STANDAR

PROSEDUR MENGUKUR TEKANAN DARAH

OPERASIONAL
PENGERTIAN Mengukur kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang
didorong dengan tekanan dari jantung
TUJUAN 1. Mengetahui gambaran intelerasi dari curah jantung, tahanan
vaskuler perifer (TD = curah jantung X tahanan vaskuler perifer)
2. Mengetahui tekanan nadi (perbedaan antara tekanan sistolik
dengan tekanan diastolic)
3. Mengetahui respon ketidakseimbangan sistem lain (hipotensi,
hipertensi, tekanan nadi sempit atau lebar)
KEBIJAKAN 1. Dilakukan pada setiap pasien masuk
2. Dilakukan pada setiap shift dinas (pagi, sore, dan malam)
3. Dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang
membutuhkan observasi ketat tekanan darah
PROSEDUR Tahap Interaksi
1. Cek catatn perawat dan medis
2. Siapkan alat
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Alat tulis
d. Buku catatan
3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Berikan salam, identifikasi klien dan panggil klien dengan
namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur, lama tindakan pada klien dan keluarga
Tahap Kerja
1. Berikan kesempatan pada klien/keluarga untuk bertanya sebelum
kegiatan dimulai
2. Menanyakan keluhan
3. Memulai tindakan dengan cara yang baik
4. Berikan privacy pada klien
5. Menyingsingkan lengan baju klien
 STANDAR
PROSEDUR MENGHITUNG PERNAFASAN
OPERASIONAL
PENGERTIAN Menghitung jumlah pernafasan (ekspirasi dan inspirasi) dalam 1
menit
TUJUAN 1. Mengetahui frekuensi, kedalaman, dan irama pernafasan pasien
2. Mengetahui perubahan karakteristik pernafasan klien
KEBIJAKAN 1. Pasien dalam keadaan sesak nafas (dispnea), susah bernafas
(apnea)
2. Dilakukan pada setiap pasien yang baru masuk dan saat shift jaga
(pagi, sore dan malam)
3. Dilakukan pada pasien yang memerklukan observasi perhitungan
pernafasan
PROSEDUR Tahap Interaksi
1. Cek catatan perawat dan medis
2. Siapkan alat
a. Buku catatan dan alat tulis
b. Jam tangan atau sekondiland
3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Berikan salam, identifikasi klien dan panggil klien dengan
namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur, lama tindakan pada klien dan keluarga
Tahap Kerja
1. Berikan kesempatan pada klien/keluarga untuk bertanya sebelum
kegiatan dimulai
2. Menanyakan keluhan
3. Memulai tindakan dengan cara yang baik
4. Berikan privacy pada klien
5. Letakkan lengan menyilang pada dada pasien
6. Hitung pernafasan selama 30 detik di kali dengan 2
7. Merapikan pasien
8. Mengembalikan alat pada tempatnya
Tahap terminasi
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan tujuan yang
diharapkan (subyektif dan obyektif)
2. Berikan reinforcement positif pada klien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya
4. Mengakhiri hubungan dengan baik
5. Cuci tangan
Dokumentasi
Catat pada status klien tindakan yang telah dilakukan, respon klien
serta penemuan penting yang ditemukan saat tindakan dilakukan
 STANDAR
PROSEDUR MENGHITUNG NADI
OPERASIONAL
PENGERTIAN Mengukur status sirkulasi pada aliran darah yang menonjol dan dapat
diraba diberbagai tempat pada tubuh
TUJUAN Mengetahui frekuensi, irama, kekuatan, dan kesamaan sirkulasi
melalui denyut nadi
KEBIJAKAN 1. Merupakan salah satu indicator penurunan curah jantung
(frekuensi nadi X volume sekuncup = curah jantung)
2. Dilakukan pada setiap pasien yang masuk, saat shift dinas
(pagi,sore dan malam)
3. Dilakukan pada kondisi pasien yang membutuhkan observasi
perhitungan denyut nadi
PROSEDUR Tahap Interaksi
1. Cek catatan perawat dan medis
2. Siapkan alat
a. Buku catatan dan alat tulis
b. Jam tangan atau sekondiland
3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Berikan salam, identifikasi klien dan panggil klien dengan
namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur, lama tindakan pada klien dan keluarga
Tahap Kerja
1. Berikan kesempatan pada klien/keluarga untuk bertanya sebelum
kegiatan dimulai
2. Menanyakan keluhan
3. Memulai tindakan dengan cara yang baik
4. Berikan privacy pada klien
5. Tentukan lokasi pengukuran
a. Nadi radialis
Posisi lengan sejajar dengan badan pasien, tentukan lokasi
dengan menggunakan dua atau tiga jari pada arteri radial dan
diraba dihitung selama 15 detik dikaliakn 4 (jika regular) dan
hitung selama 60 detik (jika irregular)
b. Nadi pedis
Letakkan 3 jari atau lebih pada arteri dorsal pedis dan hitung
seperti nadi radialis
 c. Nadi apical
Dilakukan oleh 2 orang perawat, perawat pertama
menentukan lokasi nadi, perawat kedua mendengarkan denyut
jantung dengan menggunakan stetoskop pada daerah apek
jantung. Hitung dalam waktu bersamaan dengan
menggunakan jam tangan. Hitung dalam 1 menit.
d. Nadi Doppler
Tempatkan gel electrode pada ujung alat yang sensitive
terhadap suara, dengarkan nadi dengan menggunakan
stateskop
e. Bayi
Tentukan denyut nadi pada apek jantung dengan stetoskop,
hitung dalam 1 menit
6. Mengembalikan alat pada tempatnya
Tahap terminasi
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan tujuan yang
diharapkan (subyektif dan obyektif)
2. Berikan reinforcement positif pada klien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya
4. Mengakhiri hubungan dengan baik
5. Cuci tangan
Dokumentasi
Catat pada status klien tindakan yang telah dilakukan, respon
klien serta penemuan penting yang ditemukan saat tindakan
dilakukan
UNIT TERKAIT 1. Instalasi rawat inap dan rawat jalan
2. Instalasi IGD, ICU, ICCU, kamar bedah dan kamar bersalin
 STANDAR
PROSEDUR INJEKSI SUBCUTANEUS
OPERASIONAL
PENGERTIAN Memasukkan sejumlah obat ke dalam kulit dengan tujuan tertentu
TUJUAN Sebagai terapi
KEBIJAKAN 1. Ada program pengobatan
2. Prinsip 6 benar
PROSEDUR Tahap Interaksi
1. Cek catatan perawat dan medis : pemberian obat melalui
subcutaneous
2. Cuci tangan
3. Siapkan obat dengan prinsip 6 benar
4. Siapkan alat, obat sesuai instruksi, spuit sesuai kebutuhan, kapas
alkohol
Tahap Orientasi
1. Berikan salam, identifikasi klien dan panggil klien dengan
namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur, lama tindakan pada klien dan keluarga
Tahap Kerja
1. Berikan kesempatan pada klien/keluarga untuk bertanya sebelum
kegiatan dimulai
2. Menanyakan keluhan
3. Memulai tindakan dengan cara yang baik
4. Berikan privacy pada klien
5. Gunakan sraung tangan
6. Pilih tempat penusukan pada lengan atas atau abdomen
7. Bantu klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman
8. Letakkan alas di bawah bagian tubuh yang akan dilakukan terapi
subcutaneous
9. Bersihkan tempat yang akan digunakan dengan kapas alcohol
10. Buka tutup jarum
11. Tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari
12. Dengan tangan yang dominan, masukkan jarum dengan sudut 45
derajat dan untuk orang gemuk dengan sudut 90 derajat
13. Tarik jarum dengan sudut yang sama saat penusukan
14. Usap dan bersihkan tempat penusukan dengan kapas alcohol lain
15. Tempatkan jarum pada baki, jangan ditutup
16. Buka sarung tangan
17. Kembalikan posisi klien
18. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan, alat-alat dirapikan
Tahap Terminasi
1. Evalusi kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan tujuan yang
diharapkan (subyektif dan obyektif)
2. Beri reinforcement positif pada klien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya
4. Mengakhiri hubungan dengan baik
5. Cuci tangan
Dokumentasi
Catat pada status klien waktu pemberian, obat yang diberikan, dosis
dan cara pemberian, respon klien serta penemuan penting yang
ditemukan saat tindakan dilakukan
 STANDAR
PROSEDUR MEMBERIKAN OBAT ORAL
OPERASIONAL
PENGERTIAN Memasukkan sejumlah obat melalui mulut dengan tujuan tertentu
TUJUAN Sebagai terapi
KEBIJAKAN 1. Ada program pengobatan
2. Prinsip 6 benar
PROSEDUR Tahap Interaksi
1. Cek catatan perawat dan medis
2. Siapkan alat
a. Obat-obat yang diperlukan pada tempatnya, sesuai prinsip 6
benar
b. Gelas obat
c. Sendok obat
d. Air minum pada tempatnya
e. Lap makan/tissue
f. Kartu instruksi pengobatan
g. Catatan perawatan
3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Berikan salam, identifikasi klien dan panggil klien dengan
namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur, lama tindakan pada klien dan keluarga
Tahap Kerja
1. Berikan kesempatan pada klien/keluarga untuk bertanya sebelum
kegiatan dimulai
2. Menanyakan keluhan
3. Memulai tindakan dengan cara yang baik
4. Berikan privacy pada klien
5. Menyiapkan obat sesuai dengan dosis yang harus diberikan
6. Mengatur posisi pasien duduk atau posisi miring atau memasang
lap/tissue
7. Memberikan obat yang telah disipakan/membantu pasien
memkana obat
8. Memberikan air minum/buah pada waktu menelan obat dan
mengobservasi apakah obat sudah ditelan
9. Rapikan peralatan pada tempatnya
 10. Rapikan posisi klien
Tahap terminasi
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan tujuan yang
diharapkan (subyektif dan obyektif)
2. Berikan reinforcement positif pada klien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya
4. Mengakhiri hubungan dengan baik
5. Cuci tangan
Dokumentasi
Catat pada status klien tindakan yang telah dilakukan, respon klien
serta penemuan penting yang ditemukan saat tindakan dilakukan
UNIT TERKAIT 1. Instalasi rawat inap dan rawat jalan
2. Instalasi IGD, ICU, ICCU, kamar bedah dan kamar bersalin
3. Instalasi Farmasi
 STANDAR
PROSEDUR INJEKSI INTRAVENA (IV)
OPERASIONAL
PENGERTIAN Memasukkan sejumlah obat ke dalam vena dengan tujuan tertentu
KEBIJAKAN 1. Ada program pengobatan
2. Prinsip 6 benar
PROSEDUR Tahap Interaksi
1. Cek catatan perawat dan medis : pemberian obat melalui intra
vena
2. Cuci tangan
3. Siapkan obat dengan prinsip 6 benar
4. Siapkan alat
Tahap Orientasi
1. Berikan salam, identifikasi klien dan panggil klien dengan
namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur, lama tindakan pada klien dan keluarga
Tahap Kerja
1. Berikan kesempatan pada klien/keluarga untuk bertanya sebelum
kegiatan dimulai
2. Menanyakan keluhan
3. Memulai tindakan dengan cara yang baik
4. Berikan privacy pada klien
5. Gunakan sarung tangan
6. Letakkan pasien pada posisi semi fowler atau supine jika tidak
memungkinkan
7. Letakkan alas di bawah bagian tubuh yang akan dilakukan
tindakan terapi intravena
8. Bebaskan lengan pasien dari pakaian
9. Letakkan tourniquet 5 cm ditas tempat tusukan, kencangkan
10. Anjurkan pasien untuk mengepalkan telapak tangan dan
membukanya beberapa kali, palpasi dan pastikan tekanan yang
akan ditusuk
11. Bersihkan kulit dengan cermat menggunakan kapas alcohol.
12. Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan vena 5 cm di bawah
tempat tusukan
13. Pegang jarum dengan posisi 30 derajat sejajar dengan vena yang
akan ditusuk, lalu tusuk perlahan dan pasti
14. Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan jarum kedalam
vena
15. Lakukan aspirasi
16. Lepaskan tourniquet
17. Masukkan obat jedalam pembuluh vena perlahan lahan
18. Keluarkan jarum dari pembuluh vena
19. Tutup tempat tusukan dengan kasa steril
20. Tempatkan jarum pada baki
21. Buka sarung tangan
22. Kembalikan posisi klien
23. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan, alat-alat dirapikan
Tahap terminasi
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan sesuai dengan tujuan yang
diharapkan (subyektif dan obyektif)
2. Berikan reinforcement positif pada klien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya
4. Mengakhiri hubungan dengan baik
5. Cuci tangan
 STANDAR
PROSEDUR TINDAKAN MEMBERIKAN OBAT MELALUI
PROSEDUR
INJEKSI INTRACUTAN
OPERASIONAL
PENGERTIAN Memasukkan sejumlah obat ke dalam kulit dengan tujuan tertentu
TUJUAN 1. Sebagai terapi (imunisasi)
2. Sebagai uji kulit (skin test)
KEBIJAKAN 1. Ada program pengobatan
2. Prinsip 6 benar
PROSEDUR Tahap Interaksi
1. Cek catatan perawat dan medis : program pemberian obat melalui
intradermal
2. Cuci tangan
3. Siapkan obat sesuai dengan prinsip 6 benar
4. Siapkan alat :
a. Obat sesuai instruksi
b. Aquadest steril
c. Spuit berukuran 1 ml
d. Kapas alcohol dalam tempatnya
e. Bak spuit steril yang berisi kassa
f. Handscoon sekali pakai
g. Pengalas
h. Piala ginjal
i. Kartu instruksi pengobatan
j. Catatan keperawatan
Tahap Orientasi
1. Berikan salam, identifikasi klien dan panggil klien dengan
namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur, lama tindakan pada klien dan keluarga
Tahap Kerja
1. Berikan kesempatan pada klien/keluarga untuk bertanya sebelum
kegiatan dimulai
2. Menanyakan keluhan
3. Memulai tindakan dengan cara yang baik
4. Berikan privacy kepada klien
5. Meletakkan spuit yang telah berisi obat ke dalam bak spuit steril
dan membawa peralayan ke dekat klien
6. Mencuci tangan
7. Memasang pengalas
8. Memasang handscoon
9. Menentukan lokasi penyuntikan
10. Desinfeksi daerah yang akan disuntik dengan kapas alcohol secara
melingkar dari dalam ke luar
11. Buka tutup jarum dan keluarkan gelembung udara
12. Meregangkan permukaan kulit
13. Menusukkan jarum ke dalam kulit diantara dermis dan epidermis
dengan cara :
 Lubang jarum menghadap ke atas
 Membuat sudut ke atas 10-15 derajat
14. Memasukkan obat sampai terlihat permukaan kulit
menggelembung dengan cara tangan kiri (ibu jari) menahan spuit
dan tangan kanan mendorong plager spuit
15. Menarik jarum dengan tepat dan menghapus bekas tusukan jarum
dengan kapas alcohol (tidak menekan)
16. Member tanda dengan melingkari daerah sekitar tusukan jarum
dengan menggunakan bolpoint (skin test)
17. Merapikan klien
18. Mengembalikan alat pada tempatnya
19. Mencuci tangan
Dokumentasi
Catat waktu pemberian, obat yang diberikan, dosis dan cara
pemberian