PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ALMA

ATA YOGYAKARTA
Jl. Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa YogyakartaTlp. (0274)434
2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN ANAK (untuk yang berumur lebih dari 28/30hari)
UNIVERSITAS ALMA ATA PROGRAM STUDI NERS

Nama Mahasiswa : Yonanda Rizqi

NIM 220300931
Tempat Praktek : Nakula Sadewa
Tanggal Pengkajian : 10 04-2023

I. DATA IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A
No rekam medik : 71XXXX
Tempat/tgl lahir : Bantul, 17 – 08 – 2018
Usia : 4 tahun
Nama Ayah/Ibu : Tn. R / Ny. N
Pekerjaan Ayah : Wirausaha
Pekerjaan Ibu : IRT
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Agama : Islam
Alamat : Jomblang Kadirojo
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa Medis : Bronkopneumonia,
Tanggal masuk : 08 April 2023 jam 12.28 WIB

II. RIWAYAT KESEHATAN

1). Keluhan Utama
Batuk dan sesak

Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien dibawa keluarga ke IGD pada tanggal 08 Maret 2023 rujukan dari PKM
dengan batuk pilek 3 hari, tidak demam batuk berdahak grok – grok, dapat nebu di
PKM dan lab darah, rujuk RSPS makan / minum mau bak / bab lancar. Saat
pengkajian ditanggal 10 April 2023 ibu pasien mengatakan pasien masih batuk,
nafasnya masih grok-grok, sesak.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu pasien mengatakan anaknya mempunyai riwayat GNA sejak 18 Januari 2022, pengobatan
rutin di RS PKU Bantul. Mendapatkan obat Prednison, Turosemide dan Captopnil.
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1). Prenatal
Kehamilan Trimester 1
Ibu pasien mengatakan tidak mengalami perdarahan
Kehamilan Trimester II
Ibu pasien mengatakan bahwa pada kehamilan trimester 2 HB normal.
Kehamilan Trimester ke III
Ibu pasien mengatakan mengalami mual

2). Intranatal
Pada saat proses melahirkan ibu mengatakan lahir spontan UK 39 minggu
3). Post Natal
Bayi lahir aterm atau cukup bulan, bayi lahir dengan berat badan lahir 2800 gram, PB= 49 cm

IV. RIWAYAT MASA LALU

1. Penyakit masa kecil
Ibu pasien mengatakan anaknya mempunyai penyakit GNA
2. Riwayat dirawat di Rumah sakit
Rutin obat di RS PKU Bantul
3. Alergi
Ibu pasien mengatakan anak Tidak mempunyai alergi obat
4. Obat-obatan yang digunakan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengkonsumsi obat-obatan pada saat dirumah.
Pasien meminum obat-obatan sesuai anjuran dokter
5. Tindakan/operasi
Ibu pasien mengatakan anak belum pernah dilakukan tindakan operasi.
6. Imunisasi
BCG, HB0, HB1, HB2, HB3, Polio 1, polio 2, polio 3, DPT 1, DPT2, DPT3

V. RIWAYAT KELUARGA
a. Genogram
 Keterangan :

: Laki - laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal Serumah

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu pasien mengatakan Mempunyai Riwayat Hipertensi dari nenek buyut

VI. RIWAYAT SOSIAL

a. Pengasuh : Pasien diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya
b. Hubungan dengan Anggota Keluarga : pasien masih dalam pengawasan orangtua
c. Hubungan dengan Teman Sebaya : ibu dan anak jarang keluar rumah hanya kalau perlu
saja
d. Pembawaan Secara Umum : ibunya mengatakan bahwa pasin anak aktif
e. Lingkungan Rumah : lingkungan rumah bersih, pencahayaan terang

VII. KEBUTUHAN DASAR

a. Nutrisi (makanan dan cairan)
Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anak makan 3x sehari dengan nasi,
sayur, dan lauk pauk
Ibu pasien mengatakan selama sakit anak makan 2x sehari sedikit – sedikit, minum air putih
±100 ml
b. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya jarang tidur
siang, tidur malam jam 21.00 – 06.00
Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan selama sakit anak jadi suka bangun ketika tidur malam
c. Personal Higiene
Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit mandi 2x sehari
Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan selama sakit mandi 2x sehari hanya dilap-lap
d. Eliminasi
Sebelum Sakit
BAB : 2 hari sekali
BAK : 5x dalam sehari
Sesudah sakit
BAB : 5x dalam sehari
BAK : 1x dalam sehari
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : compoamentis
b. Antropometri
Tinggi Badan : 96,7 cm Lingkar Kepala : 47,5 cm
Berat Badan : 13 Kg Lingkar Dada : 42 cm
Lingkar Perut : 40 cm
c. Tanda-tanda vital
TD : / mmHg Suhu :36,1 0C
Nadi : 132 kali/menit Respirasi : 30 kali/menit
d. Kepala : simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
e. Mata : simetris, tidak ada strabismus, conjungtiva tidak anemis
f. Hidung : simetris, tidak ada lesi
g. Mulut : belum tumbuh gigi, mukosa bibir tidak kering
h. Telinga : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
i. Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada edema
k. Dada : Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak ada, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, iktus kordis tidak teraba
Auskultasi : suara jantung terdengan S1 S2, terdengar lub-dub

Paru-paru
Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada lesi, pergerakan dada simetris kanan dan
kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : terdengar suara tambahan ronki

Abdomen
Inspeksi : tidak ada asites, tidak ada lesi
Perkusi : suara timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

l. Urogenetalia : tidak ada kelainan

m. Ekstremitas Ekstremitas Atas : akral teraba hangat, CRT <2 detik
Ekstremitas Bawah : akral teraba hangat, CRT <2 detik
Kulit : lembab

IX. ASPEK MENTAL-INTELEKTUAL

a. Intelektual Orangtua
Orang tua klien berkeyakinan bahwa penyakit yang diderita oleh anaknya murni karena
masalah kesehatan dan penanganan yang tepat adalah dibawa ke rumah sakit untuk
mendapatkan tindakan secara medis.

b. Support System Keluarga

An.A mendapatkan support system dari keluarga dengan baik
X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan Bergaul
Pasien masih dalam awasan orang tua, serta pasien tidak mudah menangisKetika bertemu
dengan orang baru
2. Motorik Halus
Pasien dapat mengikuti obyek yang di berikan dengan baik.
3. Bernalar dan Berbahasa
Pasien berbicara sudah sangat lancar
4. Motorik Kasar
Pasien sudah pintar dalam melakukan aktivitas.
XI. TERAPI MEDIS yang DIDAPAT
Terapi yang didaptkan klien
Nama obat Dosis Kegunaan
Injeksi ampicillin 200 mg/ 6 Jam obat antibiotik yang digunakan
untuk mengatasi infeksi bakteri
pada berbagai bagian tubuh, seperti
saluran pernapasan, saluran
pencernaan, saluran kemih,
kelamin, telinga, dan jantung
Injeksi gentamicin 60 mg / 24 Jam obat untuk mengatasi infeksi bakteri
di berbagai bagian tubuh, mulai dari
telinga luar, mata, kulit, hingga
otak.
Inj. Ondansetron 0,75 mg / 2 Jam U/P obat yang digunakan untuk
mencegah serta mengobati mual
dan muntah
Nebul Ventolin Ventolin (salbutamol 2,5 mg) Ventolin adalah obat yang di
selang seling Pulmicort (Budesonide 0.25 gunakan untuk mengobati penyakit
Pulmicort mg/ml) / 2 Jam pada saluran pernapasan seperti
asma dan penyakit paru obstruktif
(PPOK) dan untuk penatalaksanaan
rutin bronkospasme kronis yang
tidak responsif terhadap terapi
konvensional atau asma berat akut
(status asmatikus).

Pulmocort adalah Obat ini

digunakan untuk meredakan dan
mencegah gejala serangan asma,
seperti sesak napas dan mengi
XII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

Pemeriksaan hasil Rujukan Satuan Keterangan

Hematologi
Hemoglobin 14.3 12.0-16.0 g/dl Tidak normal
Lekosit 6.44 4.00-11.00 10ˆ3/ul Normal
Eritrosit 4.38 4.00-5.00 10ˆ6/ul Normal
Trombosit 542 150-450 10ˆ3/ul Tidak
Normal
Hematokrit 44.0 36.0-46.0 V0l % Tidak normal
Hitung jenis
Eosinofil 1 2-4 % Tidak normal
Basofiil 1 2-4 % Tidak normal
Batang 0 0-1 % Normal
Segmen 33 2-5 % Tidak normal
Limfosit 57 51-67 % Normal
Monosit 8 20-35 % Tidak normal
RONTGEN

Pemeriksaan Foto Thorax Pa anak

Klinis : broncopheneumonia
 XIII. ANALISA DATA

Nama Klien : An. A Ruang : nakula sadewa No. RM : 71XXXX

Hari/Tanggal/Jam Data Etiologi Problem TTD

Ds :
 Ibu pasien mengatakan pasien
masih batuk ngikil
Senin  Ibu pasien mengatakan Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas tidak Nanda
10 April 2023 nafasnya masih grok-grok efektif
07.30 Do :
(operan jaga)
 Kesadaran composmentis
 Keadaan umum : cukup baik
 Terdapat bunyi tambahan ronki
 Pasien tampak batuk
 R : 30 x/mnt
 T : 36,1 ˚C
 HR : 132 x/mnt
 Spo : 96%

Ds :
 Ibu pasien mengatakan pola
tidur anak ketika dirumah dan
Senin di rs berubah Gangguan pola tidur
10 April 2023  Ibu mengeluh anaknya sering Hambatan Nanda
07.30 terbangun pada malam hari lingkungan
(operan jaga) karena batuk
Do :
 Kesadaran composmentis
 R : 30 x/mnt
 T : 36,1 ˚C
 HR : 132 x/mnt
 Spo : 96%
XIV. PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b..d Sekresi yang tertahan (D.0001)
2. Gangguan pola tidur b.d Hambatan lingkungan (D.0055)
XV. RENCANA KEPERAWATAN

No. HARI/TGL DX PERENCANAAN TTD

DP /JAM KEPERAWATAN SLKI SIKI
1. Senin Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Tindakan keperawatan
10 April 2023 tidak efektif b..d
3x6 jam diharapkan bersihan jalan napas  Monitor suhu tubuh
Sekresi yang
10.00 tertahan(D.0001) meningkat dengan kriteria hasil :
 Monitor frekuensi nadi
Bersihan jalan napas (L. 01001) Nanda
 Monitor suhu kulit
Indikator Awal Akhir
 Kolaborasi pemberian
Produksi 2 5
antipiretik, jika perlu
sputum
 Kolaborasi pemberian
Gelisah 2 5 cairan dan
elektrolit intravena, jika
Keterangan: perlu
1: Menurun  Edukasi terkait kompres
2: Cukup menurun hangat
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat
2. Senin Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Tindakan keperawatan  identifikasi pola aktivitas dan Nanda
10 April 2023 b.d Hambatan tidur
3x6 jam diharapkan tingkat ansietas
10.00
lingkungan
menurun dengan kriteria hasil :  identifikasi factor pengganggu
(D.0055)
 modifikasi lingkungan
Pola Tidur (l.05045)
 lakukan prosedur untuk
Indikator Awal Akhir meningkatkan kenyamanan
Keluhan 5 2
sering
terjaga
Keluhan 4 2
pola tidur
berubah

Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. meningkat
XVI.Dokumentasi

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Sekresi yang tertahan (D.0001)

No. HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

DP
1 09.00  Memonitor pola napas (frekuensi, Jam 13.30 Nanda
Senin Setelah dilakukan Tindakan keperawatan didapatkan hasil
kedalaman, usaha napas)
10 April evaluasi :
O: RR : 30 x/mnt
2023
Tidak ada Retraksi dinding dada S:
Tidak ada pernafasan cuping hidung  ibu pasien mengatakan batuk anaknya sudah
Terpasang nasal kanul 2lpm berkurang
09.00  Memonitor sputum  ibu mengatakan Sputum belum keluar
S: ibu mengatakan Sputum belum keluar O:
 berkolaborasi pemberian antibiotic  kesadaran : composmentis
untuk mencegah infeksi bakteri pada  RR : 30 x/mnt
saluran pernafasan dengan injeksi  Tidak ada Retraksi dinding dada
ceftriaxone 600 mg  Tidak ada pernafasan cuping hidung
14.00  memposisikan pasien fowler  Terpasang nasal kanul 2lpm
14.00  berkolaborasi pemberian terapi  injeksi ceftriaxone 600 mg sudah diberikan • terapi
nebulizer ½ Ventolin (salbutamol 2,5 nebulizer ½ Ventolin (salbutamol 2,5 mg) + 2cc
mg) + 2cc Nacl Nacl
A: masalah bersihan jalan napas belum teratasi

Indikator Awal Akhir Capaian

Produksi 2 5 3
sputum
Gelisah 2 5 3

P: lanjutkan intervensi • Monitor pola napas (frekuensi,

kedalaman, usaha napas) • Monitor sputum

2 Selasa 15.00  Memonitor pola napas (frekuensi, Jam 19.30 Nanda

12 April kedalaman, usaha napas) Setelah dilakukan Tindakan keperawatan didapatkan hasil
2023 O: RR: 24 x/mnt evaluasi :
Tidak ada retraksi dinding dada S:
Tidak ada pernafasan cuping hidung  Ibu pasien mengatakan Setelah di uap nafasnya
 berkolaborasi pemberian antibiotic menjadi grok-grok
 untuk mencegah infeksi bakteri pada O:
saluran pernafasan  kesadara : composmentis
O: pemberian injeksi ceftriaxone 600  RR : 30 x/mnt
mg  15.00 • nebulizer ½ Ventolin (salbutamol 2,5 mg)
 Memonitor sputum dan jam 18.00
S : Ibu pasien mengatakan Setelah di A : masalah bersihan jalan napas teratasi sebagian
18.00 uap nafasnya menjadi grok-grok Indikator Awal Akhir Capaian
 berkolaborasi pemberian terapi Produksi 2 5 4
O : nebulizer ½ Ventolin (salbutamol
2,5 mg) sputum
 Memonitor pola napas (frekuensi, 2 5 4
Gelisah
kedalaman, usaha napas)
O : RR : 30 x/mnt Tidak ada retraksi
dinding dada
P : lanjutkan intervensi
Tidak ada pernafasan cuping hidung
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
 Monitor sputum
 Kolaborasi pemberian terapi nebulizer
 Kolaborasi pemberian antibiotic untuk mencegah
bakteri atau infeksi
3 Rabu 20.30  Memonitor pola napas (frekuensi, Jam 07.30
13 April kedalaman, usaha napas) Setelah dilakukan Tindakan keperawatan didapatkan hasil
2023 RR : 30 x/mnt evaluasi :
Tidak ada retraksi dinding dada S:
Tidak ada pernafasan cuping hidung  ibu pasien mengatakan batuk anaknya berkurang
21.00  berkolaborasi pemberian terapi O:
O : ½ Pulmicort (Budesonide 0.25  kesadara : composmentis
mg/ml) + Nacl  RR : 30 x/mnt
 Hr : 104 x/mnt
 Spo : 94% tanpa O2
 Crt <2 detik
 Tidak ada retraksi dinding dada
 Tidak ada pernafasan cuping hidung
A : masalah bersihan jalan napas teratasi sebagian

Indikator Awal Akhir Capaian

Produksi 2 5 5
sputum
Gelisah 2 5 5
P : lanjutkan intervensi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
 Monitor sputum
 Kolaborasi pemberian terapi nebulizer
 Kolaborasi pemberian antibiotic untuk mencegah
bakteri atau infeksi
 Gangguan pola tidur b.d Hambatan lingkungan (D.0055)

No. HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

DP
1 10.00  mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur Jam 13.30 Nanda
Senin Setelah dilakukan Tindakan keperawatan
10 April Ketika di RS sering terbangun
2023  mengidentifikasi factor pengganggu didapatkan hasil evaluasi :
karena batuknya dan tempat baru S:
 ibu pasien mengatakan Ketika tidur malam
sering terbangun karena batuk
10.10  memodifikasi lingkungan
 ibu pasien mengatakan Ketika dirumah
tidurnya tidak bangun-bangun
O;
 kesadaran : composmentis
 TTV
RR : 30
x/mnt
Spo : 100%
T : 36˚C
Hr : 130 x/mnt
A : masalah gangguan pola tidur belum teratasi

Indikator Awal Akhir Capaian

Keluhan 5 2 3
sering
terjaga
Keluhan 5 2 3
pola tidur
berubah

P :lanjutkan intervensi

 identifikasi pola aktivitas dan tidur

 identifikasi factor pengganggu
 modifikasi lingkungan
 lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
2 Selasa 15.00  mengidentifikasi pola aktivitas dan Jam 19.30 Nanda
12 April tidur Ketika di RS jarang
2023 terbangun Setelah dilakukan Tindakan keperawatan
didapatkan hasil evaluasi :
15.30  melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan anak S:
dengan memijat anak atau  ibu pasien mengatakan Ketika tidur malam
mengelus elus anak sudah jarang terbangun
O:

kesadaran : composmentis

TTV
T :36,3 ˚C
Hr : 94 x/mnt
Rr : 30 x/mnt
Spo : 98 %
A : masalah Gangguan pola tidur teratasi
sebagian
Indikasi :
Indikator Awal Akhir Capaian
Keluhan 5 2 2
sering
terjaga
Keluhan 5 2 2
pola tidur
berubah

P :lanjutkan intervensi
 identifikasi pola aktivitas dan
tidur
 lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan

3 Rabu 20.30  mengidentifikasi pola aktivitas dan Jam 07.30 Nanda

13 April tidur Ketika di RS jarang terbangun:
2023 ibu pasien Nampak masih
khawatir
 melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan anak dengan memijat anak
21.00
atau mengelus elus anak
Setelah dilakukan Tindakan
keperawatandidapatkan hasil evaluasi :
S:
 ibu pasien mengatakan Ketika tidur
malam sudah jarang terbangun
O:
o kesadaran : composmentis
 o TTV
RR : 30 x/mnt
Hr : 104 x/mnt
Spo : 94% tanpa O2

A : masalah Gangguan pola tidur teratasi

Indikator Awal Akhir Capaian

Keluhan 5 2 2
sering
terjaga
Keluhan 5 2 2
pola tidur
berubah

P : hentikan intervensi