BAB II

DATA DEMOGRAFI PENDERITA DAN PROFIL PENGOBATAN

1.
1.1. Profil Penderita
Nama : Tn. M
Umur : 45 tahun
BB : 50 kg
Asal : Surabaya
Status : Askes
Diagnosa :Chronic Kidney Disease stage V+ Hipertensi Stage II,
Community Acquired Pneumoniae
Anamnesa : Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari terakhir, minum
terlalu banyak, pasien pusing, lemas, nafsu makan
menurun, buang air kecil berkurang, buang air besar
kecoklatan, kaki bengkak sejak 3 hari, badan demam kira-
kira tiga hari terakhir, terdapat edema perifer.
Riwayat penyakit : Hipertensi kurang lebih 2 tahun, diabetes disangkal.
Menjalani hemodialisa selama 1,5 tahun

1
1.2. Data Klinik dan Data Laboratorium

Data Klinik 28/6 29/6 30/6 1/7 2/7 3/7 4/7 5/7 6/7 7/7 8/7 9/7
TD 180/100 160/80 170/90 180/70 190/90 160/80 170/100 170/80 160/100 170/100 170/90 170/100
Nadi 92 88 98 98 102 80 92 100 84 88 94 102
RR 30 20 20 26 26 24 24 28 30 22 22 26
Temp 36,8 36,5 37,8 36,9 36,4 37,2 36,5 36,5 36,5 36,5 36,5 36,5
Rh + + + + + + + + + + + +
Sesak + + + + + + + + + + + +
Prod. urine 350 150 100 50 50 100 100
GCS 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456

Data BGA Nilai normal 28/6 29/6 30/6 30/06 2/7 2/7 3/7 3/7
(09.00) (16.18) (10.35) (22.33) (15.22) (19.56)
pH 7,35–7,45 7,42 7,48 7,65 7,43 7,38 7,37 7,45 7,39
pCO2 35–45 mmHg 27,8 37 21 42 44,4 33 41 46
pO2 80-107 60,0 47 50 107 82,2 118 50 101
mmHg
HCO3- 21-25 mmHg 18,2 27,6 23,1 27,9 27,0 19,1 28,5 27,8
TCO2- 19,1 28,7 23,7 29,2 28,4 20,1 29,8 29,2
SO2c % 91,6 86 92 98 95,8 98 87 98
BE ±2 mmol/l -6,5 4,1 2,4 3,6 1,8 -6,2 4,5 2,8

Data Laboratorium Nilai Normal 28/6 29/6 30/6 2/7 5/7 7/7
Hb 11,4–15,1 g/dL 5,7 8,54 7,39 9,3 8,5

2
RBC 4,0 – 5,5 K/µL 2,97 2,59 3,27 3,04
WBC 4,7–11,3(103/μl) 5,0 5,4 4,97 4,47 4,77
PLT 150-450(103/μl) 155 135 153 133 124
Neutrofil 10-50% 75,5 71,7 65,2 73,9
CRP <10 IU/dL 36 12
LED < 15 mm/jam 40 25 27
Kreatinin < 1,5 mg/dl 15,2 8,52 12,5 15,18 11,54 7,82
BUN 10-20 mg/dl 102 54 87,2 114 97 49,9
Asam urat 3,4-5,7 mg/dl 5,6 9,6 7,1 4,1
K 3,8-5 mEq/L 5,74 3,8 4,3 4,6 4,3 3,7
Na 136-144 mEq/L 142 135 134 133 131 132
Cl 97-103 mEq/L 101 97 96 96 94 95
Ca 136-144 mEq/L 10,4 11,9 10,0 11,6
P 2,5-5,5 mg/dl 5,7 0,1 9,8 4,5
SGOT 5 – 38 µ/L 66 51 43
SGPT 11 – 60 µ/L 103 53 52

3
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Lainnya

Pemeriksaan Radiografi
1) Foto Thorax (28/6/2010) : Kesan = efusi pleura bilateral
2) Radiodiagnostik (1/7/2010) : Kesan = cardiomegaly dengan oedema paru
3) Foto thorax (5/7/2010) : Kesan = cardiomegaly dengan oedema paru, efusi
pleura bilateral (kanan kesan mengalami organisasi)
Pemeriksaan Kultur Bakteriologi
Pemeriksaan Tanggal minta  Hasil Antibiotika sensitivitas
tanggal Jadi
Air kemih 1/7/10  5/7/10 Tidak ada pertumbuhan
kuman aerob.
Dahak 2/7/10  5/7/10 Klebsiella pneumonia Amikacin, gentamycin,
amoxiclav, ampi-sulbactam,
piperacillin-tazobactam,
ceftazidime, cefoperazone-
sulbactam, ciprofloxacin,
meropenem

Data konsultasi:
1) Konsul kardio (29/6/10) :
kesimpulan = curiga suatu HHD
Saran = Lisinopril 2,5 mg – 0 – 0 , daftar ECG jam kerja
2) Konsul paru (30/6/10)
Kesimpulan = edema paru + efusi pleura
Saran = foto thorax ulang
Plan terapi : O2 masker 10 lpm.

4
 BAB III
PROFIL PENGOBATAN

Obat Dosis 28/6 29/6 30/6 1/7 2/7 3/7 4/7 5/7 6/7 7/7 8/7 9/7
O2 8 lpm v v v 10 v v 6 v v
D40% + 2U insulin/jam 3x 1jam v
Ca Glukonas 4 x 1 amp v 2x1 v
PRC 2 kolf/hari v
Amlodipine 1 x 10 mg v v v v v v v v v v v v
CaCO3 3 x 1 tab v v v v v v
Ferrous 3 x 1 tab v v v v v v v v v v v v
Amoxicillin clavulanat 2 x 500 mg iv v v v v v v //
Valsartan 80 mg – 0 - 0 v v v v
Furosemid 4 x 2 amp= drip 5 8 v v 3x2 v 3x1 v v
mg/jam
Allupurinol 0 – 0 – 100 mg v v v v v
Ceftriaxone 2x1g v v
Omeprazole 2 x 1 ampul v v v
Levofloxacin 1 x 500 mg infus v v
Nebule combivent v

5
6