LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DIABETES MELLITUS

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners di Stase Anak

Oleh:

KARTINI
NIM : 2018030392

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan

Diabetes Mellitus (DM) di Ruang Anak Klinik Assifa Tanggul Jember. Telah
disahkan oleh pembimbing Akademik pada hari :

Hari / Tanggal :

Nama :

NIM :

Mahasiswa

Kartini

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

(Sylvie Puspita,S.Kep.,Ns.,M.Kep) ( )

Kepala Ruangan

( )
A. DEFINISI
Diabetes berasal dari bahasa yunani yang berarti “mengalirkan atau
mengalihkan” (siphon). Mellitus berasal dari bahasa yakni yang bermakna
manis atau madu. Penyakit diabetes mellitus dapat diartikan individu yang
mengalirkan volume unine yang banyak dengan kadar glukosa tinggi.
Diabetel mellitus adalah penyakit hiperglikemia yang di tandai dengan
ketidakadaan absolute insulin atau penurunan relative insensitivitas sel
terhadap insulin. (Corwin,2009)
Diabetes mellitus (DM) adalah keadaan hiperglikemia kronik
disertai berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuuh
darah, disertai lesi pada membrane basalis dalam pemeriksaan dengan
mikroskop electron. (mansjoer dkk,2007)
Diabetes Mellitus (DM) adalah kelainan defisiensi dari insulin dan
kehilangan toleransi terhadap glukosa .
DM merupakan sekelompok kelainan hetrogen yang ditandai oleh
kelainan kada gula glukosa dalam darat atau hiperkalemia yang
disebabkkan defisiensi insulin atau akibat kerja insuin ynag tidak adekuat.
(Brunner & Suddart, 2002).
B. KLASIFIKASI
Dokumen konsesus tahun 1997 oleh American Diabetes
Association’s expert committee on the diagnosis and classification of
diabetes mellitus menjabarkan 4 kategori utama diabetes mellitus yaitu :
(Corwin, 2009)
1. Tipe 1 : insulin dependent Diabetes meliitus (IDDM/Diabeles/
Melitus tergantung insulin (DMT1).
5 % - 10 % penderita diabetik adalah tipe 1. Sel-sel beta
dari pancreas yang normalnya menghasilkan insulin dihancurkan
oleh proses autoimun. Diperlukan suntikan insulin untuk
mengontrol kadar gula darah. Awalnya mendadak biasanya terjadi
sebelum usia 30 tahun.
2. Tipe 2 : Non insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM)/
Diabetes Melittus tak tergantung insulin (DM TT1).
90% - 95% penderita diabetic adalah tipe 2. Kondisi ini
diakibatkan oleh penurunan sensitivitas terhadap insulin (resisten
insulin) atau akibat penurunan jumlah pembentukan insulin.
Pengobatan pertama adalah dengan diit dan olahraga, jika kenaikan
kadar glukosa darah menetap, suplemen dengan preparat
 hipoglikemik, (suntikan insulin dibutuhkan jika prepart oral tidak
dapat mengontrol hiperglikemia). Terjapi paling sering pada
mereka yang berusia lebih dari 30 tahun dan pada mereka yang
obesitas.
3. Tipe lain : karena kelainan genetik, penyakit pancreas (trauma
pankreatik) obat infeksi, antibody, sindroma, penyakit lain, dan
penyakit dengan karakteristik gangguan endokrin.
4. Diabetes kehamilan : Gastrointestinal Diabetes Melittus (GDM).
Diabetes yang terjadi pada wanita hamil yang sebelumnya tidak
menghidap diabetes.
C. ETIOLOGI
1. Diabetes Melittus tergantung insulin (DMT1)
a. Faktor genetic
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe 1 itu sendiri
tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetic
kearah terjadinya. Diabetes tipe 1 kecenderugan genetic ini
ditentukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (Human
Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang
bertanggung jawab atas antigen transplantasi dan proses imun
lainya.
b. Faktor imunologi
Pada diabetes tipe 1 terdapat bukti adanya suatu respon
autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibodi terarah
pada jaringan normal tubuh dengan cara beraksi terhadap jaringan
tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
c. Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel B
pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa
virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang
dapat menimbulkan deskusi sel B pancreas.
2. Diabetes Melittus tak tergantung insulin (DMTT1)
Secara pasti penyebab dari DM tipe 2 ini belum di ketahui
terjadinya restisensi insulin.
Diabetes melittus tak tergantung insulin (DMTT1) penyakitnya
mempunyai pola familiar yang kuat. DMTT1 ditandai dengan kelainan
dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya
terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin
mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel
tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan
transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan
 DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor.
Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor
yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi
penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan
system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan
dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi
pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk
mempertahankan euglikemia. Diabetes Melitus tipe II disebut juga
Diabetes Melitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin
Dependent Diabetes Melitus (NIDDM) yang merupakan suatu
kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan,
terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul
pada masa kanak-kanak.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe
II, diantaranya adalah:
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65
tahun)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
d. Kelompok etnik
D. PATOFISIOLOGI
Diabetes tipe I. Pada diabetes tipe satu terdapat ketidakmampuan
untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan
oleh proses autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi akibat produkasi glukosa
yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu glukosa yang berasal dari
makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam
darah dan menimbulkan hiperglikemia posprandial (sesudah makan).
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi maka ginjal
tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar,
akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika
glukosa yang berlebihan di ekskresikan ke dalam urin, ekskresi ini akan
disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini
dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan
berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria)
dan rasa haus (polidipsia).
Defisiensi insulin juga akan menggangu metabolisme protein dan
lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami
peningkatan selera makan (polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori.
Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan. Dalam keadaan
normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan glukosa yang
disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari dari
asam-asam amino dan substansi lain), namun pada penderita defisiensi
insulin, proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut akan turut
menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak
yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan
produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang
menggangu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan.
Ketoasidosis yang diakibatkannya dapat menyebabkan tanda-tanda dan
gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, nafas berbau
aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran,
koma bahkan kematian. Pemberian insulin bersama cairan dan elektrolit
sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan metabolik
tersebut dan mengatasi gejala hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet dan
latihan disertai pemantauan kadar gula darah yang sering merupakan
komponen terapi yang penting.
Diabetes tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama
yang berhubungan dengan insulin yaitu resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus
pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan resptor
tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di
dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan
penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak
efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan untuk mencegah
terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah
insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu,
keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar
glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit
meningkat. Namun demikian, jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi
peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat
dan terjadi diabetes tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin
yang merupakan ciri khas DM tipe II, namun masih terdapat insulin
dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan
produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu ketoasidosis diabetik
tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe II
yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang
dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketoik (HHNK).
Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita diabetes yang
berusia lebih dari 30 tahun dan obesitas. Akibat intoleransi glukosa yang
berlangsung lambat (selama bertahun-tahun) dan progresif, maka awitan
 diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami
pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup
kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsi, luka pada kulit yang lama
sembuh-sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadra
glukosanya sangat tinggi).
E. MANIFESTASI KLINIS
1. Diabetes tipe 1
a. Hiperglikemi berpuasa
b. Glukosaria, deurosis osmostik, poliuria, polidipsia, polifagia
c. Keletihan dan kelemahan
d. Ketaosidosis diabetic (mual nyeri abdomen, muntah, hiperventilasi,
nafas bau buah, ada perubahan tingkat kesadaran koma, kematian)
2. Diabetes tipe 2
a. Lambat (selama setahun) intolransi glukosa progresif
b. Gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung,
poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang sembuhnya lama, inveksi
vagina, penglihatan kabur.
c. Komplikasi jaringan panjang (retinopati, neuropati, penyakit
vaskuler perifer)
F. PENATALAKSANAAN
1. Medis
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas
insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya
komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap
tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadi
hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien. Ada lima
komponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu :
a. Diit
 Syarat diet DM hendaknya dapat :
 Memperbaiki kesehatan umum penderita
 Mengarahkan pada berat badan normal
 Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati
diabetik
 Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan
penderita
 Menarik dan mudah diberikan
 Prinsip diit DM adalah :
 Jumlah sesuai kebutuhan
 Jadwal diet ketat
 Jenis : boleh dimakan / tidak
 b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM
adalah :
 Meningkatkan kepekaan insulin apabila di kerjakan setiap 1½
jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten
pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah
reseptor insulin dan meningkatkan sensivitas insulin dengan
resepturnya.
 Mencegah kegemukan bila ditambah latihan pagi dan sore
 Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai oksigen
 Meningkatkan kadar kolestrol highdensity lipoprotein
 Kadar glukosa otot dan hati menjadi kurang. Maka latihan akan
dirangsang pembentukan glikogen baru
 Menurunkan kolestrol (total) dan trigliserida dalam darah
karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik
c. Penyuluhan
Penyuluhan merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan
kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau media
misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan
sebagainya.
d. Obat
 Tablet OAD ( Obat Atidiabetes)
 Insulin
e. Cangkok pancreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok adalah segmental dari donor
hidup saudara kembar identik.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Glukosa darah : meningkat 200-100 mg/dl atau lebih
2. Aseton plasma (keton) : positif secara menyolok
3. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolestrol meningkat
4. Urine : gula dan asefan positif bebas jenis dan osmolalitas mungkin
meningkat
5. Pemeriksaan fungsi tyroid
H. KOMPLIKASI
1. Akut
a. Hiperglikemi/ koma hipoglikemi
b. Sindrom hiperglikemi hiperosmolar non ketolik (HHNC/HONK)
c. Ketaosidosis diabetic (KAD)
2. Kronik
a. Makrovaskuler (penyakit pembulu darah besar)
 b. Mikrovaskuler (penyakit pembuluh darah kecil)
c. Penyalat neuropati mengenai saraf sensorik-motorik
d. Rentan infeksi
e. Ulkus/gangrene/kaki diabetic

I. PATHWAY

DM Tipe 1 DM Tipe II

Sel beta pancreas Jumlah sel pancreas

Defisiensi

Hiperglik Ketabolisme protein Liposis

Fleksibili Pembatasan Penurunan

tas darah

Pelepasan Intake tidak Deficit

Hipoksia Poliu Resiko ketidakseimbangan

Nye Perfusi
jaringan
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Meliputi : nama, tempat tanggal lahir, usia, jenis kelamin, agama, alamat,
pendidikan, tangal masuk, tanggal pengkajian.
b. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Kelemahan otot, terdasi mental,hangguan hebar, hipotonia, gangguan
bicara, visual dan mendengar
2. Riwayat kesehatan dahulu
 Prenatal care
Ibu memeriksakan kehamilan dan keluhan selama hamil dan yang
dirasakan oleh ibu dan juga anjuran dokter, riwayat radiasi serta
riwayat radiasi serta riwayat berat badan selama hamil, riwayat
imunisasi TT dan golongan darah ayah dan ibu.
 Natal
Tempat melahirkan, jenis persalinan, penolong dan komplikasi saat
kehamilan
 Post natal
Bagaimana kondisi bayi APGAS SCORE
3. Riwayat kesehatan keluarga
Digambarkan melalui genogram
c. Riwayat imunisasi
Pemberian vaksin BCG,DPT (I,II,III) polio (I-IV) campak serta hepatitis,
anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk
mendapatkan penyakit.
d. Riwayat tumbuh kembang
1. Pertumbuhan fisik
Berat badan, tinggi badan, dan waktu tumbuh gigi
2. Perkembangan tiap tahap
 Di usia berapa anak berguling, merangkat, berdiri berjalan, senyum ke
orang lain,bicara pertama kali.
e. Riwayat nutrisi
1. Pemberian ASI
Kapan anak di berikan ASI
2. Pemberian susu formula
Alasan pemberian : jumlah pemberian serta cara pemberian, pemberian
nutrisi saat ini meliputi usia, jenis dan lama pemerian.
f. Riwayat psikologi
Respon anak terhadap penyakit dan dampak dari hospitalisasi dengan
tahap perkembangan meliputi anak tanggal dimana, lingkungan berada
dimana dan rumah dekat dengan siapa. Apakah rumah tangga hubungan
antar anggota keluarga serta pengasuh anak.
g. Riwayat spiritual
Meliputi support sistem keluarga dan kegiatan keagamaan
h. Reaksi hospitalisai
1. Pengalaman keluarga tetang sakit dan rawat inap bagaiman ibu
membawa anak ke RS, apakah dokter menceritakan kondisi anak
perasaan saati ini orang tua selalu ke RS yang tinggal dengan anak.
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
i. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Kondisi sebelum MRSdan sesudah sakit
2. Cairan
Jenis, frekuensi minum, kebutuhan cairan serta cara pemenuhan
3. Eliminasi BAB dan BAK
Tempat, frekuensi konsistensi, kesulitan sebelum MRS dan sesudah
sakit
4. Istirahat tidur
Jam tidur, pola tidur, kebiasaan sebelum tidur dan kesulitan tidur
5. Olahraga
Program, jenis, frekuensi olahraga dan setelahnya
6. Personal hygine
Mulai cuci tangan, cuci rambut dll
7. Aktivitas /mobilisasi fisik
Kegiatan sehari-hari
8. Reaksi
Perasaan saat sekolah, waktu luang
j. Pemeriksaan fisik ( Head To Toe)
1. TTV :
  K/U : lemah dan gelisah
 Kesadaran : compos mentis – koma
 Suhu tubuh : 39 – 40 C
 Nadi : cepat, lemah
 Respirasi : cepat dan dangkal
2. Kepala
 Inspeksi : bentuk kepala, warna rambut, distribusi rambut/ tidak
hygine
 Palpasi : hematome/ tidak
3. Mata
 Inspeksi : simetris/ tidak, kebersihan sclera relek cahaya,
konjungtiva anemis atau tidak, pergerakan bola mata
4. Telinga
 Inspeksi : simetris/ tidak hygine
5. Hidung
 Inspeksi : polip atau idak kebersihan, pernapasan dangkal
penggunaan otot bantu napas
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Ekstermias
 Inspeksi : pergerakan sendi
 Palpasi : CRT < 2 detik
7. Fungsi BAB
8. Fungsi BAK
k. Pemeriksaan tumbuh kembang
1. Motorik kasar
 Stimulasi perlu dilanjutkan
 Berguling-guling
 Menahan kepela
 Menyangga berat
Angkat badan bayi melalui bahwa ketidak keposisi berdiri
perlahan-lahan turunkan badan bayi hingga kedua neyentuh meja
tempat tidur anda
 Mengembangkan control terhadap kepala
Latih bayi agar otot leher kuat
 Duduk
Bantu bayi agar bisa duduk sendiri bayi di dudukan diberi mainan
2. Kmampuan motorik halus
 Stimulasi yang perlu dilanjutkan
 Melihat/ meraih, menendang, mainan gantung
  Memperhatikan benda bergerak
 Melihat benda kecil
 Meraba dan merasakan berbagai bentuk permukaan
 Mengengam benda akut
Letakkan sebuah mainan kecil biarkan mengengam dan tertarik
perlahan
 Memegang benda dengan kedua tangan
Telakkan benda di tangan bayi dan perhatikan apakah dapat
memegang dengan kedua tangan
 Makan sendiri
 Mengambil beda-benda
Letakkan benda di dekatnya jika mengapai juhkan dari jangkauan
l. Bahasa
 Stimulasi yang perlu di lanjutkan
 Berbicara
 Meniru suara
 Mengenali berbagai suara
 Mencari sumber suara
Ajari agar memalingkan muka kea rah sasaran
 Menirukan kata-kata
Ucapkan berkali-kali dengan kata yang mudah
m. Persoalan social
 Stimulasi yang perlu di lanjutkan
 Memberika rasa aman dan kasih sayang
 Mengajak bayi tersenyum
 Mengamati mengayun
 Bermain ciluk Ba
 Melihat dirinya dikaca
 Berusaha meraih mainan
B. DIAGNOSA
1. Deficit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
3. Resiko ketidakseimbanga elektrolit berhubungan dengan
ketidakseimbangan cairan (dehidrasi)
C. INTERVENSI

No Diagnose SKLI SIKI

.
1. Dx 1  Status nutrisi Manajemen nutrisi
Setelah dilakukan O:
 tindakan keperawatan 1. Identifikasi status nutrisi
diharapkan status nutrisi 2. Identiffikasi kebutuhan
membaik. kalori dan jenis nutrient
Kriteria Hasil : 3. Monitor asupan makanan
 Porsi makan yang 4. Monitor berat badan
dihabiskan (4) 5. Monitpr hasil
 Perasaan cepat pemeriksaan
kenyang (3) laboratorium
 Diare (4) T:
1. Lakukan oral hygine
sebelum makan
2. Fasilitasi menentukan
pedoman diit
3. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
4. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
E:
1. Anjurkan posisi duduk
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
K:
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan.
2. Dx 2  Tingkat nyeri Manajemen nyeri :
Setelah dilakukan O:
tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan tingkat nyeri karakteristik, durasi,
menurun. frekuensi, kualitas,
Kriteria Hasil : intensitas nyeri
 Keluhan nyeri (4) 2. Identifikasi skala nyeri
 Meringis (4) 3. Identifikasi pengaruh
 Gelisah (4) nyeri pada kualitas hidup
 Kesuitan tidur (4) T:
1. Berikan teknik non
farmakologis, untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Control lingkungan
untuk memperberat rasa
nyeri
 3. Fasilitas istirahat dan
tidur
E:
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
4. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
K:
1. Kolaborasi pemberian
analgetik.
3. Dx 3  Keseimbangan Pemantauan elektrolit
elektrolit O:
Setelah dilalkukan 1. Idntifikasi kemungkinan
tindakan keperawatan penyebab
diharapkan keseimbangan ketidakseimbangan
elektrolit meningkat. elektrolit
Kriteria Hasil : 2. Monitor kadar elektrolit
 Serum natrium (4) serum
 Serum kalium (4) 3. Monitor mual, muntah,
 Serum klorida (4) diare
4. Monitot kehilangan
cairan
5. Monitor tanda gejala
hipokalemia
T:
1. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil
pemantauan
E:
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan

D. IMPLEMENTASI
Tindakan keperawatan dari rencana keperawatan yang telah disusun secara
matang dan terperinci
E. EVALUASI
S : berisi tentang informasi dari pasien setelah dilakukan tindakan
O : informasi yang dapat dari hasil pengamatan, penelitian pengukuran yang
dilakukan oleh perawat
A : membandingkan antara data subjektif dan data objektif dengan kriteria
hasil
P : rencana keperawatan lanjutan yang di lakukan berdasarkan hasi analisis
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Nn “S”
Tanggal lahir : 19-01-2011
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
2. Riwayat kesehatan
Riwayat utama : nafsu makan menurun
Riwayat sekarang : pasien dibawa ke Klinik dengan keluhan BAK
terus-menerus dan nafsu makan berkurang
sehingga BAB turun.
Riwayat dahulu : sebelumnya pasien tidak pernah mengalami riwat
seperti penyakit sekarang tetapi ada keturunan dari
nenek yang mempunyai riwayat seperti saat ini
Riwayat psikologi
a. Anak tinggal bersama : orang tua Di : rumah
b. Lingkungan berada di : perdesaan
c. Kamar klien : R. Anggrek
d. Rumah ada tanga : ibu pasien mengatakan tidak ada tangga di
rumah
e. Pengasuh anak : ibu
Riwayat spiritual
a. Support sistem dalam keluarga : keluarga saling support untuk
pengobatan
Reaksi hospitalisasi
a. Ibu membawa anaknya ke rs karena : sering BAB
b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya
c. Perasaan orang tua saat ini : ingin anaknya lekas sembuh
d. Orang tua selalu berkungjung ke Rs : ibu dan bapak selalu
menemani anaknya di Klinik
3. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

 1. Selera makan Nafsu makan Nafsu makan tambah
kurang berkurang

b. Cairan

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air putih Air putih
2. Frekuensi Secukupnya Secukupnya
minuman

c. Eliminasi (BAB&BAK)

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat Kamar mandi Kamar mandi
pembuangan
2. Frekuensi (waktu) - BAB : 1-2 X/hari - BAB : 2-3 X/hari
- BAK : 4-5 X/hari - BAK : 5-6 X/hari

d. Istirahat tidur

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur - ibu pasien - ibu pasien
- siang mengatakan 3 jam mnegatakan 2 jam
- malam tidur siang tidur siang
- ibu pasien -ibu pasien
mengatakan 8 jam mengatakan 7 jam
tidur malam tidur malam

e. Personal hygine

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi - Mandi sendiri Sementara tidak
- cara - 2 X/ hari mandi
- frekuensi - sabun
- cara mandi
2. Cuci rambut - 2-3 X/ hari Sementara tidak
- frekuensi - pasien mencuci mencuci rambut
- cara rambut sendiri
3. Gunting kuku - 1 X/ minggu Sementara tidak
- frekuensi - pasien gunting menggunting
- cara kuku sendiri kuku
4. Gosok gigi - 2 Xhari Sementara tidak
 - frekuensi - pasien mengosok mengosok gigi
- cara gigi sendiri

4. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 100/70 mmHg
b. Denyut nadi : 100x/ menit
c. Suhu : 36,6C
d. Pernapasan : 20x/menit
Keadaan rambut & hygine kepala
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : menyebar merata
c. Mudah rontok : sedikit rontok
d. Kebersihan rambut : kotor
 Palpasi
a. Benjolan, ada / tidak ada : tidak ada
b. Nyeri tekan, ada / tidak ada : tidak ada
c. Tekstur rambut, kasar / halus : kasar
Muka
 Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris
b. Bentuk wajah : oval
 Palpasi
a. Nyeri tekan / tidak : tidak ada
Mata
 Inspeksi
a. Palpebra, edema / tidak : tidak
b. Sclera, icterus / tidak : tidak
c. Conjungtiva, anemis / tidak : anemis
d. Pupil, isokor, anisokor, myosis, midrasis : isokor
e. Posoisi mata, simetris / tidak : simetris
f. Gerakan bola mata : mengikuti benda/cahaya yang ada
didepannya
g. Penutupan kelopak mata : kelopak mata dapat menutup
h. Keadaan bulu mata : bulu mata dalam keadaan baik
i. Penglihatan, kabur/tidak : tidak
 Palpasi
a. Tekanan bola mata : tidak terdapat nyeri tekan
 Hidung & sinus
 Inspeksi
a. Posisi hidung : di tengah wajah
b. Bentuk hidung : normal
c. Secret / cairan : tidak ada secret
Telinga
 Inspeksi
a. Posisi telinga : disamping wajah
b. Ukuran / bentuk telinga : normal
c. Lubang telinga : bersih
Mulut
 Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : kotor
- Karang gigi / karies : -
b. Gusi
Merah / radang / tidak : -
c. Lidah
Kotor / tidak : kotor
d. Bibir
- Siamosis / pucat / tidak : pucat
- Basah / kering / pecah : kering
- Mulut berbau / tidak : mulut berbau
- Kemampuan bicara : pasien dapat berbicara
Tenggorokan
a. Warna mukosa : -
b. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan : tidak ada nyeri telan
Leher
 Inspeksi
a. Kelenjar tyroid, membesar / tidak : tidak
 Palpasi
a. Kelenjar tyroid, teraba / tidak : -
b. Kaku duduk / tidak : tidak ada kaku duduk
c. Kelenjar limfe, membesar / tidak : -
Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : simetris
b. Irama pernafasan : -
 palpasi
a. Massa / nyeri : tidak ada massa / nyeri
  Auskultasi
a. Suara nafas : vesikuler
Jantung
 Perkusi
a. Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
Abdomen
 Inspeksi
a. Membuncit : perut tidak membuncit
b. Ada luka tidak : tidak ada luka
 Palpasi
a. Hepar : -
b. Lien : -
c. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Genetalia dan anus : tidak terkaji
Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas : baik
b. Ekstremitas bawah : baik
5. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Do : keluarga Peningkatan Deficit nutrisi
pasien kebutuhan
mengatakan metabolisme
nafsu makan
menurun

Ds : TTV :
TD : 100/70
mmHg
N:
100x/menit
S : 36,6C
R : 20x/menit

- anemis, bibir
kering, kulit kering
- nafsu makan
menurun
- Makan kadang
habis kadang tidak

B. DIAGNOSA
 a. Deficit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolisme
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
c. Resiko ketidakseimbanga elektrolit berhubungan dengan
ketidakseimbangan cairan (dehidrasi)

C. INTERVENSI

No Diagnosa SLKI SIKI

1. Dx 1  Status Manajemen nutrisi
nutrisi O:
Setelah dilakukan 1. Identifikasi status
tindakan nutrisi
keperawatan 2. Identiffikasi
diharapkan status kebutuhan kalori dan
nutrisi membaik. jenis nutrient
Kriteria Hasil : 3. Monitor asupan
 Porsi makan makanan
yang 4. Monitor berat badan
dihabiskan 5. Monitpr hasil
(4) pemeriksaan
 Perasaan laboratorium
cepat T:
kenyang (3) 1. Lakukan oral hygine
 Diare (4) sebelum makan
2. Fasilitasi menentukan
pedoman diit
3. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
4. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
E:
1. Anjurkan posisi
duduk
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
K:
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan
 2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan.

D. IMPLEMENTASI

No Diagnose SIKI
1. Dx 1 Manajemen nutrisi
O:
1. mengidentifikasi status nutrisi
2. mengidentifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
3. Memonitor asupan makanan
4. Memonitor berat badan
5. Memonitpr hasil pemeriksaan
laboratorium
T:
1. melakukan oral hygine sebelum
makan
2. mefasilitasi menentukan pedoman diit
3. memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
4. memberikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
E:
1. menganjurkan posisi duduk
2. mengajarkan diet yang diprogramkan
K:
1. mengkolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
2. mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan.

E. EVALUASI

No Diagnose Evaluasi
1. Dx 1 S : keluarga pasien mengatakan nafsu makan
 menurun
O : TD : 100/70 mmHg
N : 100x/menit
S : 36,6C
R : 20x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
2. Dx 1 S : keluarga pasien mengatakan nafsu makan
menurun
O : TD : 110/70 mmHg
N : 98x/menit
S : 36,6C
R : 20x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
3. Dx 1 S : keluarga pasien mengatakan nafsu makan
membaik
O : TD : 110/70 mmHg
N : 98x/menit
S : 36,5C
R : 20x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan