LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners di Stase Gadar

Oleh:

KARTINI
NIM : 2018030392

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan

Ketoasidosis Diabetikum (KAD) di Ruang IGD Klinik Assifa Tanggul Jember.
Telah disahkan oleh pembimbing Akademik pada hari :

Hari / Tanggal :

Nama :

NIM :

Mahasiswa

Kartini

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

(Nanang Bagus S.S.Kep.,Ns.,M.,Kep) ( )

Kepala Ruangan

( )
 LAPORAN PENDAHULUAN

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

A. DEFINISI
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi
metabolic yang ditandai oleh hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama
disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan
hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang serius dan
membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD
biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai
menyebabkan syok. Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan komplikasi
akut diabetes melitus yang ditandai dengan dehidrasi, kehilangan elektrolit
dan asidosis. Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat
insulin dan disertai gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak.
Keadaan ini merupakan gangguan metabolisme yang paling serius pada
diabetes ketergantungan insulin.
KAD adalah keadaan yan g di tandai dengan asidosis met abolik
akibat pembentukan keton yang berlebihan, sedangk an SHH ditandai
dengan hiperos molalitas berat dengan kadar glukosa serum yang biasanya
lebih tinggi dari KAD murni (American Diabetes Association, 2004)
Ketoasidosis diabetikum adalah merupakan trias dari
hiperglikemia, asidosis, dan ketosis yang terlihat terutama pada pasien
dengan diabetes tipe-1. (Samijean Nordmark, 2008)
B. ETIOLOGI
Ada sekitar 20% pasien KAD yang baru diketahui menderita DM
untuk pertama kali. Pada pasien yang sudah diketahui DM sebelumnya,
80% dapat dikenali adanya faktor pencetus. Mengatasi faktor pencetus ini
penting dalam pengobatan dan pencegahan ketoasidosis berulang. Tidak
adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, yang dapat
disebabkan oleh :
1. Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi
2. Infeksi : pneumonia, infeksi traktus urinarius, dan sepsis. diketahui
bahwa jumlah sel darah putih mungkin meningkat tanpa indikasi yang
mendasari infeksi.
3. Ketidakpatuhan: karena ketidakpatuhan dalam dosis
4. Pengobatan: onset baru diabetes atau dosis insulin tidak adekuat
5. Kardiovaskuler : infark miokardium
 6. Penyebab lain : hipertiroidisme, pankreatitis, kehamilan, pengobatan
kortikosteroid and adrenergik.(Samijean Nordmark,2008)
C. PATOFISIOLOGI
Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena
dipakainya jaringan lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan
terbentuk keton. Bila hal ini dibiarkan terakumulasi, darah akan menjadi
asam sehingga jaringan tubuh akan rusak dan bisa menderita koma. Hal ini
biasanya terjadi karena tidak mematuhi perencanaan makan, menghentikan
sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya sakit diabetes mellitus,
mendapat infeksi atau penyakit berat lainnya seperti kematian otot jantung,
stroke, dan sebagainya.
Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan
ketoasidosis diabetik (KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma,
ataupun kehilangan insulin. Semua gangguan gangguan metabolik yang
ditemukan pada ketoasidosis diabetik (KAD) adalah tergolong
konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin.
Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh
akan menimbulkan hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria.
Meningkatnya lipolisis akan menyebabkan kelebihan produksi asam asam
lemak, yang sebagian diantaranya akan dikonversi (diubah) menjadi keton,
menimbulkan ketonaemia, asidosis metabolik dan ketonuria. Glikosuria
akan menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan air
dan elektrolit seperti sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan
klorida. Dehidrsi terjadi bila terjadi secara hebat, akan menimbulkan
uremia pra renal dan dapat menimbulkan syok hipovolemik. Asidodis
metabolik yang hebat sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan
derajad ventilasi (peranfasan Kussmaul).
Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan
mempercepat kehilangan air dan elektrolit. Sehingga, perkembangan KAD
adalah merupakan rangkaian dari siklus interlocking vicious yang
seluruhnya harus diputuskan untuk membantu pemulihan metabolisme
karbohidrat dan lipid normal.
Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki
sel akan berkurang juga . Disamping i tu produksi glukosa oleh hati
menjadi tidak terkendali. Kedua faktor ini akan menimbulkan
hiperglikemi. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan
dari dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air
dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai
oleh urinasi yang berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan
kehilangna elektrolit. Penderita ketoasidosis diabetik yang berat dapat
 kehilangan kira kira 6,5 L air dan sampai 400 hingga 500 mEq natrium,
kalium serta klorida selama periode waktu 24 jam.Akibat defisiensi insulin
yang lain adlah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi asam-asam lemak
bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton
oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terjadi produksi badan keton yang
berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan
mencegah timbulnya keadaan tersebut. Badan keton bersifat asam, dan bila
bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis
metabolik
D. MANIFESTASI KLINIS
1. Poliuria
2. Polidipsi
3. Penglihatan kabur
4. Lemah
5. Sakit kepala
6. Hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg atau
> pada saat berdiri)
7. Anoreksia, Mual, Muntah
8. Nyeri abdomen
9. Hiperventilasi
10. Perubahan status mental (sadar, letargik, koma)
11. Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl)
12. Terdapat keton di urin
13. Nafas berbau aseton
14. Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis
osmotic
15. Kulit kering, Keringat dan Kusmaul ( cepat, dalam ) karena asidosis
metabolic.
E. PENATALAKSANAAN
Prinsip terapi KAD adalah dengan mengatasi dehidrasi,
hiperglikemia, dan ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi penyakit
penyerta yang ada. Pengawasan ketat, KU jelek masuk HCU/ICU.
Fase I/Gawat :
1. Rehidrasi
a. Berikan cairan isotonik NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2
jam pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50 tpm selama 18
jam (4-6L/24jam)
b. Atasi syok (cairan 20 ml/kg BB/jam)
c. Bila syok teratasi berikan cairan sesuai tingkat dehidrasi
 d. Rehidrasi dilakukan bertahap untuk menghindari herniasi batang
otak (24 – 48 jam).
e. Bila Gula darah < 200 mg/dl, ganti infus dengan D5%
f. Koreksi hipokalemia (kecepatan max 0,5mEq/kgBB/jam)
g. Monitor keseimbangan cairan
2. Insulin
a. Bolus insulin kerja cepat (RI) 0,1 iu/kgBB (iv/im/sc)
b. Berikan insulin kerja cepat (RI) 0,1/kgBB dalam cairan isotonic
c. Monitor Gula darah tiap jam pada 4 jam pertama, selanjutnya tiap 4
jam sekali
d. Pemberian insulin parenteral diubah ke SC bila : AGD < 15 mEq/L
³250mg%,
e. Perbaikan hidrasi, Kadar HCO3
f. Infus K (tidak boleh bolus)
1) Bila K+ < 3mEq/L, beri 75mEq/L
2) Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri 50 mEq/L
3) Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri 25mEq/L
4) Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam
3. Infus Bicarbonat
Bila pH 7,1, tidak diberikan
4. Antibiotik dosis tinggi
Batas fase I dan fase II sekitar GDR 250 mg/dl atau reduksi
Fase II/Maintenance:
1. Cairan maintenance
a. Nacl 0.9% atau D5 atau maltose 10% bergantian
b. Sebelum maltose, berikan insulin reguler 4IU
2. Kalium
Perenteral bila K+ 240 mg/dL atau badan terasa tidak enak.
3. Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak
nafsu makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.
4. Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostik untuk ketoasidosis diabetik dapat di lakukan
dengan cara:
1. Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl).
Biasanya tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar
glukosa meningkat dibawah kondisi stress.
2. Gula darah puasa normal atau diatas normal.
3. Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
4. Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
 5. Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan
ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada
terjadinya aterosklerosis.
6. Aseton plasma: Positif secara mencolok
7. As. Lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meninggkat
8. Elektrolit: Na normal/menurun; K normal/meningkat semu; F turun
9. Hemoglobin glikosilat: Meningkat 2-4 kali normal
10. Gas Darah Arteri: pH rendah, penurunan HCO3 (asidosismetabolik)
dengan kompensasi alkalosis respiratorik
11. Trombosit darah: Ht mungkin meningkat, leukositosis,
hemokonsentrasi
12. Ureum/creatinin: meningkat/normal
13. Amilase darah: meningkat mengindikasikan pancreatitis akut
G. KOMPLIKASI
Komplikasi ketoasidosis diabetikum dapat berupa :
1. Ginjal diabetic (nefropati diabetic)
2. Kebutaan ( Retinopati Diabetik )
3. Syaraf ( Neuropati Diabetik )
4. Kelainan Jantung.
5. Hipoglikemia.
6. Hipertensi.
 H. PATHWAY

Asupan insulin tidak cukup,

infeksi
Lipolisis meningkat

Sel beta pancreas rusak As. Lemak bebas

terganggu meningkat

Penurunan produksi insulin As. Lemak

Glukosa intra sel teroksidasi
Glukogen meningkat menurun
ketonaemia
Hiperglikemi Proses
pembentukan Ketonuria
glukosuria Hiperosmolalitas ATP/energy
terganggu ketoasidosis
Deuresis osmotik Koma
Kelelahan/keletihan Asidosis
Poliuria Kalori keluar metabolisme
Rasa lapar
Rasa cO2 meningkat
MK : Resiko Dehidrasi haus Polidipsi Polifagi
ketidak
seimbangan pcO2 meningkat
MK : Resiko MK : kesiapan
cairan ketidakseimbangan peningkatan Nafas cepat dan dalam
elektrolit nutrisi

MK :Pola nafas tidak efektif

Menurunnya pH

Mual muntah

MK : Defisit nutrisi
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian
a. Identitas : Nama, Jenis kelamin, umur, agama, status perkawinan,
pendidikan, pekerjaan, sumber informasi, alamat
b. TRIAGE : P1 , P2 , P3 , P4
c. Keluhan Utama : biasanya pasien akan mengatakan sesak, lemas,
dll
2. Primer Survey
a. Airways : Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara
dan bernafas dengan bebas ?
Jika ada obstruksi maka lakukan :
 Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah)
 Suction / hisap (jika alat tersedia)
 Guedel airway / nasopharyngeal airway
 Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada
posisi netral
b. Breathing : Menilai pernafasan cukup. Sementara itu nilai ulang
apakah jalan nafas bebas.
Jika pernafasan tidak memadai maka lakukan :
 Dekompresi rongga pleura (pneumotoraks)
 Tutuplah jika ada luka robek pada dinding dada
 Pernafasan buatan
c. Circulation : Menilai sirkulasi / peredaran darah. Sementara itu
nilai ulang apakah jalan nafas bebas dan pernafasan cukup. Jika
sirkulasi tidak memadai maka lakukan :
 Hentikan perdarahan eksternal
 Segera pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14 - 16 G)
 Berikan infus cairan
d. Disabillity : Menilai kesadaran dengan cepat, apakah pasien
sadar, hanya respons terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar.
e. Exposure : Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat
dicari semua cedera yang mungkin ada. Jika ada kecurigaan
cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in-line harus
dikerjakan.
3. Secondary Survey
a. Anamnesa Riwayat Penyakit
 Riwayat Penyakit saat ini : bagaimana kronologi penyakit yang
dialami pasien saa dirumah hingga di bawa ke RS
 Alergi : apakah pasien mempunyai alergi makanan, obat , dll
 Riwayat penyakit dahulu : biasanya Pada pasien KAD
dahulunya sudah memiliki riwayat penyakit DM
 Riwayat penyakit keluarga biasanya di keluarga pasien
sebelumnya juga pernah memiliki riwayat penyakit DM
b. TTV
 TD : 120/80 mmHg
 N : 60-100 x/menit
 RR : 16-24 x/menit
 S : 35,6c – 37,5c
 BB : -
 TB : -

c. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : untuk mengetahui keadaan umum apakah
keadaan pasien baik, sedang atau buruk
 Kesadaran : untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien ada :
composmentis, apatis, samnolen atau koma.
Pemeriksaan Head To Toe
 Kepala :
 Rambut : untuk menilai warna ketebalan, distribusi
merata, atau tidak
 Muka : keadaan muka pucat atau tidak, adakah kelainan
atau tidak
 Mata : conjungtiva warna pucat atau kemerahan, sclera
putih atau tidak
 Telingga : bagaimana keadaan daun telinga dan liang
telinga bentuk telinga, dan posisinya
 Mulut : untuk mengetahui apakah mulut bersih atau
kering, ada caries dan karang gigi atau tidak
 Leher : untuk mengetahui apakah ada pembesaran kelenjar
limfe dan tyroid
 Thoraks : Jantung: takikardi atau tidak, terdapat nyeri tekan
atau tidak, bunyi paru tambahan (wheez, rhonc), bunyi
jantung, irama jantung, terdapat nyeri dada atau tidak.
 Abdomen : terdapat asites atau tidak, terdapat nyeri tekan atau
tidak, kaji bising usus,
  Ekstremitas : Memeriksa apakah tangan dan kaki edema pucat
pada kuku dan jari tangan.
 Genetalia : apakah terdapat lesi atau tidak, adakah gangguan
berkemih dan BAB atu tidak.
d. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen CT Scan USG EKG
Endoskopi Lain-lain : ……………..
e. Program Therapi : kolaborasi dengan tim medis atau dokter
f. Analisa Data : merupakan kesimpulan dari data subjektif dan
objektif
B. DIAGNOSA
1. Resiko ketidakstabilan kadar gula darah dibuktikan dengan kurang
tepapar informasi tentan manajemen diabetes
2. Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna
makanan
3. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan ketidak
seimbangan cairan (dehidrasi)
4. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
C. INTERVENSI

No Diagnose SLKI SIKI

1. Dx 1  Kestabilan kadar Manajemen Hiperglikemia
gula darah O:
Setelah dilakukan 1. Identifikasi
tindakan keperawatan kemungkinan
diharapkan kestabilan penyebab
kadar gula darah hiperglikemia
meningkat. 2. identiikasi situasi
Kriteria Hasi : yan menyebabkan
 Mengantuk (4) kebutuhan insulin
 Pusing (4) meningkat
 Lelah / lesu (4) 3. monitor kadar gula
 Keluhan lapar (4) darah
 Mulut kering (4) 4. monitor tanda gejala
hiperglikemi
 Kadar gukosa
T:
dalam darah (4)
1. berikan asupan
cairan oral
2. konsultasi dengan
medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk
E:
1. anjurkan
 menghindari
olahraga saat kadar
gulukosa darah
lebih dari 250 mgdl
2. anjurkan monitor
kadar glukosa darah
secara mandiri
3. anjurkan kepatuhan
diet dan olahraga
4. ajarkan pengelolaan
diabetes
K:
1. kolaborasi
pemberian insulin,
jika
2. kolaborasi
pemberian cairan
IV, jika perlu
3. kolaborasi
pemberian kalium,
jika perlu

2. Dx 2  Status nutrisi Manajemen nutrisi

Setelah dilakukan O:
tindakan keperawatan 1. Identifikasi status
diharapkan status nutrisi nutrisi
membaik. 2. Identiffikasi
Kriteria Hasil : kebutuhan kalori
 Porsi makan yang dan jenis nutrient
dihabiskan (4) 3. Monitor asupan
 Kekuatan otot makanan
menelan (4) 4. Monitor berat badan
 Berat badan (4) 5. Monitpr hasil
 Indeks Massa pemeriksaan
Tubuh (IMT) (4) laboratorium
 Diare (4) T:
1. Lakukan oral hygine
sebelum makan
2. Fasilitasi
menentukan
pedoman diit
3. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
 4. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein

E:
1. Anjurkan posisi
duduk
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
K:
1. Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan.
3. Dx 3  Keseimbangan Pemantauan elektrolit
elektrolit O:
Setelah dilalkukan 1. Idntifikasi
tindakan keperawatan kemungkinan
diharapkan keseimbangan penyebab
elektrolit meningkat. ketidakseimbangan
Kriteria Hasil : elektrolit
 Serum natrium (4) 2. Monitor kadar
 Serum kalium (4) elektrolit serum
Serum klorida (4 3. Monitor mual,
muntah, diare
4. Monitot kehilangan
cairan
5. Monitor tanda
gejala hipokalemia
T:
1. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
2. Dokumentasi hasil
pemantauan
E:
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
 pemantauan
4. Dx 4  Pola napas Manajemen jalan napas
Seteklah dilakukan O:
tindakan keperawatan 1. Monitor pola napas
diharapkan pola napas 2. Monitor bunyi
membaik. napas tambahan
Kriteria Hasil : 3. Monitor sputum
 Pernapasan T :
cuping hidung (2) 1. Posisikan semi
 Frekuensi nafas(4) fowler
2. Berikan minum
hangat
3. Lakukan fisioterapi
dada
4. Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15
menit
5. Berikan oksigen
E:
1. Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari
K:
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

D. IMPLEMENTASI
Tindakan keperawatan dari rencana keperawatan yang telah disusun secara
matang dan terperinci
E. EVALUASI
S : berisi tentang informasi dari pasien setelah dilakukan tindakan
O : informasi yang dapat dari hasil pengamatan, penelitian pengukuran
yang dilakukan oleh perawat
A : membandingkan antara data subjektif dan data objektif dengan kriteria
hasil
P : rencana keperawatan lanjutan yang di lakukan berdasarkan hasi analisis
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Ny R
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 45
Agama : islam
Status perkawinan : nikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : jember
b. Triage
P1 , P2 , P3 , P4
c. Keluhan utama : pasien mengatakan sesak napas
2. Primer survey
a. Airway : tidak ada sputum pada klien
b. Breathing : RR 28x/menit, nafas cepat dan dalam
c. Circulation : pasien tampak pucat dan membran mukosa
kering
d. Disabillity : pasien mengatakan lemas sehingga sulit
melakukan aktivitas
e. Exposure : tidak ada odema, tidak ada fraktur
3. Secondary Survey
a. Riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan sekarang : keluarga pasien
mengatakan pasien lemas akibat sesak napas sejak
kemarin, kemudian pasien dibawa ke IGD pada tanggal
28 Mei 2020 jam 09.00 dan di pasang infuse dengan
cairan NaCl 14 tpm, terpasang O2 masker 7 lpm
mendapatkan terapi insulin per drip. Kemudian pasien
dilakukan pemeriksaan penunjang dengan hasil GD :
450 mg/dl, HCO3 : 10 meq/L, pH darah 7.
 Alergi : pasien tidak pernah mempunyai alergi
makanan,obat dll
  Riwayat kesehatan dahulu : pasien mengatakan
sebelumnya pernah mempunyai riwayat DM tipe 1
sejak kecil
 Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan
keluarga pasien sebelumya pernah memiliki riwayat
DM dan sekarang suami mengalami serangan jantung
b. TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,5c
BB : 60
TB : 155 cm
c. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : lemah
 Kepala
Bentuk : normal
Keluhan : tidak ada
 Mata
Kelopak mata : simetris, tidak cekung
Konjungtiva : anemis
Sclera : tidak ikterus
Pupil : isokor
 Hidung
Reaksi alergi : tidak ada
Sinus : tidak ada
Terpasang oksigen : masker 7 lpm
 Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi : tidak ada
Kesulitan menelan : tidan ada
Membrane mukosa : kering
 Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
 Thorax
Bentuk dada : simetris
Irama pernapasan : vesikuler
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
 Adomen
Membuncit : perut tidak membuncit
Ada lesi tidak : tidak ada lesi
 Terdapat nyeri tekan atau tidak : tidak ada nyeri tekan
Bising usus : 35x/menit
 Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah : baik
Warna kulit sawo matang
4. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen CT Scan USG EKG
Endoskopi Lain-lain : laboratorium dan gula darah 450
mg/dl

Gula Darah 450 mg/dl

HCO3 10 meq/L

pH darah 7

5. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : pasien Hambatan upaya Pola nafas tidak

mengatakan sesak napas efektif
napas

Do :
Keadaan umum :
lemah

TTV :
TD : 110/70
mmHg
N : 89 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,5c
BB : 60
Terpasang
oksigen masker
7 lpm

2. Ds : pasien Kurang terpapar Resiko

mengatakan lemas informasi ketidakstabilan
tetntang kadar gula darah
Do : manajemen
 TTV :
TD : 110/70 diabetes
mmHg
N : 89 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,5c
BB : 60
Terapi insulin per
drip
GDA : 450 mg/dl

B. DIAGNOSA
1. Resiko ketidakstabilan kadar gula darah dibuktikan dengan
kurang tepapar informasi tentan manajemen diabetes
2. Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan
mencerna makanan
3. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan
ketidak seimbangan cairan (dehidrasi)
4. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya
napas
C. INTERVENSI

N Diagnos SLKI SIKI

o e
1. Dx 1  Kestabilan Manajemen Hiperglikemia
kadar gula O:
darah 1. Identifikasi
Setelah dilakukan kemungkinan
tindakan penyebab
keperawatan hiperglikemia
diharapkan 2. identiikasi
kestabilan kadar situasi yan
gula darah menyebabkan
meningkat. kebutuhan
Kriteria Hasi : insulin
 Mengantuk meningkat
(4) 3. monitor kadar
 Pusing (4) gula darah
 Lelah / lesu 4. monitor tanda
(4) gejala
 Keluhan hiperglikemi
lapar (4) T:
  Mulut kering 1. berikan asupan
(4) cairan oral
 Kadar 2. konsultasi
gukosa dengan medis
dalam darah jika tanda dan
(4) gejala
hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk
E:
1. anjurkan
menghindari
olahraga saat
kadar gulukosa
darah lebih dari
250 mgdl
2. anjurkan
monitor kadar
glukosa darah
secara mandiri
3. anjurkan
kepatuhan diet
dan olahraga
4. ajarkan
pengelolaan
diabetes
K:
1. kolaborasi
pemberian
insulin, jika
2. kolaborasi
pemberian
cairan IV, jika
perlu
3. kolaborasi
pemberian
kalium, jika
perlu
2. Dx 4  Pola napas Manajemen jalan napas
Seteklah dilakukan O:
tindakan 1. Monitor pola
keperawatan napas
diharapkan pola 2. Monitor bunyi
napas membaik. napas tambahan
Kriteria Hasil : 3. Monitor sputum
 Pernapasan T:
 cuping 1. Posisikan semi
hidung (2) fowler
 Frekuensi 2. Berikan minum
nafas(4) hangat
3. Lakukan
fisioterapi dada
4. Lakukan
penghisapan
lendir kurang
dari 15 menit
5. Berikan oksigen
E:
1. Anjurkan
asupan cairan
2000 ml/hari
K:
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu

i. IMPLEMENTASI

No Diangnosa SIKI
1. Dx 1 Manajemen Hiperglikemia
O:
1. mengidentifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
2. mengidentiikasi situasi yan
menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat
3. memonitor kadar gula darah
4. memonitor tanda gejala hiperglikemi
T:
1. memberikan asupan cairan oral
2. mengkonsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia tetap
ada atau memburuk
E:
1. menganjurkan menghindari olahraga
saat kadar gulukosa darah lebih dari
250 mgdl
2. menganjurkan monitor kadar glukosa
darah secara mandiri
 3. menanjurkan kepatuhan diet dan
olahraga
4. mengajarkan pengelolaan diabetes
K:
1. mengkolaborasi pemberian insulin,
jika
2. mengkolaborasi pemberian cairan IV,
jika perlu
3. mengkolaborasi pemberian kalium,
jika perlu
2. Dx 4 Manajemen jalan napas
O:
1. Memonitor pola napas
2. Memonitor bunyi napas tambahan
3. Memonitor sputum
T:
1. Memposisikan semi fowler
2. Memberikan minum hangat
3. Melakukan fisioterapi dada
4. Melakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 menit
5. Memberikan oksigen
E:
1. Menganjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
K:
1. Mengkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

i. EVALUASI

No Diagnosa Evaluasi
1 Dx 1 S : pasien mengatakan lemas
O : TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,5c
BB : 60
Terapi insulin per drip
GDA 450 mg/dl
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2. Dx 4 S : pasien mengatakan sesak napas
O : K/U : lemah
 TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,5c
BB : 60
Terpasang O masker 7 lpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan