contoh LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT

Klien resume 1

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 21 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama klien : An.R

Umur : 1 tahun
Diagnosa medis : Obs. Febris

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 42 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 38,6 0C, turgor elastis,

nadi cepat dan kuat, frekuensi 120x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak

anemis.

Disability and drug

Anak R tampak lemah, demam sudah 3 hari, muntah setiap makan, BAB > 4 kali Sebelumnya

klien sudah diberi paracetamol sirup tetapi demamnya tidak berkurang,

klien gelisah dan menangis terus.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1. -Data subjektif

Ibu klien mengatakan klien sudah demam 3 hari, demam hilang timbul, BAB mencret > 3 kali,

klien gelisah dan menangis terus.

-Data Objektif

Klien tampak rewel dan gelisah, akral dingin, suhu 38,60C, mukosa bibir kering, nadi dan

pernapasan cepat.

Diagnosa keperawatan : Hipertermi b/d proses inflammasi

2. -Data subjektif

Ibu klien mengatakan badan klien lemah sekali, muntah setiap minum dan makan, BAB >2 kali

-Data objektif

Klien tampak lemah, muntah setiap makan dan minum, mukosa bibir kering, turgor elastis, klien

tampak pucat

Diagnosa keperawatan : Risiko kekurangan volume cairan b/d intake cairan yang kurang/ tidak

adekuat
Implementasi dan evaluasi
Tanggal No dx Implementasi
21/7/08
Jam 10.15 1 1.Memberikan kompres air biasa
WIB kepada klien.
2.Membuka pakaian klien dan
memakaikan klien pakaian yang tipis
dan menyerap keringat
3.Memasang infus klien yaitu cairan
RL 20 gtt/m.
4.Menganjurkan ibu klien memberikan
klien banyak minum 6-8 gelas sehari.
5.Memonitor suhu secara ketat untuk
melihat adanya perubahan suhu yang
ekstrem
1.Memasang infus klien yaitu cairan
2 RL 20 gtt/m
2.Memberikan klien minum air putih :
habis ± 200 cc
3.Memperhatikan kelancaran tetesan
infus : infus RL berjalan lancar
4.Mengobservasi intake dan output
cairan klien : output cairan ± 250 cc
(BAK) , intake ± 400cc (minum dan
Infus)
5.Mengkaji tanda dan gejala terjadinya
dehidrasi seperti melihat mukosa bibir,
turgor kulit dan TTV.
Evaluasi
Jam 12.20 WIB
Subjektif
-Ibu klien mengatakan panas anaknya
berkurang dan anaknya sudah mulai tenang
Objektif
-Klien sudah diberi kompres air biasa
-Klien mengenakan pakaian yang tipis dan
menyerap keringat
-Infus RL berjalan lancar
-Klien mau minum sedikit-sedikit
-Suhu terakhir klien 37,60C
Analisa
Masalah hipertermi teratasi sementara, klien
diperbolehkan pulang oleh dokter yang
merawat, bila infus habis.
Planning
Ibu klien dianjurkan memberi obat yang
diberikan, memberi kompres, dan segera
kembali keRumah sakit bila demamnya tidak
berkurang dan awasi terjadinya kejang.
Subjektif
-Ibu klien mengatakan klien hanya sedikit
minum, muntah tidak ada lagi, BAB 1 kali,
encer dan berbuih.
Objektif
-Infus terpasang cairan RL 20 gtt/m berjalan
lancar
-Klien mau meminum air yang diberikan (±
200 cc)
-Muntah tidak ada lagi
-Mukosa bibir kering, turgor elastis, k/u klien
lemah, BAB 1 kali
Analisa
Masalah risiko kekurangan volume cairan
tidak terjadi/dapat dicegah untuk sementara.
 Klien diperbolehkan pulang

Planning
Tindakan dihentikan, ibu klien disarankan
agar tetap memenuhi intake cairan klien dan
segera kembali ke Rumah Sakit bila demam,
BAB dan muntah berterusan dan kondisi
klien makin lemah.

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaa Hasil Nilai normal Analisa

n
HB 11,6 gr% 10-15 gr% Normal

Leucocit 11.000/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 225000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 36% 29-40% Normal

Dari hasil diatas dapat disimpulkan bahwa hasil pemeriksaan darah klien dalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

 KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 2

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 22 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Tn. J

Umur : 45 tahun
Diagnosa medis : Vulnus amputatum digiti II dextra

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 20 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa lembab, akral hangat, suhu 36,4 0C, turgor elastis,

nadi teraba jelas, frekuensi 76x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis.

Tekanan darah 150/90 mmHg.

Disability and drug

Kondisi klien baik, tingkat kesadaran compos mentis, jari telunjuk tangan kanan klien harus

diamputasi karena putus terkena mesin diesel, klien berbaring ditempat tidur. Sebelumnya klien

tidak ada menggunakan obat-obatan.

Diagnosa keperawatan

Analisa data
 1.-Data subjektif

Klien mengatakan dia sangat mencemaskan kondisinya saat ini dan berharap kalau bisa jari

telunjuknya tidak diamputasi

-Data Objektif

Klien tampak cemas, gelisah dan selalu menanyakan kondisi luka tangannya, serta jarinya yang

putus

Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang dilakukan

2. -Data subjektif

Klien mengatakan area luka terasa nyeri sekali

-Data objektif

Klien tampak meringis kesakitan, sedikit gelisah dan selalu memegang area yang sakit.

Diagnosa keperawatan : Nyeri b/d terputusnya kontinuitas tulang dan jaringan.

3.-Data subjektif : --

-Data objektif

Jari telunjuk tangan kanan terpaksa harus diamputasi karena putus terkena mesin diesel. Jumlah

jahitan dalam 2 buah dan luar 5 buah. Kondisi luka bersih.

Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi b/d tindakan invasif yang dilakukan.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

22/7/08 Jam 12.20 WIB
Jam 10.15 1 1.Menjelaskan pada klien secara Subjektif
WIB sederhana tentang tindakan amputasi -Klien mengatakan setelah mendapatkan
 yang akan dilakukan : jari telunjuk
klien sudah hancur sehingga tidak bisa
disambung lagi
2.Membantu pelaksanaan tindakan
amputasi pada jari telunjuk kanan klien telah dilakukan : jari telunjuk tidak bisa
3.Menganjurkan klien menanyakan bila -Klien mengangguk-anggukkan kepalanya
ada hal yang ingin diketahuinya.
4.Mengevaluasi tingkat kecemasan,
catat respon verbal dan nonverbal :
klien tampak mencemaskan luka yang
dialaminya, skala 5-6.
5.Memberi pujian atas usaha klien
mengurangi rasa cemas : klien berdoa
sebelum dilakukan tindakan amputasi
1.Mengatur posisi yang nyaman untuk
klien : posisi supinasi
2 2.Memberikan analgetik kepada klien
sesuai terapi pemberian yaitu ketorolak
1 ampul
3.Memberikan penjelasan kepada klien
penyebab timbulnya nyeri : adanya
luka amputasi dan reaksi anestesi yang
sudah habis.
4.Mengajarkan klien tentang tekhnik
napas dalam mengurangi nyeri yaitu
dengan menarik napas melalui hidung ,
tahan 2-3 detik lalu hembuskan secara
perlahan melalui mulut.
1.Melakukan perawatan luka pada
klien dengan tekhnik septik dan aseptik
: luka dianestesi, lalu dibersihkan
penjelasan dari perawat cemasnya berkurang
Objektif
-Klien mulai tenang, ekspresi wajah tenang
-Klien mengerti tentang alasan tindakan yang
disambung lagi karena sudah hancur.
saat mendengar penjelasan dari perawat
Analisa
Masalah cemas teratasi
Planning
Tindakan dihentikan
Subjektif
-Klien mengatakan nyeri lukanya sudah
berkurang setelah disuntik
Objektif
-Klien nyaman dengan posisi supinasi
-Klien sudah mendapatkan injeksi ketorolak
1 ampul
-Klien mengerti penyebab timbulnya nyeri
yaitu karena adanya luka amputasi damefek
anestesi yang sudah berkurang
-Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik
napas dalam untuk mengurangi nyeri.
Analisa
Masalah nyeri belum teratasi
Planning
Tindakan dihentikan, klien dianjurkan
memakan obat yang diberikan bila nyeri yang
ada kuat sekali.
Subjektif
-Klien mengatakan akan mengikuti nasehat
yang diberikan perawat untuk menjaga
kebersihan luka, makan obat dan melakukan
 dengan H2O2, bilas dengan NaCl
3 sampai luka bersih.
2.Memberikan injeksi ATS dan
antibiotika, sesuai perogram
pengobatan yaitu 1 ampul
3.Menjelaskan pada klien pentingnya
menjaga kebersihan luka yaitu untuk
mencegah terjadinya infeksi yang dapat menjaga kebersihan luka, memakan obat
memperparah kondisi luka.
kontrol bila obat habis.
Objektif
-Luka sudah dibersihkan, dijahit dan ditutup
dengan kassa steril
-Luka bersih dan masih basah
-Klien sudah mendapatkan obat sesuai
program pengobatan (injeksi dan oral)
-Klien sudah dijelaskan tentang pentingnya
yang diberikan serta kontrol bila obat habis

4.Menjelaskan pada klien agar Analisa

memakan obat yang diberikan dan Masalah risiko infeksi untuk sementara dapat
melakukan kontrol ke Rumah Sakit dicegah/ tidak terjadi
setelah obat yang diberi habis.
Planning
-Klien diingatkan kembali menjaga
kebersihan luka, makan obat dan kontrol.

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaa Hasil Nilai normal Analisa

n
HB 15 gr% 12-14 gr% Normal

Leucocit 7300/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 250.000/mm3 150.000-450.000 Normal

 Hematokrit 46% 36-46% Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien : tidak ditemukan adanya karena nilainya berada dalam

batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 Klien resume 3

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 23 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Ny.S

Umur : 16 tahun
Diagnosa medis : Fraktur terbuka humerus dextra

1. Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 18 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir lembab, akral hangat, suhu 36,4 0C, turgor

elastis, nadi teraba jelas, frekuensi 80x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak

anemis.

Disability and drug

Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis, klien gelisah dan meringis kesakitan

pada area fraktur. Klien mengalami fraktur terbuka humerus dextra, ukuran luka 2x1x1cm.

Sebelumnya klien tidak ada menggunakan/ memakan obat-obatan.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1. -Data subjektif
Klien mengatakan lengan kanannya terasa sakit sekali

-Data Objektif

Klien tampak gelisah, mengerang kesakitan dan selalu memegang area lengan yang mengalami

fraktur.

Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan dan

tulang.

2. - Data subjektif

Klien mengatakan cemas dengan kondisi lengan kanannya, apakah bisa sembuh seperti

sediakala.

-Data Objektif

Klien tampak cemas dan gelisah dan selalu menanyakan kondisi lengan kanannya.

Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang dilakukan

3.- Data subjektif

Klien mengatakan lengannya terasa sakit terutama bila digerakkan sehingga klien takut untuk

bergerak.

- Data objektif

Klien mengalami fraktur terbuka humerus dextra.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

23/7/08 Jam 12.30 WIB
Jam 10.15 1 1.Mengatur posisi yang nyaman untuk Subjektif
WIB klien : posisi supine -Klien mengatakan nyeri pada area luka dan

2.Memberikan anestesi pada area luka
dan fraktur sebelum dibersihkan untuk
mencegah nyeri
3.Membersihkan luka dengan tekhnik
septik dan aseptik : dibersihkan dengan
H2)2 lalu dibilas dengan NaCl.
4.Membantu pemasangan bidai/ spalk
pada area fraktur untuk fiksasi/
mencegah terjadinya dislokasi
5.Memberikan ketorolak 1 ampul
sesuai program pengobatan untuk
mengurangi nyeri
fraktur berkurang
Objektif
-Klien tampak mulai tenang, sesekali tampak
masih meringis kesakitan
-Klien nyaman dengan posisi supine
-Area luka pada fraktur sudah di hecting ( 2
buah) dan area fraktur sudah dipasang spalk
-Klien sudah mendapatkan injeksi ketorolak1
ampul
Analisa
Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum
teratasi, klien dipindahkan ke ruang rawat
Planning
Tindakan dihentikan

1.Menjelaskan pada klien tentang Subjektif

tindakan yang dilakukan yaitu menjahit -Klien mengatakan setelah mendapat
2 luka dan memasang spalk pada area penjelasan dari perawat rasa cemasnya
fraktur berkurang

2.Mengajak klien bercerita saat Objektif

melakukan tindakan untuk
mengalihkan perhatian klien terhadap
rasa nyeri
3.Menganjurkan klien menanyakan
hal-hal yang ingin diketahuinya :
mencegah ketidaktahuan yang dapat
meningkatkan kecemasan klien
-Klien tampak mengangguk-anggukkan
kepalanya saat diberi penjelasan tentang
kondisinya
-Klien tampak senang diajak berkomunikasi
-Klien aktif bertanya tentang kondisi luka
dan fraktur dilengannya
Analisa
Masalah teratasi, klien dipndahkan ke ruang
rawat

Planning
Tindakan dihentikan

1.Mengatur posisi yang nyaman untuk Subjektif

klien : posisi supine -Klien mengatakan mengerti tentang tujuan
immobilisasi yaitu untuk mencegah
3 2.Menjelaskan pada klien tujuan terjadinya pergeseran pada tulang yang patah
immobilisasi : mencegah dislokasi dan
untukfiksasi Objektif
 -Klien merasa nyamana dengan posisi supine
3.Meminta keluarga membantu -Klien dapat menyebutkan tujuan
memenuhi kebutuhan klien untuk immobilisasi
sementara : memberi makan dan -Keluarga membantu dalam memenuhi
minum serta membantu klien BAK kebutuhan klien
-Klien dipindahkan keruang rawat
4.Memindahkan klien dengan hati-hati
terutama pada area fraktur untuk Analisa
mencegah terjadinya dislokasi saat Masalah belum teratasi
klien dibawa untuk Rontgen.
Planning
Tindakan diteruskan di ruang rawat

Evaluasi diagnostik

-Pemeriksaan rontgen didapatkan terdapat fraktur pada humerus dextra

-Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaa Hasil Nilai normal Analisa

n
HB 12 gr% 12-14 gr% Normal

Leucocit 8200/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 250.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 36% 36-46% Normal

Analisis : hasilpemeriksaan darah klien berada dalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 Klien resume 4

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 24 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : An.M

Umur : 7 tahun
Diagnosa medis : CKR

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 28 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 36,6 0C, turgor elastis,

nadi cepat dan kuat, frekuensi 98x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak

anemis.

Disability and drug

Klien mengalami kecelakaan lalu lintas, terdapat hematom dan luka robek di baian temporal

kiri, ukuran 2x1x1cm, kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis (E4 V5 M6), klien

dianjurkan beristirahat.

Klien tidak ada menggunakan obat-obatan sebelumnya.

Diagnosa keperawatan

Analisa data
 1. -Data subjektif

Klien mengatakan badannya terasa lemah dan kepalanya terasa pusing dan klien tidak tidak

begitu ingat dengan kejadian yang dialaminya.

-Data Objektif

Klien lebih banyak diam, tingkat kesadaran compos mentis, pernapasan 28x/m, mual dan muntah

tidak ada, nadi 98x/m.

Diagnosa keperawatan : Risiko perfusi jaringan cerebral b/d kerusakan aliran darah otak

2.-Data Subjektif

Ibu Klien mengatakan kepala anaknya bengkak dan terdapat luka robek pada kepala klien.

-Data Objektif

Terdapat hematom dan luka robek ukuran 2x1x1 pada bagian temporal sebelah kiri, kondisi luka

kotor dan tertutup kain yang dipenuhi darah.

Diagnosa keperawatan : Risiko terjadi infeksi b/d luka robek dikepala

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi
24/7/08
Jam 10.15 1 1.Mengatur posisi klien yang dapat
WIB memfasilitasi drainase vena dari otak :
posisi kepala ditinggikan 300
2.Memberikan oksigen 2l/m
3.Mengkaji tingkat kesadaran klien :
tingkat kesadaran compos mentis
4.Mengkaji reflek kornea dan pupil
serta gerakan mata klien dengan
memberikan rangsangan cahaya dan
sensasi
5.Mengevaluasi gerakan motorik dan
sensorik klien : klien diminta
menggerakkan seluruh anggota tubuh
sesuai dengan perintah perawat
6.Mengantar klien melakukan
pemeriksaan CT-Scan
1.Mengkaji keadaan luka : kondisi luka
sebelumnya kotor dan saat tiba di IGD
luka sudah dibersihkan.
2 Subjektif
2.Melakukan perawatan luka pada area
kepala dengan memperhatikan tekhnik
septik dan aseptik : luka dianestesi,
dibersihkan dengan H2O2 lalu dibilas
dengan NaCl
3.Membantu melakukan anestesi lokal
dan hecting dikepala
4.Menutup area luka dengan kassa
steril
5.Memberikan injeksi ATS sesuai
program pengobatan 1 ampul
6.Menganjurkan kepada ibu klien dan
Evaluasi
Subjektif
-Klien mengatakan kepalanya masih terasa
pusing
Objektif
-Posisi klien berbaring dengan kepala
ditinggikan 300
-Oksigen terpasang 2l/m
-Tingkat keadaran klien compos mentis
-Pupil dan kornea berekasi normal saat diberi
rangsang cahaya.
-Uji Reflek dan motorik klien baik
-Hasil CT-Scan : klien mengalami cedera
kepala ringan, tidak terjadi EDH ataupun
ICH
Analisa
Masalah risiko gangguan perfusi cerebral
tidak terjadi
Planning
Tindakan dipertahankan sebagai upaya
preventif, klien dianjurkan kembali ke
Rumah Sakit bila klien mengalami nyeri
kepala hebat, muntah dan penurunan tingkat
kesadaran.
-
Objektif
-Terdapat 3 buah jahitan pada kepala klien
-Luka sudah dijahit, dibersihkan dan ditutupi
kassa steril
-Klien sudah mendapatkan injeksi ATS 1
ampul
-Klien menganggukkan kepalanya saat
diberitahu agar tidak memegang area luka
Analisa
Masalah risiko terjadinya infeksi untuk
sementara tidak terjadi, klien diperbolehkan
pulang
 klien selalu menjaga kebersihan area
luka dan melakukan kontrol ulang ke
Rumah Sakit atau Puskesmas
(membuka jahitan dan melanjutkan
pengobatan)
Planning
Ibu klien diingatkan kembali untuk kontrol
ulang ke Rumah Sakit atau Puskesmas.

Evaluasi diagnostik

- Hasil pemeriksaan CT-Scan : klien mengalami cedera kepala ringan, tidak terdapat adanya

fraktur, edema dan perdarahan di otak.

- Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaa Hasil Nilai normal Analisa

n
HB 13 gr% 12-14 gr% Normal

Leucocit 10.500/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 250.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 39% 36-46% Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan diagnostik dan labratorium klien beradadalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 Klien resume 5

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 25 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : An.A

Umur : 15 tahun
Diagnosa medis : Demam Thipoid

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 22 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral hangat, suhu 38,7 0C, turgor tidak

elastis, nadi teraba lemah dan cepat , frekuensi 88x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat,

konjunctiva anemis. Tekanan darah 90/70mmHg

Disability and drug

Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis. Klien terbaring lemas ditempat tidur.

Sebelumnya klien sudah berobat dan makan obat dari ke Puskesmas tetapi demam klien tidak

berkurang juga (klien tidak tahu nama obat yang dimakan dan tidak membawanya saat ke Rumah

Sakit).

Data tambahan
Lidah klien kotor, klien mengeluh sakit kepala, tidak mau makan dan minum, perasaan tidak

enak diperut. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat, sebelumnya klien makan obat yang

didapat dari puskesmas tetapi tidak membantu. Klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit

berat yang membuatnya dirawat di Rumah Sakit.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1.Data subjektif

-Klien mengatakan badannya terasa lemah sekali, tidak ada nafsu makan, minumpun tidak mau,

perutnya juga terasa tidak enak, tenggorokan terasa kering.

Data Objektif

-Klien tampak lemah, lidah kotor, mukosa bibir kering, turgor tidak elatis, nadi teraba lemah.

-Badan klien teraba hangat, suhu 38,70C.

Diagnosa keperawatan : Kekurangan volume cairan b/d intake cairan yang kurang dan

peningkatan suhu tubuh.

2.Data subjektif

-Klien mengatakan badannya terasa dingin sekali dan minta untuk diselimuti, tenggorokan terasa

kering.

Data objektif

-Klien tampak lemah dan terabring ditempat tidur, suhu 38,7 0C, mukosa bibir kering, turgor kulit

tidak elastis, lidah kotor.

Diagnosa keperawatan : hipertermi b/d proses inflammasi

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

25/7/08 Jam 12.00 WIB
Jam 10.15 1 1.Memonitor tanda-tanda kekurangan
WIB cairan seperti : mukosa bibir kering,
urine kurang, turgor tidak elastis, bibir
pecah-pecah
2.Memonitor TTV terutama adanya
peningkatan suhu yang sekstrem
3.Memasang infus cairan RL guyur utk
kolf pertama dan selanjutnya 30 gtt/m
4.Menganjurkan klien banyak minum
untuk memenuhi kebutuhan cairan :
klien hanya minum sedikit (200 cc)
5.Mengobservasi intake dan output
cairan klien selama di IGD : intake ±
500 cc (minum dan IVFD), output
(urine) ± 200cc
1.Memonitor TTV terutama adanya
peningkatan suhu yang sekstrem
2.Memasang infus cairan RL guyur utk
2 kolf pertama dan selanjutnya 30 gtt/m
3.Memberikan kompres air biasa
kepada klien
4.Menganjurkan klien menggunakan
pakaian tipis dan menyerap keringat
5.Menganjurkan klien banyak minum
untuk memenuhi kebutuhan cairan :
klien hanya minum sedikit (200 cc)
6. Menjelaskan kepada klien/keluarga
pentingnya intake cairan yang cukup
yaitu memenuhi kebutuhan cairan klien
dan dapat membantu menurunkan
suhu.
Subjektif
-Klien mengatakan badannya masih terasa
lemas dan lemah, nafsu makan belum ada,
minum mau sedikit-sedikit.
Objektif
-Klien tampak lemah, mukosa bibir kering,
turgor tidak elastis, lidah kotor, tenggorokan
terasa kering.
-TTV TD 100/80mmHg, nadi 78x/m, suhu
380C
-Infus terpasang cairan RL kolf ke 2 = 30
gtt/m, jalan lancar.
-Status cairan selama di IGD: Intake cairan ±
800cc (minum 200 cc dan IVFD 700cc),
output cairan ± 200 cc)
Analisa
Masalah kekurangan cairan terpenuhi di IGD,
klien dipindah keruang rawat.
Planning
Tindakan dilanjutkan diruangan untuk
perbaikan dan mempertahankan volume
cairan klien
Subjektif
-Klien mengatakan badannya sudah terasa
sedikit enak, rasa dinginnya berkurang
Objektif
-Suhu klien masih tinggi 380C, akral teraba
hangat
-Infus RL kolf ke2 = 30 gtt/m berjalan lancar.
-Klien dikompres dengan air hangat
-Klien memakai pakaian tipis dan menyerap
keringat
-Minum klien masih sedikit 200 cc
-Klien/ keluarga tampakmenganguk-
anggukkan kepala ssat diberi penjelasan
tentang pentingnya intake cairan yang
adekuat yaitu untuk mempertahankan volume
cairan tubuh juga untuk membantu
menurunkan suhu.
Analisa
 Masalah hipertermi belum teratasi, klien
dipindahkan keruang rawat.

Planning
Tindakan dihentikan, dilanjutkan di ruang
rawat

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaa Hasil Nilai normal Analisa

n
HB 10,4 gr% 12-14 gr% Rendah

Leucocit 4600/mm3 5000-10.000/mm3 Rendah

Trombocyt 150.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 30% 36-46% Rendah

Analisis : adanya ketidaknormalan pada Hb, leucocyt dan hematokrit, penanganan selanjutnya

diserahkan ke ruangan karena di IGD sebatas mengobsevasi sesaat, klien dirawat di ruangan jadi

diharapkan penanganan selanjutnya diserahkan diruangan.

 LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 6

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 26 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Tn. AL

Umur : 69 tahun
Diagnosa medis : Hernia scrotalis

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan pontan, frekuensi 22 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir lembab, akral hangat, suhu 36,6 0C, turgor tidak

elastis, nadi teratur dan kuat, frekuensi 90x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva

anemis.

Disability and drug

Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis, klien gelisah karena merasa kesakitan

didaerah simpisis.

Klien tidak ada menggunakan/makan obat-obatan sebelumnya

Data tambahan
Terdapat benjolan sebesar telur ayam diarea inguinalis sampai ke scrotum sebelah kiri. Bengkak

baru terlihat tadi pagi setelah klien terjatuh dari honda. Klien mengeluh nyeri pada daerah

simpisis dan area yang mengalami bengkak. Dari pemeriksaan yang dilakukan (colok dubur)

didapatkan klien mengalami hernia scrotalis dan diharuskan operasi cyto, tidak ada ditemukan

massa atau trauma lain. BAK lancar tidak ada keluhan. Sebelumnya klien tidak pernah

mempunyai keluhan yang sama dan tidak pernah menjalani operasi.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1. -Data subjektif

Klien mengatakan area yang bengkak terasa nyeri sekali dan meminta untuk segera diobati

karena sudah tidak tahan dengan nyeri tersebut

-Data Objektif

-Klien didiagnosa mengalami hernia scrotalis

-Klien tampak gelisah, meringis kesakitan, nadi teraba cepat dan lemah, napas sedikit sesak

(Nadi 90x/m, RR 22x/m).

Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d proses

2. -Data subjektif

-Klien mengatakan cemas dengan tindakan operasi yang akan dilakukan, dan selalu menanyakan

apakah tidak terjadi apa-apa dengannya nanti.

-Data Objektif
-Terdapat benjolan sebesar telur ayam didaerah inguinal sampai ke scrotum dan klien diharuskan

menjalani operasi cyto.

-Klien tampak cemas dan gelisah dan selalu menanyakan tentang tindakan operasi yang akan

dilakukan.

Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang akan dilakukan.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

26/7/08 Jam 13.00 WIB
Jam 10.15 1 1.Memberikan posisi yang nyaman Subjektif
WIB kepada klien : klien nyaman dengan -Klien mengatakan masih merasakan nyeri
posisi berbaring telentang/ supine didaerah yang bengkak, tetapi bengkaknya
sudah berkurang sejak disuntik.
2.Mengkaji intensitas dan skala nyeri
klien : nyeri berterusan, skala 6-7, klien Objektif
mengatakan nyeri tersebut terasa -Klien merasa nyeman dengan posisi supine
sangat mengganggu sekali -Nyeri sudah berkurang setelah klien
mnedapatkan injeksi ketorolak 1 ampul
3.Mengajarkan klien tekhnik relaksasi intensitas berterusan tetapi skalanya sudah
mengurangi nyeri yaitu dengan tekhnik menurun 4-5
napas dalam (menarik napas dalam -Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik
melalui hidung, tahan 3-5 detik lalu napas dalam untuk memngurangi nyeridan
dihembuskan perlahan-lahan melalui dirasakan klien dapat membantu mengurangi
mulut). nyeri

4.Memberikan injeksi ketorolak 1 Analisa

ampul untuk mengurangi nyeri Masalah teratasi

1.Mengkaji tingkat kecemasan klien :
tingkat kecemasan sedang (6-7), klien
tampak gelisah
2 dia mengerti tujuan dilakukan tindakan
2.Menjelaskan kepada klien tentang
tindakan operasi yang akan dilakukan :
bila tidak dioperasi akan menimbulkan
komplikasi lanjut seperti gangguan
perkemihan dan pencernaan
Planning
Tindakan dipertahankan sampai klien dibawa
kekamar operasi.
Subjektif
-Klienmnegatakan cemas berkurang setelah
operasi yang dilakukan
Objektif
-Kecemasan klien berkurang, terlihay dari
sikapklien yang sudah tenang/ tidak gelisah
-Klien sudah dapat menerima tindakan yang
 4.Menjelaskan kepada klien setiap
melakukan tindakan : tujuan
pemasangan infus (terapi cairan dan
obat-obatan) dan pemberian injeksi
ketorolak (analgetik).
dilakukan dan mau mengikuti semua
prosedur yang dilakukan terhadapnya
Analisa
Masalah cemas terhadap tindakan invasif
yang akan dilakukan teratasi

Planning
Tindakan dipertahankan sambil terus
memberikan support kepada klien sampai
klien diantar ke kamar operasi

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaa Hasil Nilai normal Analisa

n
HB 11 gr% 12-14 gr% Rendah

Leucocit 6300/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 247.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 33% 36-46% Rendah

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien Hb dan Ht rendah sedangkan leucocyt dan trombocyt

berada dalam batas normal. Keluarga klien diminta menyiapkan darah sebanyak 2 kantong.
 LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 7

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 28 Juli 2008

NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Tn. R

Umur : 35 tahun
Diagnosa medis : Vulnus laceratum + fraktur tertutup radius ulna dextra

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 20 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa lembab, akral hangat, suhu 36,5 0C, turgor elastis,

nadi teraba jelas, frekuensi 74x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis.

Tekanan darah 110/80 mmHg.

Disability and drug

Kondisi klien baik, tingkat kesadaran compos mentis. Klien tidak dapat menggerakkan tangan

kanannya karena terasa nyeri.

Sebelumnya kilen tidak ada menggunakan/ memakan obat-obatan.

Data tambahan

Klien mengalami kecelakaan lalu lintas honda dengan honda yang menyebabkan klien

mengalami patah tulang radius ulna dan luka robek di daerah pelipis kanan ukuran 2x1x1, juga

terdapat luka lecet di daerah lutut dan siku kanan.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1.Data subjektif

Klien mengatakan tangan kanannya terasa nyeri, begitu juga didaerah pelipis kanan yang robek.

Data Objektif

-Klien tampak gelisah, meringis kesakitan,

-Terdapat luka robek pada pelipis kanan dan farktur pada lengan kanan.

Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan

2. Data subjektif

Data objektif

-Luka tampak kotor

Diagnosa keperawatan :

3.-Data subjektif : --

-Data objektif

Jari telunjuk tangan kanan terpaksa harus diamputasi karena putus terkena mesin diesel. Jumlah

jahitan dalam 2 buah dan luar 5 buah. Kondisi luka bersih.

Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi b/d tindakan invasif yang dilakukan.

Implementasi dan evaluasi
Tanggal No dx Implementasi
22/7/08
Jam 10.15 1 1.Menjelaskan pada klien secara
WIB sederhana tentang tindakan amputasi
yang akan dilakukan : jari telunjuk
klien sudah hancur sehingga tidak bisa
disambung lagi
2.Membantu pelaksanaan tindakan
amputasi pada jari telunjuk kanan klien telah dilakukan : jari telunjuk tidak bisa
3.Menganjurkan klien menanyakan bila -Klien mengangguk-anggukkan kepalanya
ada hal yang ingin diketahuinya.
4.Mengevaluasi tingkat kecemasan,
catat respon verbal dan nonverbal :
klien tampak mencemaskan luka yang
dialaminya, skala 5-6.
5.Memberi pujian atas usaha klien
mengurangi rasa cemas : klien berdoa
sebelum dilakukan tindakan amputasi
1.Mengatur posisi yang nyaman untuk
klien : posisi supinasi
2 2.Memberikan analgetik kepada klien
sesuai terapi pemberian yaitu ketorolak
1 ampul
3.Memberikan penjelasan kepada klien
penyebab timbulnya nyeri : adanya
luka amputasi dan reaksi anestesi yang
sudah habis.
4.Mengajarkan klien tentang tekhnik
napas dalam mengurangi nyeri yaitu
dengan menarik napas melalui hidung ,
Evaluasi
Jam 12.20 WIB
Subjektif
-Klien mengatakan setelah mendapatkan
penjelasan dari perawat cemasnya berkurang
Objektif
-Klien mulai tenang, ekspresi wajah tenang
-Klien mengerti tentang alasan tindakan yang
disambung lagi karena sudah hancur.
saat mendengar penjelasan dari perawat
Analisa
Masalah cemas teratasi
Planning
Tindakan dihentikan
Subjektif
-Klien mengatakan nyeri lukanya sudah
berkurang setelah disuntik
Objektif
-Klien nyaman dengan posisi supinasi
-Klien sudah mendapatkan injeksi ketorolak
1 ampul
-Klien mengerti penyebab timbulnya nyeri
yaitu karena adanya luka amputasi damefek
anestesi yang sudah berkurang
-Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik
napas dalam untuk mengurangi nyeri.
 tahan 2-3 detik lalu hembuskan secara Analisa
perlahan melalui mulut. Masalah nyeri belum teratasi

Planning
Tindakan dihentikan, klien dianjurkan
memakan obat yang diberikan bila nyeri yang
ada kuat sekali.

Subjektif
1.Melakukan perawatan luka pada -Klien mengatakan akan mengikuti nasehat
klien dengan tekhnik septik dan aseptik yang diberikan perawat untuk menjaga
: luka dianestesi, lalu dibersihkan kebersihan luka, makan obat dan melakukan
dengan H2O2, bilas dengan NaCl kontrol bila obat habis.
3 sampai luka bersih.
Objektif
2.Memberikan injeksi ATS dan -Luka sudah dibersihkan, dijahit dan ditutup
antibiotika, sesuai perogram dengan kassa steril
pengobatan yaitu 1 ampul -Luka bersih dan masih basah
-Klien sudah mendapatkan obat sesuai
3.Menjelaskan pada klien pentingnya program pengobatan (injeksi dan oral)
menjaga kebersihan luka yaitu untuk -Klien sudah dijelaskan tentang pentingnya
mencegah terjadinya infeksi yang dapat menjaga kebersihan luka, memakan obat
memperparah kondisi luka. yang diberikan serta kontrol bila obat habis

4.Menjelaskan pada klien agar Analisa

memakan obat yang diberikan dan Masalah risiko infeksi untuk sementara dapat
melakukan kontrol ke Rumah Sakit dicegah/ tidak terjadi
setelah obat yang diberi habis.
Planning
-Klien diingatkan kembali menjaga
kebersihan luka, makan obat dan kontrol.
Evaluasi diagnostik

Pemeriksaa Hasil Nilai normal Analisa

n
HB 15 gr% 12-14 gr% Normal

Leucocit 7300/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 250.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 46% 36-46% Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien : tidak ditemukan adanya karena nilainya berada dalam

batas normal.