.wordpress.com/2010/12/15/askep-kanker-

laring/
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : 16 Februari 2021

Jam : 07.00-14.00
Tempat : Bougenvile 2
Oleh : Yanis Hilda A. P & Febyan Trialoka M.
Sumber data : Anak, Rekam
Metode : Wawanca

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Tn. E
2) Tempat Tgl Lahir : Muntilan, 10 September 1953
3) Umur : 67 tahun 4 bulan
4) Jenis Kelamin : Laki - laki
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : S1
7) Pekerjaan : Pensiunan
8) Suku / Bangsa : Jawa
9) Alamat : Jl. Bumijo RT.36 RW.08, Jetis, DIY
10) Diagnosa Medis : Carsinoma Laring (PA : Conventional SCC Well Diff)
Stadium III
11) No. RM : 019502XX
12) Tanggal Masuk RS : 21 Januari 2021
b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama : Ny. N
2) Umur : 65 tahun
3) Pendidikan : S2
4) Pekerjaan : Dosen Kebidanan
5) Alamat : Jl. Bumijo RT.36 RW.08, Jetis, DIY
6) Hubungan dengan pasien : Istri
7) Status perkawinan : Sudah Menikah

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
 Keluarga mengatakan pasien masih merasa sakit dan kadang-kadang
nyeri pada stoma serta bekas luka post operasi, pasien nampak batuk dan
suara nafas dari lubang stoma
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
Riwayat suara serak sudah dialami pasien sejak 8 bulan yang lalu dan
memberat dalam 3 bulan terakhir. Riwayat suara serak diikuti
keluhan sesak nafas sejak 6 bulan yang lalu dan memberat dalam 2
bulan terakhir.
b) Riwayat Kesehatan Pasien :
Pasien telah melakukan trakeostomi pada bulan desember 2020.
Riwayat perokok (+) dengan jumlah ± 1 bungkus per hari.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram

Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal Pisah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………

4. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

 1) Nutrisi- metabolic
(a) Sebelum sakit
Keluarga klien menyatakan makan tiga kali sehari, pagi, siang dan
sore. Makanan pokok klien nasi. Intake cairan klien yaitu kurang lebih 2
liter per hari. Klien biasa minum air putih. Tidak ada makanan
pantangan.
(b) Selama sakit
Keluarga klien mengatakan selama sakit ini klien mengalami
kesulitan dalam menelan makanan. Tapi setelah dipasang NGT, klien
dapat diit dari gizi
2) Eliminasi
(a) Sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan bahwa buang air besar klien lancar.
Klien buang air besar 1 kali sehari. Konsistensi lunak, tak ada keluhan.
Klien buang air kecil ± 5-6 kali dalam sehari.
(b) Selama sakit
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki gangguan dalam
buang air kecil, klien buang air kecil melalui DC. Setiap kali buang air
kecil kira- kira 700 cc, warna kuning jernih, bau khas urin. Keluarga
mengatakan klien belum buang air besar sejak 3 hari yang lalu.
3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
Kegiatan sehari-hari klien adalah sebagai kepala rumah tangga yang
bekerja sebagai pensiunan telkom. Klien tidak menggunakan alat bantu
untuk aktivitas sehari-hari. Klien melakukan kegiatan sehari-hari secara
mandiri.

b) Keadaan pernafasan
Tidak ada pernafasan cuping hidung,
c) Keadaan Kardiovaskuler
Keluarga klien mengatakan tidak memiliki penyakit jantung, dan
tidak pernah merasa berdebar- debar

(1) Skala ketergantungan

KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing 
Toileting 
Eating 
 Moving 
Ambulasi 
Walking 
Keterangan :
1 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
2 = dibantu dengan alat
3 = dibantu orang lain
4 = Dibantu alat dan orang lain
5 = Tergantung total
4) Istirahat – tidur
- Tidur malam : 6-7 jam
- Tidur siang : kadang-kadang
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien mengetahui tentang penyakitnya dari keluarga yaitu istri dan anak
pasien, keluarga pasien merupakan tenaga kesehatan dan dibantu dalam
perawatan mandiri
6) Pola Toleransi terhadap stress-koping
Pasien merasa cemas terhadap penyakitnya
7) Pola hubungan peran
Pasien sebagai suami dan ayah. Selama mondok di RS pasien ditemani oleh
istri dan anak pasien
8) Kognitif dan persepsi
Pasien mengetahui tentang penyakitnya dari keluarga yaitu istri dan anak
pasien
9) Persepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
Tidak terkaji ( klien sulit berbicara )

b) Harga Diri
Tidak terkaji ( klien sulit berbicara)
c) Peran Diri
Tidak terkaji ( klien sulit berbicara)

d) Ideal Diri
Tidak terkaji ( klien sulit berbicara)

e) Identitas Diri
Tidak terkaji ( klien sulit berbicara)

10) Reproduksi dan kesehatan

 …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

11) Keyakinan dan Nilai

Pasien beragama islam dan berdoa dibimbing istri dan anak

b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………................................................................................
......................
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Status Gizi :TB = 173 cm
BB = 76 Kg

(Gizi baik/Kurang/Lebih) gemuk

3) Tanda Vital : TD = 159/74 mmHg Nadi = 79 x/mnt

Suhu = 37 °C RR = 20 x/mnt

4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

Skala Nyeri (Baker Faces) – usia 3-8 th

Tidak sakit Sedikit AgakMengganggu Sangat Nyeri tak

Nyeri menggangu aktivitas menggangu tertahankan

Ket : beri tanda O

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
a. Inspeksi : Tidak ada sianosis, warna kulit sawo matang,

b. Palpasi : Hangat, turgor kulit elastis.

2) Kepala
Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak ada lesi

3) Leher
Terdapat lubang stoma dengan diameter?
Terdapat luka post operasi total laringektomi dengan panjang ± 10cm
4) Tengkuk
Tidak terdapat tanda- tanda peningkatan JVP
 5) Dada
 Paru
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris.
Diameter anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral
1:2. Respirasi 22 x/menit.. tidak tampak retraksi dada.. tampak
cekung pada prosesus xifoideus.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal,
ekspansi dada simetris. Heart rate 84 x per menit.
c. Perkusi :
Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri
Suara resonan pada intercosta 1-5 dada kanan
d. Auskultasi : Terdengar bunyi stridor pada inspirasi dan ekspirasi
 Jantung
a. Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, warna kulit merata
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
d. Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal. Tidak
ada murmur
6) Payudara
7) Punggung
Tidak terdapat nyeri tekan pada punggung pasien
8) Abdomen
a) Inspeksi
Simetris, tidak ada asites, vena-vena tidak membesar, warna kulit
merata, tidak ada kelainan kulit.

b) Auskultasi
Peristaltik usus terdengar 10 x/menit

c) Perkusi
Terdengar suara tympani pada empat kuadran

d) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan hepatomegali

9) Anus dan Rectum

Tidak terdapat lesi
10) Genetalia
Tidak terdapat lesi
11) Ekstremitas
a) Atas
 Inspeksi : Terpasang infus RL di tangan kanan 20 tpm,
anggota gerak lengkap dapat digerakkan dengan
baik.
 Palpasi : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan. Turgor
kulit elastis.

b) Bawah
 Inspeksi : Anggota gerak lengkap,tidak ada lesi.
 Palpasi : Tidak ada edema, anggota gerak lengkap dapat
digerakkan baik. Turgor kulit elastis, akral hangat

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada
luka tusukan infus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis

- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis

 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula

 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis

 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula

 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Pikirkan terapi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

 Pengkajian risiko jatuh (Humpty Dumpty)
Tanggal/waktu
Parameter Kriteria Nilai
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
8-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologis 4
Perubahan dalam 3
Diagnosis oksigenasi
Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari 3
keterbatasan dirinya
Gangguan kognitif Lupa adanya kterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Riwayat jatuh dari tempat 4
tidur
Pasien gunakan alat bantu 3
Faktor lingkungan
Pasien berada ditempat 2
tidur
Diluar ruang perawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek >48 jam 1
anestesi
Bermacam- macam obat 3
digunakan: obat sedatif
fenozin, antidepresan,
laksansia/ deuretika,
Penggunaan obat
narkotik.
Salah satu dari pengobatan 2
diatas
Pengobatan lain 1
Total Skor
Ket : Skror 7-11 = risiko jatuh rendah Skor >12 = risiko jatuh tinggi
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri tanda Tgl
v)
1. Pastikan bel/phpne mudah
terjangkau atau pastikan ada
kelaurga yang menunggu
2. Roda tempat tidur pada posisi
Risiko rendah (RR)
dikunci
3. Naikan pagar pengaman tempat
tidur
4. Beri edukasi pasien
1. Lakukan semua pencegahan
risiko jatuh rendah
2. Pasang stiker penanda
berwarna kuning pada gelang
identifikasi
3. Kunjungi dan monitor setiap
Risiko tinggi (RT) shif
4. Penggunaan
kateter/pispot/tolet duduk
5. Strategi mencegah jatuh dengan
penilaian jatuh yang lebih detail
6. Libatkan keluarga untuk
menunggu pasien
Nama/paraf
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tn............... di Ruang ................. di
Rumah Sakit..................... Yogyakarta Tanggal...................

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

Pemeriksaan (satuan)

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

 Pasien........ di Ruang .......... Rumah Sakit................. Tanggal...

Hari/ Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

Tanggal

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

7. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien Tn. E di Ruang Anggrek 1 RSUP Dr. Sardjito

Hari/tanggal Obat Dosis dan Rute Jam

Satuan Pemberian
15/02/2021 Ceftriaxon 1gr/12jam IV 08.00
Metronidazol 500mg/8jam IV 08.00
Ketorolac 30mg/8jam IV Jika perlu
Omeprazol 40mg/12jam IV 08.00
Zinc 1tab/24jam PO
B.Comp 1tab/12jam PO
Amlodipin 10mg/24jam PO
Candesartan 16mg/24jam PO
Domperidone 1tab/8jam PO

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

A. Analisa Data
Tabel 3.7 analisa data
Pasien Tn. E di ruang Anggrek 1 di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta
Data Penyebab Masalah
Data subjektif: Adanya jalan napas Bersihan jalan
- Keluarga menyatakan klien sering batuk buatan nafas tidak
dan keluar dahak efektif
Suspek Ca laring
Data objektif: ↓
- Batuk tidak efektif Tindakan medis
- Sputum berlebih (trakeostomi, total
- Mengi (+) laringektomi, repair,
- Klien sulit bicara tutup fistula)
- Frekuensi nafas berubah ↓
- Pola nafas berubah Canul trachea
- Suara nafas tambahan merupakan benda
asing bagi tubuh
↓
Merangsang sel
goblet
↓
Mengeluarkan secret
berlebihan
↓
Secret terakumulasi
di jalan nafas
termasuk di lubang
stoma
↓
Ventilasi terganggu
Data subjektif : Agen pencedera fisik Nyeri Akut
- Klien menyatakan nyeri setelah operasi ( prosedur operasi )
laringektomi total
- P
Q
R
S
T
Data objektif :
- Klien operasi laringektomi total pada
tanggal
- Tampak meringis
- Klien gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
- Pola nafas berubah

Data subjektif : Efek prosedur invasif Risiko Infeksi

Data objektif :
 - Klien operasi laringektomi total pada
tanggal
- Suhu
- Tekanan darah
- RR
- Nadi
- Leher klien berbalut perban
Data subjektif : Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
- Keluarga klien mengatakan selama di RS menelan makanan
klien makan melalui selang NGT
Data objektif :
- Terpasang NGT di hidung klien
- Membrane mukosa pucat
- Otot menelan tidak bisa
- Operasi laringektomi total
Data subjektif : Hambatan fisik Gangguan
- Keluarga mengatakan klien tidak dapat Komunikasi
berbicara Tindakan Verbal
Data objektif : pembedahan
- Klien tampak kesulitan untuk ↓
mengeluarkan suara. Klien hanya Klien bernafas
berkomunikasi dengan tulisan dan melalui melalui stoma
bahasa tubuh ↓
- Terdapat balutan perban di leher Plika vocal suara
- Operasi total laringektomi tidak berkontraksi
- Tidak mampu menggunakan ekspresi ↓
wajah Suara tidak keluar
- Sulit mengungkapkan kata- kata ↓
Klien tidak dapat
berkomunikasi secara
verbal
Data subjektif : Kelemahan Defisit Perawatan
- Keluarga klien mengatakan klien lemas Diri
Data objektif :
- Tidak mampu mandi
- Tidak mampu ke toilet
- Tidak mampu makan

B. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya jalan nafas buatan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
3. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan menelan makanan
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

C. Perencanaan keperawatan
Nama pasien/No. RM: Tn. E/01…… Ruang: Bougenvile 2
Hari/Tanggal Diagnosa Perencanaan
/Jam Keperawatan tujuan Rencana tindakan
Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
nafas asuhan keperawatan (I.01011)
selama 3x24 jam, Observasi
diharapkan bersihan 1. M
jalan nafas meningkat onitor pola napas
dengan kriteria hasil: (frekuensi, kedalaman,
- Produksi sputum usaha napas)
menurun 2. M
- Mengi menurun onitor bunyi napas
- Frekuensi nafas tambahan (mis.
membaik Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum
(jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
4. Posisikan semi-Fowler
5. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
Edukasi
6. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I. 08238)
asuhan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam, 1. Lokasi, karakteristik,
diharapkan nyeri akut durasi, frekuensi,
menurun dengan kualitas, intensitas
kriteria hasil: nyeri
- Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun 3. Identifikasi respon
- Meringis nyeri non verbal
menurun 4. Identifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
6. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
Edukasi
 7. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
8. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
9. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

D. pelaksanaan dan evaluasi keperawatan

Nama pasien/No. RM: Tn. E/01…. Ruang: Bougenvile 2
Hari/tanggal/ja Diagnose
pelaksanaan Evaluasi
m keperawatan
Selasa / 16 Bersihan jalan Manajemen Jalan Napas
Februari 2021 nafas (I.01011)
Observasi
1.Monitor pola napas 1. Frekuensi nafas
(frekuensi, kedalaman, 20×/mnt, usaha
usaha napas) nafas
2.Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling, 2. Adanya bunyi
mengi, weezing, ronkhi nafas tambahan
kering) (mengi)
3.Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma) 3. Warna putih
Terapeutik kekuningan
4.Posisikan semi-Fowler
5.Lakukan penghisapan 4. Posisi 90º
lendir kurang dari 15 detik 5. Suction setiap ada
Edukasi lender
6.Ajarkan teknik batuk
efektif 6. Klien bisa
Kolaborasi melakukan teknik
7.Kolaborasi pemberian batuk efektif
bronkodilator, ekspektoran, 7. ….
mukolitik, jika perlu.
 Nyeri Akut Manajemen nyeri (I. 08238)
Observasi
1. Lokasi, karakteristik, 1. Nyeri pada leher,
durasi, frekuensi, kualitas, seperti ditusuk,
intensitas nyeri durasi hilang
timbul
2. Identifikasi skala nyeri 2. Skala nyeri …
(VAS)
3. Identifikasi respon nyeri 3. Klien meringis
non verbal kesakitan
4. Monitor efek samping 4. Tidak ada alergi
penggunaan analgetik
Terapeutik
5. Berikan teknik 5. Klien dapat
nonfarmakologis untuk melakukan Teknik
mengurangi rasa nyeri nafas dalam
Edukasi
6. Ajarkan teknik 6. Klien dapat
nonfarmakologis untuk melakukan teknik
mengurangi rasa nyeri nafas dalam
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu 7. Diberikan obat ….
Rabu / 17 Bersihan jalan Manajemen Jalan Napas
Februari 2021 nafas (I.01011)
Observasi
1.Monitor pola napas 1.Frekuensi nafas
(frekuensi, kedalaman, 20×/mnt, usaha nafas
usaha napas)
2.Monitor bunyi napas 2.Adanya bunyi
tambahan (mis. Gurgling, nafas tambahan
mengi, weezing, ronkhi (mengi)
kering)
3.Monitor sputum (jumlah, 3.Warna putih
warna, aroma) kekuningan
Terapeutik
4.Posisikan semi-Fowler 4.Posisi 90º
5.Lakukan penghisapan 5.Suction setiap ada
lendir kurang dari 15 detik lender
Edukasi
6.Ajarkan teknik batuk 6.Klien bisa
efektif melakukan teknik
Kolaborasi batuk efektif
7.Kolaborasi pemberian 7.….
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Nyeri Akut Manajemen nyeri (I. 08238)
Observasi
1.Lokasi, karakteristik, 1.Nyeri pada leher,
durasi, frekuensi, kualitas, seperti ditusuk,
intensitas nyeri durasi hilang timbul
 2.Identifikasi skala nyeri 2.Skala nyeri …
(VAS)
3.Identifikasi respon nyeri 3.Klien meringis
non verbal kesakitan
4.Monitor efek samping 4.Tidak ada alergi
penggunaan analgetik
Terapeutik
5.Berikan teknik 5.Klien dapat
nonfarmakologis untuk melakukan Teknik
mengurangi rasa nyeri nafas dalam
Edukasi
6.Ajarkan teknik 6.Klien dapat
nonfarmakologis untuk melakukan teknik
mengurangi rasa nyeri nafas dalam
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian 7. Diberikan obat ….
analgetik, jika perlu
Kamis / 18 Bersihan jalan Manajemen Jalan Napas
Februari 2021 nafas (I.01011)
Observasi 1.Frekuensi nafas
1.Monitor pola napas 20×/mnt, usaha nafas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas) 2.Adanya bunyi
2.Monitor bunyi napas nafas tambahan
tambahan (mis. Gurgling, (mengi)
mengi, weezing, ronkhi
kering) 3.Warna putih
3.Monitor sputum (jumlah, kekuningan
warna, aroma)
Terapeutik 4.Posisi 90º
4.Posisikan semi-Fowler 5.Suction setiap ada
5.Lakukan penghisapan lender
lendir kurang dari 15 detik
Edukasi 6.Klien bisa
6.Ajarkan teknik batuk melakukan teknik
efektif batuk efektif
Kolaborasi 7.….
7.Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Nyeri akut Manajemen nyeri (I. 08238)
Observasi
1.Lokasi, karakteristik, 1.Nyeri pada leher,
durasi, frekuensi, kualitas, seperti ditusuk,
intensitas nyeri durasi hilang timbul

2.Identifikasi skala nyeri 2.Skala nyeri …

(VAS)
3.Identifikasi respon nyeri 3.Klien meringis
non verbal kesakitan
 4.Monitor efek samping 4.Tidak ada alergi
penggunaan analgetik
Terapeutik
5.Berikan teknik 5.Klien dapat
nonfarmakologis untuk melakukan Teknik
mengurangi rasa nyeri nafas dalam
Edukasi
6.Ajarkan teknik 6.Klien dapat
nonfarmakologis untuk melakukan teknik
mengurangi rasa nyeri nafas dalam
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian 7. Diberikan obat ….
analgetik, jika perlu

E. Catatan perkembangan
Nama pasien/No. RM: Tn. E/01…. Ruang: Bougenvile 2
Hari/tangga Diagnose
l keperawata Jam pelaksanaan Evaluasi (SOAP)
/shift n
Selasa / 16 Bersihan 1.Monitor pola napas S: Klien mengatakan
Februari jalan nafas (frekuensi, kedalaman, dengan isyarat
2021, shift usaha napas) terdapat keluat lender
pagi 2.Monitor bunyi napas di leher
tambahan (mis.
Gurgling, mengi, O:
weezing, ronkhi kering) Terpasang tracheal
3.Monitor sputum tube
(jumlah, warna, aroma) - Produksi
4.Posisikan semi-Fowler sputum ….
5.Lakukan penghisapan - Mengi ……
lendir kurang dari 15 - Frekuensi
detik nafas
6.Ajarkan teknik batuk 20×/menit
efektif A: Masalah belum
7.Kolaborasi pemberian teratasi
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, P: Lanjutkan
jika perlu. intervensi
1.Monitor pola napas
(frekuensi,
kedalaman, usaha
napas)
 2.Monitor bunyi
napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi
kering)
3.Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
4.Posisikan semi-
Fowler
5.Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6.Ajarkan teknik
batuk efektif
7.Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Nyeri akut 1.Lokasi, karakteristik, S: pasien mengatakan
durasi, frekuensi, dengan tulisan nyeri
kualitas, intensitas nyeri di bagian leher

2.Identifikasi skala nyeri O:

- Keluhan nyeri
3.Identifikasi respon menurun
nyeri non verbal - Meringis
4.Monitor efek samping menurun
penggunaan analgetik
Terapeutik
5.Berikan teknik A: Masalah belum
nonfarmakologis untuk teratasi
mengurangi rasa nyeri
Edukasi P: Lanjutkan
6.Ajarkan teknik intervensi
nonfarmakologis untuk 1.Lokasi,
mengurangi rasa nyeri karakteristik, durasi,
Kolaborasi frekuensi, kualitas,
7. Kolaborasi pemberian intensitas nyeri
analgetik, jika perlu
2.Identifikasi skala
nyeri

3.Identifikasi respon
nyeri non verbal
4.Monitor efek
samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
5.Berikan teknik
 nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Edukasi
6.Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
7. Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
Februari Bersihan 1.Monitor pola napas S: Klien mengatakan
2021, shift jalan nafas (frekuensi, kedalaman, dengan tulisan dahak
pagi usaha napas) sering keluar
2.Monitor bunyi napas
tambahan (mis. O:
Gurgling, mengi, Terpasang tracheal
weezing, ronkhi kering) tube
3.Monitor sputum - Produksi
(jumlah, warna, aroma) sputum ….
4.Posisikan semi-Fowler - Mengi ……
5.Lakukan penghisapan - Frekuensi
lendir kurang dari 15 nafas
detik 20×/menit
6.Ajarkan teknik batuk
efektif A: Masalah belum
7.Kolaborasi pemberian teratasi
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, P: Lanjutkan
jika perlu. intervensi
Nyeri akut 1.Lokasi, karakteristik, S: pasien mengatakan
durasi, frekuensi, dengan tulisan nyeri
kualitas, intensitas nyeri di bagian leher

2.Identifikasi skala nyeri O:

-Keluhan nyeri
3.Identifikasi respon menurun
nyeri non verbal -Meringis menurun
4.Monitor efek samping
penggunaan analgetik A: masalah belum
Terapeutik teratasi
5.Berikan teknik
nonfarmakologis untuk P: lanjutkan
mengurangi rasa nyeri intervensi
Edukasi
6.Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
 analgetik, jika perlu
Bersihan 1.Monitor pola napas S: Klien mengatakan
jalan nafas (frekuensi, kedalaman, dengan tulisan dahak
usaha napas) sering keluar
2.Monitor bunyi napas
tambahan (mis. O:
Gurgling, mengi, Terpasang tracheal
weezing, ronkhi kering) tube
3.Monitor sputum - Produksi
(jumlah, warna, aroma) sputum ….
4.Posisikan semi-Fowler - Mengi ……
5.Lakukan penghisapan - Frekuensi
lendir kurang dari 15 nafas
detik 20×/menit
6.Ajarkan teknik batuk
efektif A: masalah teratasi
7.Kolaborasi pemberian
bronkodilator, P: pertahankan
ekspektoran, mukolitik, intervensi
jika perlu.
Nyeri Akut 1.Lokasi, karakteristik, S: pasien mengatakan
durasi, frekuensi, dengan tulisan nyeri
kualitas, intensitas nyeri di bagian leher

2.Identifikasi skala nyeri

O:
3.Identifikasi respon -Keluhan nyeri
nyeri non verbal menurun
4.Monitor efek samping -Meringis menurun
penggunaan analgetik
Terapeutik A: masalah teratasi
5.Berikan teknik
nonfarmakologis untuk P: pertahankan
mengurangi rasa nyeri intervensi
Edukasi
6.Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu