LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KETOASIDOSIS DIABETIKUM
(KAD)

Untuk memenuhi laporan praktik Keperawatan Medikal Bedah IV

Periode 13 Maret 2017 – 18 Maret 2017
Ruang 26 i RSSA Malang

Oleh :
Ningrum Wahyu Setyowati
NIM. 1401100020

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN MALANG
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN MALANG
2017
 AKUT KIDNEY INJURY

A. PENGERTIAN
Ketoasidosis Diabetikum (KAD) adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi
insulin absolut atau relatif dan peningkatan hormon kontra legulator (glukagon, katekolamin,
kortisol dan hormon pertumbuhan), yang menyebabkan keadaan hiperglikemi (Smeltzer dan
Bare, 2002).
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah komplikasi akut diabetes melitus yang serius,
suatu keadaan darurat yang harus segera diatasi. KAD memerlukan pengelolaan yang cepat
dan tepat, mengingat angka kematiannya yang tinggi. Pencegahan merupakan upaya penting
untuk menghindari terjadinya KAD (Sudoyo, 2006))
Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai
gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang disebut
“akselerasi puasa” dan merupakan gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes
ketergantungan insulin (Price, dkk, 2006).
Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang disebabkan
oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Ketoasidosis Diabetikum terjadi pada penderita
IDDM (atau DM tipe II) (Krisanty, 2009).

B. ETIOLOGI
Ketoasidosis diabetikum didasarkan oleh tidak cukupnya umlah insulin yang nyata,
yang dapat disebabkan oleh:
1. Insulin tidak diberikan dengan sodid yang kurang
2. Keadaan sakit atau infeksi pada DM, misalnya: pneumonia, kolestisitis, iskemia usus dan
apendisitis.
3. Keadaan sakit dan infeksi dakan menyertai resistensi insulin. Sebagai respon terhadap
stres fisik (atau emosional), terjadi peningkatan hormon – hormon “stres” yaitu
glukagon, epinefrin, nonepinefrin, kotrisol dan hormon pertumbuhan. Hormon – hormon
ini akan meningkatkan produksi glukosa oleh hati dan mengganggu penggunaan glukosa
oleh hati dan menganggu
4. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati.
(Smeltzer dan Bare, 2002).
C. PATOFISIOLOGI
Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah
insulin yang nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat,
protein dan lemak. Ada tiga gambaran klinis yang penting pada diabetes ketoasidosis yaitu
dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis.
Apabila jumlah insluin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang
pula. Disamping itu produksi glukosa oleh sel hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor ini
akan mengakibatkan hiperglikemia. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa ang
berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekresikan glukosa bersama – sama air dan
elektrolit (seperti natrium, dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi
berlebihan elektrolit. Penderita ketoasidosis yang berat dapat kehilangan kira – kira 6,5 liter
air dan sampai 400 hingga 500mg natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24
jam.
Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (liposis) menjadi asam –
asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi benda keton oleh
hati. Pada ketoasidosis diabetik terjadi produksi benda keton yang berlebihan sebagai akibat
dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut.
Benda keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah benda keton akakn
menimbulkan asidosis metabolik.
(Price, 2006)

D. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gelaja yang dapat muncul pada penderita Ketoasidosis menurut Smeltzer dan
Bare (2002) sebagai berikut:
1. Hiperglikemia yang menyebabkan poliuri dan polidipsi
2. Penglihatan kabur
3. Kelemahan dan sakit kepala
4. Hipotensi ortotastik (penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg atau lebih pada saat
berdiri)
5. Nadi lemah dan cepat
6. Gastrointestinal : anoreksia, mual, muntah dan nyeri abdomen.
7. Nafas bau aseton (manis seperti buah)
8. Pernafasan kusmaul (pernafasan yang terlalu dalam tetapi tidak berat/sulit)
9. GCS berfariasi antara pasien, mulai dari komposmetis sampai koma
10. Dehidrasi ( turgor kulit berkurang, lidan dan bibir kering)
11. Kehilangan elektrolit
12. Asidosis

E. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat timbul pada penderita ketoasidoisis diabetikum dapat berupa
(Smelzer dan Bare, 2002):
1. Ginjal Diabetik (Nefropati Diabetik)
Nefropati diabetik atau ginjal diabetik dapat dideteksi cukup dini. Bila penderita
mencapai stadium nefropati diabetik, didalam air kencingnya terdapat protein. Dengan
menurunnya fungsi ginjal akan disertai naiknya tekanan darah. Pada kurun waktu yang
lama penderita nefropati diabetik akan berakhir dengan gagal ginjal dan harus melakukan
cuci darah. Selain itu nefropati diabetik bisa menimbulkan gagal jantung kongesif.
2. Kebutaan (Retinopati Diabetik)
Kadar glukosa darah yang tinggi bisa menyebabkan sembab pada lensa mata.
Penglihatan menjadi kabur dan dapat berakhir dengan kebutaan.
3. Syaraf ( Neuropati Diabetik )
Neuropati diabetik adalah akibat kerusakan pada saraf. Penderita bisa stres, perasaan
berkurang sehingga apa yang dipegang tidak dapat dirasakan (mati rasa).
4. Kelainan Jantung
Terganggunya kadar lemak darah adalah satu faktor timbulnya aterosklerosis pada
pembuluh darah jantung. Bila diabetesi mempunyai komplikasi jantung koroner dan
mendapat serangan kematian otot jantung akut, maka serangan tersebut tidak disertai rasa
nyeri. Ini merupakan penyebab kematian mendadak.
5. Hipoglikemia.
Hipoglikemia terjadi bila kadar gula darah sangat rendah. Bila penurunan kadar glukosa
darah terjadi sangat cepat, harus diatasi dengan segera. Keterlambatan dapat
menyebabkan kematian. Gejala yang timbul mulai dari rasa gelisah sampai berupa koma
dan kejang-kejang.
6. Hipertensi.
Karena harus membuang kelebihan glokosa darah melalui air seni, ginjal penderita
diabetes harus bekerja ekstra berat. Selain itu tingkat kekentalan darah pada diabetisi
juga lebih tinggi. Ditambah dengan kerusakan-kerusakan pembuluh kapiler serta
 penyempitan yang terjadi, secara otomatis syaraf akan mengirimkan signal ke otak untuk
menambah takanan darah.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendiagnosa
ketoasidosis diabetikum adalah sebagai berikut (Smelzer dan Bare, 2002):
1. Analisa Darah
a. Kadar glukosa darah bervariasi tiap individu
Kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 hingga 800 mg/dl. Sebagian pasien mungkin
memperlihatkan kadar gula darah yang lebih rendah dan sebagian lainnya mungkin
memiliki kadar sampai setinggi 1000 mg/dl atau lebih yang biasanya bergantung
pada derajat dehidrasi. Harus disadari bahwa ketoasidosis diabetik tidak selalu
berhubungan dengan kadar glukosa darah. Sebagian pasien dapat mengalami
asidosis berat disertai kadar glukosa yang berkisar dari 100 – 200 mg/dl, sementara
sebagian lainnya mungkin tidak memperlihatkan ketoasidosis diabetikum sekalipun
kadar glukosa darahnya mencapai 400-500 mg/dl.
b. PH RENDAH (6,8 – 7,3)
c. PCO2 turun ( 10 – 30 mmHg)
d. HCO3 turun (<15 mEg/L)
e. Keton serum positif, BUN naik
f. Kreatinin naik
g. Ht dan Hb naik
h. Leukositosis
i. Osmolaritas serum meningkat tetapi biasanya kurang dari 300 mOsm/l
2. Elektrolit
a. Kalium
Dapat rendah atau tinggi sesuai jumlah cairan yang hilang (dehidrasi). Ini perlu
diperiksa sering, sebagai nilai-nilai drop sangat cepat dengan perawatan. EKG dapat
digunakan untuk menilai efek jantung ekstrem di tingkat potasium.
b. Natrium.
Dapat rendah atau tinggi sesuai jumlah cairan yang hilang (dehidrasi). Efek
hiperglikemia ekstravaskuler menyebabkan air bergerak ke ruang intravaskuler.
Untuk setiap 100 mg / dL glukosa lebih dari 100 mg / dL, tingkat natrium serum
 diturunkan oleh sekitar 1,6 mEq / L. Bila kadar glukosa turun, tingkat natrium serum
meningkat dengan jumlah yang sesuai.
c. Fosfot lebih sering menurun
3. Urinalisa
a. Leukosit dalam urin
b. Glukosa dalam urin
4. EKG gelombang T naik
5. CT – Scan
6. Foto toraks

G. PENATALAKSAAN
Berikut merupakan penatalaksaan yang dapat diberikan pada pasien dengan KAD
(Smeltzer dan Bare, 2002):
1. Penatalaksanaa KAD
a. Pertahankan jalan nafas
b. Pada syok berat berikatan oksigen 100% dengan masker
c. Jika syok berikan larutan isotonik (normal saline 0,9%) 20cc/kgBB
d. Bila terdapat penurunan kesadaran perlu pemasangan naso gastrik tube untuk
menghindari aspirasi lambung.
2. Penatalaksanaa Keperawatan
a. Penilaian awal: pemeriksaan fisik (BB, TD, tanda sidosis GCS,derajat dehidrasi),
dan konfimasi biokimia (analisa gas darah dan urinalisa )
b. Pemantauan status volume cairan : pemeriksaan TTV (termasuk memantau
perubahan ortostatik pada tekanan darah dan frekuensi jantung), pengkajian paru,
dan pemantauan asupan serta haluan cairan.
c. Pemantauan kalium

H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian (Dongoes, 2000)
a. Anamnesis:
1. Riwayat DM
2. Poliuria, Polidipsi
3. Berhenti menyuntik insulin
4. Demam dan infeksi
 5. Nyeri perut, mual, mutah
6. Penglihatan kabur
7. Lemah dan sakit kepala
b. Pemeriksan Fisik :
1. Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri)
2. Hipotensi, Syok
3. Nafas bau aseton (bau manis seperti buah)
4. Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat, dalam)
5. Kesadaran bisa CM, letargi atau koma
6. Dehidrasi
c. Pengkajian head to toe
1. Data subyektif :
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit sekarang
 Status metabolic
Intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau penyakit-
penyakit akut lain, stress yang berhubungan dengan faktor-faktor psikologis
dan social, obat-obatan atau terapi lain yang mempengaruhi glukosa darah,
penghentian insulin atau obat anti hiperglikemik oral.
2. Data Obyektif :
 Aktivitas/ Istirahat
Gejala: Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot
menurun, gangguan istrahat/tidur.
Tanda: Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas, letargi/
disorientasi, koma.
 Sirkulasi
Gejala: Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan
kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama,
takikardia.
Tanda: Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/
tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan
kemerahan, bola mata cekung.
 Integritas/ Ego
Gejala: Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi sakit.
Tanda: Ansietas, peka rangsang.
 Eliminasi
Gejala: Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar,
kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen,
diare.
Tanda: Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi
oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk
(infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun,
hiperaktif (diare).
 Nutrisi/Cairan
Gejala: Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet,
peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih
dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid).
Tanda: Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen,
muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan
peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
 Neurosensori
Gejala: Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada
otot, parestesi, gangguan penglihatan.
Tanda: Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut),
gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendon dalam
menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).
 Nyeri/kenyamanan
Gejala: Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat).
Tanda: Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati.
 Pernapasan
Gejala: Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen
(tergantung adanya infeksi/tidak).
Tanda: Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi
pernapasan meningkat
  Keamanan
Gejala: Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
Tanda: Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya
kekuatan umum/rentang gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot
pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).
 Seksualitas
Gejala: Rabas vagina (cenderung infeksi).
Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita.
 Penyuluhan/pembelajaran
Gejala: Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi.
Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik
(thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa
darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan.
Rencana pemulangan: bantuan dalam pengaturan diet, pengobatan,
perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah.

2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Doenges dkk (2000), diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien AKI
adalah:
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikema,
pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan intake akibat mual, kacau
mental
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
c. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa
d. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak cukupan
insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan informasi.
3. Intervensi Keperawatan (Nurarif dan Kusuma, 2015)
N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
 Keseimbangan cairan Manajemen Cairan
Definisi: Penurunan  Hidrasi 1. Pertahankan catatan intake dan
cairan intravaskuler,  Status nutrsi: intake output yang akurat
interstisial, dan/atau cairan dan makanan 2. Monitor status hidrasi
intrasellular. Ini Kriteria Hasil : (kelembaban membran
mengarah ke  Mempertahankan mukosa, nadi adekuat, tekanan
dehidrasi, kehilangan urine output sesuai darah ortostatik), jika
cairan dengan dengan usia dan BB, diperlukan
pengeluaran sodium BJ urine normal, HT 3. Monitor vital sign
normal 4. Monitor masukan makanan/
Batasan Karakteristik:  Tekanan darah, nadi, cairan dan hitung intake kalori
1. Haus suhu tubuh dalam harian
2. Kelemahan batas normal 5. Kolaborasikan pemberian
3. Penurunan turgor  Tidak ada tanda tanda cairan IV
kulit/lidah dehidrasi, Elastisitas 6. Monitor status nutrisi
4. Membran turgor kulit baik, 7. Berikan cairan IV pada suhu
mukosa/kulit membran mukosa ruangan
kering lembab, tidak ada 8. Dorong masukan oral
5. Peningkatan denyut rasa haus yang 9. Berikan penggantian
nadi, penurunan berlebihan nesogatrik sesuai output
tekanan darah, 10. Dorong keluarga untuk
penurunan membantu pasien makan
volume/tekanan 11. Tawarkan snack (jus buah,
nadi buah segar)
6. Pengisian vena 12. Kolaborasi dokter jika tanda
menurun cairan berlebih muncul
7. Perubahan status meburuk
mental 13. Atur kemungkinan tranfusi
8. Konsentrasi urine 14. Persiapan untuk tranfusi
meningkat
9. Temperatur tubuh
meningkat
10. Hematokrit
meninggi
11. Kehilangan berat
badan seketika
(kecuali pada third
spacing)
12. Faktor-faktor yang
berhubungan:
13. Kehilangan volume
cairan secara aktif
14. Kegagalan
mekanisme
pengaturan
2 Pola Nafas tidak NOC : NIC : Manajemen Jalan Nafas
efektif  Status pernafasan: 1. Buka jalan nafas, guanakan
Ventilasi teknik chin lift atau jaw thrust
Definisi: Pertukaran  Status pernafasan: bila perlu
udara inspirasi kepatenan jalan nafas 2. Posisikan pasien untuk
dan/atau ekspirasi  Status tanda-tanda memaksimalkan ventilasi
tidak adekuat. vital 3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
Batasan karakteristik :Kriteria Hasil : buatan
1. Penurunan  Mendemonstrasikan 4. Pasang mayo bila perlu
tekanan batuk efektif dan 5. Lakukan fisioterapi dada jika
inspirasi/ekspirasi suara nafas yang perlu
2. Penurunan bersih, tidak ada 6. Keluarkan sekret dengan batuk
pertukaran udara sianosis dan dyspneu atau suction
per menit (mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat
3. Menggunakan mengeluarkan adanya suara tambahan
otot pernafasan sputum, mampu 8. Lakukan suction pada mayo
tambahan bernafas dengan 9. Berikan bronkodilator bila
4. Nasal flaring mudah, tidak ada perlu
5. Dyspnea pursed lips) 10. Berikan pelembab udara kassa
6. Orthopnea  Menunjukkan jalan basah NaCl Lembab
7. Perubahan nafas yang paten 11. Atur intake untuk cairan
penyimpangan (klien tidak merasa mengoptimalkan
dada tercekik, irama nafas, keseimbangan.
8. Nafas pendek frekuensi pernafasan 12. Monitor respirasi dan status
9. Assumption of 3- dalam rentang O2
point position normal, tidak ada
10. Pernafasan suara nafas abnormal) Terapi oksigen
pursed-lip  Tanda Tanda vital 1. Bersihkan mulut, hidung dan
11. Tahap ekspirasi dalam rentang normal secret trakea
berlangsung (tekanan darah, nadi, 2. Pertahankan jalan nafas yang
sangat lama pernafasan) paten
12. Peningkatan 3. Atur peralatan oksigenasi
diameter anterior- 4. Monitor aliran oksigen
posterior 5. Pertahankan posisi pasien
13. Pernafasan rata- 6. Observasi adanya tanda tanda
rata/minimal hipoventilasi
 Bayi : <25 atau 7. Monitor adanya kecemasan
>60 pasien terhadap oksigenasi
 Usia 1-4 : <20
atau >30 Monitoring Tnda-Tanda Vital
 Usia 5-14 : 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
<14 atau >25 RR
 Usia > 14 : 11 2. Catat adanya fluktuasi tekanan
atau >24 darah
14. Kedalaman 3. Monitor VS saat pasien
pernafasan berbaring, duduk, atau berdiri
Dewasa volume 4. Auskultasi TD pada kedua
tidalnya 500 ml lengan dan bandingkan
 saat istirahat 5. Monitor TD, nadi, RR,
Bayi volume sebelum, selama, dan setelah
tidalnya 6-8 aktivitas
ml/Kg 6. Monitor kualitas dari nadi
15. Timing rasio 7. Monitor frekuensi dan irama
16. Penurunan pernapasan
kapasitas vital 8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
Faktor yang abnormal
berhubungan: 10. Monitor suhu, warna, dan
1. Hiperventilasi kelembaban kulit
2. Deformitas tulang 11. Monitor sianosis perifer
3. Kelainan bentuk 12. Monitor adanya cushing triad
dinding dada (tekanan nadi yang melebar,
4. Penurunan bradikardi, peningkatan
energi/kelelahan sistolik)
5. Perusakan/ 13. Identifikasi penyebab dari
pelemahan perubahan vital sign
muskuloskeletal
6. Obesitas
7. Posisi tubuh
8. Kelelahan otot
pernafasan
9. Hipoventilasi
sindrom
10. Nyeri
11. Kecemasan
12. Disfungsi
Neuromuskuler
13. Kerusakan
persepsi/kognitif
14. Perlukaan pada
jaringan syaraf
tulang belakang
15. Imaturitas
Neurologis
3 Resiko Infeksi NOC : NIC :
 Status imunitas Kontrol Infeksi
Definisi : Peningkatan  Pengetahuan: 1. Bersihkan lingkungan setelah
resiko masuknya kontrol infeksi dipakai pasien lain
organisme patogen  Kontrol resiko 2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko: Kriteria Hasil : 4. Instruksikan pada pengunjung
1. Prosedur Invasif  Klien bebas dari untuk mencuci tangan saat
2. Ketidakcukupan tanda dan gejala berkunjung dan setelah
pengetahuan infeksi berkunjung meninggalkan
untuk  Menunjukkan pasien
menghindari kemampuan untuk 5. Gunakan sabun antimikrobia
paparan patogen mencegah timbulnya untuk cuci tangan
3. Trauma infeksi 6. Cuci tangan setiap sebelum
4. Kerusakan  Jumlah leukosit dan sesudah tindakan
jaringan dan dalam batas normal kperawtan
peningkatan  Menunjukkan 7. Gunakan baju, sarung tangan
paparan perilaku hidup sehat sebagai alat pelindung
lingkungan 8. Pertahankan lingkungan
5. Ruptur membran aseptik selama pemasangan
amnion alat
6. Agen farmasi 9. Ganti letak IV perifer dan line
(imunosupresan) central dan dressing sesuai
7. Malnutrisi dengan petunjuk umum
8. Peningkatan 10. Gunakan kateter intermiten
paparan untuk menurunkan infeksi
lingkungan kandung kencing
patogen 11. Tingktkan intake nutrisi
9. Imonusupresi 12. Berikan terapi antibiotik bila
10. Ketidakadekuatan perlu
imum buatan
11. Tidak adekuat Proteksi terhadap Infeksi
pertahanan 1. Monitor tanda dan gejala
sekunder infeksi sistemik dan lokal
(penurunan Hb, 2. Monitor hitung granulosit,
Leukopenia, WBC
penekanan respon 3. Monitor kerentanan terhadap
inflamasi) infeksi
12. Tidak adekuat 4. Batasi pengunjung
pertahanan tubuh 5. Saring pengunjung terhadap
primer (kulit tidak penyakit menular
utuh, trauma 6. Partahankan teknik aspesis
jaringan, pada pasien yang beresiko
penurunan kerja 7. Pertahankan teknik isolasi k/p
silia, cairan tubuh 8. Berikan perawatan kuliat pada
statis, perubahan area epidema
sekresi pH, 9. Inspeksi kulit dan membran
perubahan mukosa terhadap kemerahan,
peristaltik) panas, drainase
13. Penyakit kronik 10. Ispeksi kondisi luka/ insisi
bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari
infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif
4 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari  Status nutrisi: intake Manajemen Nutrisi
kebutuhan tubuh makanan dan cairan 1. Kaji adanya alergi makanan
 Dtatus nutrisi: 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
Definisi : Intake Intake nutrisi untuk menentukan jumlah
nutrisi tidak cukup kalori dan nutrisi yang
untuk keperluan Kriteria Hasil : dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Adanya peningkatan 3. Anjurkan pasien untuk
berat badan sesuai meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : dengan tujuan 4. Anjurkan pasien untuk
1. Berat badan 20%  Berat badan ideal meningkatkan protein dan
atau lebih di sesuai dengan tinggi vitamin C
bawah ideal badan 5. Berikan substansi gula
2. Dilaporkan  Mampu 6. Yakinkan diet yang dimakan
adanya intake mengidentifikasi mengandung tinggi serat untuk
makanan yang kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
kurang dari RDA  Tidak ada tanda 7. Berikan makanan yang terpilih
(Recomended tanda malnutrisi (sudah dikonsultasikan dengan
Daily Allowance) ahli gizi)
 Menunjukkan
3. Membran mukosa 8. Ajarkan pasien bagaimana
peningkatan fungsi
dan konjungtiva membuat catatan makanan
pengecapan dari
pucat harian.
menelan
4. Kelemahan otot 9. Monitor jumlah nutrisi dan
 Tidak terjadi
yang digunakan kandungan kalori
penurunan berat
untuk 10. Berikan informasi tentang
badan yang berarti
menelan/mengun kebutuhan nutrisi
yah 11. Kaji kemampuan pasien untuk
5. Luka, inflamasi mendapatkan nutrisi yang
pada rongga dibutuhkan
mulut
6. Mudah merasa Monitoring Nutrisi
kenyang, sesaat 1. BB pasien dalam batas normal
setelah 2. Monitor adanya penurunan
mengunyah berat badan
makanan 3. Monitor tipe dan jumlah
7. Dilaporkan atau aktivitas yang biasa dilakukan
fakta adanya 4. Monitor interaksi anak atau
kekurangan orangtua selama makan
makanan 5. Monitor lingkungan selama
8. Dilaporkan makan
adanya perubahan 6. Jadwalkan pengobatan  dan
sensasi rasa tindakan tidak selama jam
9. Perasaan makan
ketidakmampuan 7. Monitor kulit kering dan
untuk mengunyah perubahan pigmentasi
makanan 8. Monitor turgor kulit
 10. Miskonsepsi 9. Monitor kekeringan, rambut
11. Kehilangan BB kusam, dan mudah patah
dengan makanan 10. Monitor mual dan muntah
cukup 11. Monitor kadar albumin, total
12. Keengganan protein, Hb, dan kadar Ht
untuk makan 12. Monitor makanan kesukaan
13. Kram pada 13. Monitor pertumbuhan dan
abdomen perkembangan
14. Tonus otot jelek 14. Monitor pucat, kemerahan,
15. Nyeri abdominal dan kekeringan jaringan
dengan atau tanpa konjungtiva
patologi 15. Monitor kalori dan intake
16. Kurang berminat nuntrisi
terhadap makanan 16. Catat adanya edema,
17. Pembuluh darah hiperemik, hipertonik papila
kapiler mulai lidah dan cavitas oral.
rapuh 17. Catat jika lidah berwarna
18. Diare dan atau magenta, scarlet
steatorrhea
19. Kehilangan
rambut yang
cukup banyak
(rontok)
20. Suara usus
hiperaktif
21. Kurangnya
informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.
5 Kurang pengetahuan NOC : NIC :
 Pengetahuan: proses 1. Berikan penilaian tentang
Definisi: penykait tingkat pengetahuan pasien
Tidak adanya atau  Pengetahuan : tentang proses penyakit yang
kurangnya informasi kebiasaan hidup sehat spesifik
kognitif sehubungan Kriteria Hasil : 2. Jelaskan patofisiologi dari
dengan topik spesifik.  Pasien dan keluarga penyakit dan bagaimana hal
menyatakan ini berhubungan dengan
Batasan karakteristik: pemahaman tentang anatomi dan fisiologi, dengan
memverbalisasikan penyakit, kondisi, cara yang tepat.
adanya masalah, prognosis dan 3. Gambarkan tanda dan gejala
ketidakakuratan program pengobatan yang biasa muncul pada
mengikuti instruksi,  Pasien dan keluarga penyakit, dengan cara yang
perilaku tidak sesuai. mampu melaksanakan tepat
prosedur yang 4. Gambarkan proses penyakit,
dijelaskan secara dengan cara yang tepat
Faktor yang benar 5. Identifikasi kemungkinan
berhubungan:  Pasien dan keluarga penyebab, dengna cara yang
keterbatasan kognitif, mampu menjelaskan tepat
interpretasi terhadap kembali apa yang 6. Sediakan informasi pada
informasi yang salah, dijelaskan pasien tentang kondisi, dengan
kurangnya keinginan perawat/tim kesehatan cara yang tepat
untuk mencari lainnya. 7. Hindari jaminan yang kosong
informasi, tidak 8. Sediakan bagi keluarga atau
mengetahui sumber- SO informasi tentang
sumber informasi. kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Dongoes, M.E., Marly, F.M., & Alice, C.G. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan:
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Sudoyo W. A., dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta: EGC.
Krisanty P., dkk. 2009. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Cetakan Pertama. Jakarta:
Trans Info Media.
Smeltzer, S.C. dan Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
Price, Sylvia, A., Wilson, dan Lorainne, M.C., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses
Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
Nurarif, A.H & Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Bedasar Diagnosa Medis
& Nanda (North American Nursing Diagnosa Association) NIC-NOC. Jogjakarta:
Medi Action.