1

5. Penatalaksanaan Keperawatan

Nama : Tn. M Diagnosa Medik : D H F

Usia : 20 Tahun

Tanggal Dp Catatan keperawatan Paraf

Jam perawat
30 -03- I,II, Mengkaji keadaan umum, pasien
2009 III, tampak sakit sedang, kesadaran
07.30 IV compos mentis, terbaring lemah,
V terpasang infus RL 20 Tetesper menit IDA
VI pada tangan kiri mengalir lancar,
pasien mengatakan saya sakit sudah 7
hari yang lalu dengan keluhan hari ini
masih demam lagi, ada muntah darah
warna kecoklatan, mual, perut
kembung, bibir pecah – pecah , tidak
ada BAB selama7 hari, tidak ada nafsu
makan.
I,II Memandikan klien di atas tempat tidur.
III Mengganti dan merapikan alat tenun.
IV Observasi tanda-tanda vital. S : 38’C, IDA
V N : 88x/menit, TD 110/80 mmhg,
VI capilarry reffil 2 detik. TB : 175 cm,
BB : 45 kg. IMT 15,51 kg/m2.
08.30 IV Pasien mengatakan kurang nafsu
makan, makan habis 4 sendok makan IDA
saja, minum air putih 500 cc,
I,II,III, menganjurkan klien untuk banyak
IV, istirahat baring, kurangi aktivitas
V,VI seperti jalan – jalan dan mandi di
 2

kamar mandi.
IV Menganjurkan klien untuk makan
dalam porsi sedikit tapi sering.
Menganjurkan klien untuk banyak
minum air putih, sirup, teh manis, jus
dan makan buah-buahanyang banyak IDA
mengandung serat seperti pepaya,
pisang. Jika rasanya mual dan muntah
muncul anjurkan untuk tarik napas
dalam dan pantal agak ditinggikan .
I Anjurkan pasien menggunakan pakaian
yang tipis dan menyerap keringat. IDA
Mengikuti dr Willy visite ( pengganti
dr Rudi) atas intruksi dapat terapy
09.00 III, VI, tambahan injeksi Transamin 3 x 1 amp
V IV, Codein 3 x 1 tab, dulcolac 1 x / hari IDA
sampai BAB.
09.15 I,III Melakukan tindakan pemberian injeksi
ecotrixon 1gr, injeksi Renatac 1 amp II IDA
via infus pelan – pelan.
Evaluasi setelah pemberian injeksi.
Tidak tampak tanda –tanda injeksi.
Pasien mengatakan setelah diberikan
suntikan tadi, tidak ada rasa apa-apa.
Pasien tampak riles.
10.00 IV Tampak ibu klien memberikan anaknya
minum air kacang hijau 40cc saja, IDA
pasien sudah tidak mau lagi.
11.15 V Membantu klien BAK dengan pispot. IDA
Klien BAK 100cc.
Mengkaji pila makan klien, klien
 3

12.10 IV makan 5 semdok makan dari porsi

yang disediakan, pasien merasa IDA
perutnya penuh, paisen minum 200 cc
air putih.
Memberikan terapi oral sy inpepsa 10
cc, sy Xanda 10 cc, Codein 1 tab,
12.20 VI mefinal 1 tab, hepamax 1 tab.
Memberikan injeksi Transamin 1 amp IDA
12.40 via infus pelan –pelan.
Mengevaluasi tindakan : reaksi klien IDA
14.00 I,II, biasa saja setelah dilakukan tindakan.
III, IV, Pasien mengeluh sakit perut, terasa
V , VI kembung, supel, memberikan minyak
kayu putih di peru klien. Observasi IDA
TTV S : 37’C, Nadi: 80x/menit, TD:
110/70mmHg, anjurkan pada klien dan
orang tua klien memberi banyak
minum air putih sebanyak 1500cc/24
jam. Anjurkan klien untuk istirahat
baring di tempat tidur, mengurangi
aktivitas untuk mencegah terjadinya
perdarahan di lambung dan usus.
Pasien tampak paham dan mau bekerja
sama.
Cairan infus NaCl 0,9 % 250 cc habis IDA
sambung RL 20 tetes/menit mengalir
lancar, paisen masih tampak lemah.
Pasien minta minum ke ibunya habis
50cc.
 4

31-03- I,II ,III IDA

2009 , IV, V, Mengkaji keadaan umum. Klien
07.30 VI tampak sakit sedang, esadaran compos
mentis. Pasien mengatakan ia tidak
demam lagi, minum mulai mau, nafsu
makan mulai ada, belum ada BAB .
II pasien mengatakan ia merasa lebih baik
07.35 dari sebelumnya.
Memandikan pasien diatas tempat IDA
I,II, tidur, membantu pasien menyikat gigi,
08.30 III, VI mengganti alat tenun. IDA
Mengobservasi TTV S : 36C, nadi : 80
x / menit, TD : 130/90 mmHg, respon
klien : pasien mengatakan ia merasa
lebih segar setelah dimandikan,
menganjurkan kien untuk sering –
sering melakukan latihan mobilisasi
IV secara bertahap menganjurkan klen IDA
untuk banyak minum air putih, jus, teh.
V Menganjurkan klien makan dalam IDA
09.00 porsi kecil tapi sering.
Memberikan terapi pencahar dulcolax
supp via anal. Meganjurkan klien
IV menarik napas dalam bila obat
10.00 diberikan. Respon : pasien mengerti. IDA
Pasien tampak minum jus jambu 200cc
10.30 dan makan kue lapis .
IV Melakukan perawatan infus. Infus IDA
12.00 megalir lancar.
Mengkaji pola makan klien . pasien
makan ¼ porsi dari yang disediakan .
 5

Memberikan obat oral. Sy. Xanda 10

V cc, sy.inpepsa 10cc, codein 1 tab. IDA
12.15 Hepamax 1 tab.
Mengkaji pola eleminasi : pasien ada
BAB di kamar mandi, warna feces
kuning kecoklatan. Respon : klien
merasa perutnya sudah lebih baik,
kembung berkurang. Pasien mengaku
12.30 sudah sering platus. IDA
I, II, Memberikan injeksi transamin 1 amp
13.30 III, IV, via infus pelan – pelan.
V, VI Mengkaji ulang keadaan umum klien. IDA
Pasien tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, terpasang infus RL 20
tetea per menit .pasien mengatakan ia
sudah tidak demam lagi.muntah darah
tidak ada, badan mulai segar, nafsu
makan ada.
Observasi TTV . Suhu : 36,3 ‘C, nadi :
80x/menit, TD 120/80mmHg.
I, II, IDA
1-4- III, IV,
2009 V, VI Mengkaji keadaan umum, pasien
07.20 tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis. Terpasang infus RL 20
tetes/menit. pasien mengatakan ia
sudah tidak demam lagi, nafsu makan
ada, kencing lancar, dari pagi sampai
siang biasa kencing 3-4 kai, minum air
putih , mukosa mulut lembab, bibir
tampak lembab dan merah muda,
 6

II pasien tampak rileks, kembung

07.30 berkurang, perut teraba supel. IA
Pasien mandi sendiri di kamar
07.45 IV mandi.mengganti alat tenun.
08.00 I, III, Respon : paisen mengaku lebih segar. IDA
08.30 VI Menyiapkan obat oral siang.
Obervasi tanda-tanda vital : S : 36’C,
nadi 76 x/menit, TD: 90/60mmHg,
infus RL diganti dengan infus NaCl 0,9 IDA
09.00 % 30 tetes/menit.
Dr .Willy visite atas intruksi terapi IDA
10.00 lanjut.
III. VI Melakukan perawatan infus. Infus IDA
11.30 mengalir lancar.
III Infus NaCl 0,9% habis, ganti dengan IDA
12.30 RL 20 tetes per menit.
Mengkaji pola makan klien . pasien
makan 1 porsi dari yang disajikan, IDA
12.35 minum 1 gelas air putih.
Memberikan obat oral. Sy xanda 10 cc,
sy. Inpepsa 10 cc, codein 1 tab,
hepamak 1 tab.
I, II, Respon klien : setelah minum obat IDA
13.30 III, IV, pasien mengaku mengantuk.
V, VI. Mengkaji keadaan umum . pasien
tampak sakit sednag kesadaran compos
mentis.pasien mengatakan ia tidak
demam lagi, nafsu makan ada, badan
segar,bab lancar, bak lancar. Bibir
tampak lembab, mukosa mera muda,
paisen mapu mobilisasi : ke kamar
 7

mandi sendiri.
Observasi TTV. S : 36,2’C, nadi :
14.00 80x/menit, TD: 110/70mmHg. IDA
Terpasang infus RL 20 tetes/menit.
Memberikan pengetahuan kepada
keluarga sebagai perencanaan pulang.
Yaitu :
-menjaga kebersihan rumah dan
lingkungan.
- melakukan pemberantasan sarang
nyamuk sengan cara:
- menutup tempat penampungan air
dengan rapat dan diberi serbuk abate.
- menguras bak mandi, minimal 1
minggu sekali.
- mengubur barang bekas yang dapt
menampung air serta membakar
sampah.
- membersihkan halaman rumah.
- Membersihkan got supaya air
mengalir lancar.
- tidak menggantung pakaian.
- segera lapor RT, RW untuk meminta
dilakukan penyemprotan asap.
Berpamitan dengan pasien dan
keluarga pasien. Bahwa besok saya
tidak lagi bertugas merawat beliau dan
mengucapkan terima kasih telah
bekerja sama.