RESUME PASIEN (RUANG PERAWATAN PENYAKIT DALAM RS.

UNTAN )

1. Inisial : Ny S
2. Jenis Kelamin : perempuan
3. Usia/ tgl lahir : 10/06/1957
4. Diagnosa Medik :
Pengkajian
- Alasan Masuk RS
Pasien di bawa anggota kelurga dengan alasan demam suhu mencapai 40 c0 sudah tiga hari
demam sebelum masuk rs
- Keluhan Utama
Saat di lakukan pemeriksaan suhu pasien 38co pasien tidak bias menggerakan anggota
tubuhnya karna mengalami strok sudah 12 tahun yang lalu, pasien masih bias berespon
dengan menggerakan kedua bola matanya dan terkadang pasien berkedip
- Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi sudah lama dan mengalami strok
sudah 12 tahun yang lalu
- Hasil Pemeriksaan fisik
Ekstremitas atas : kedua tangan tidak bisa di Gerakan pasien tampak lemah
Ekstremitas bawah: kedua kaki tidak bias di Gerakan dan tampak kaki sebelah kanan
mengalami odem dan saat di inspeksi tampak bercak bercak di bagian leher hingga dada
pasien terdapat luka lecet di bagian bokong pasien karna tirah baring yang lama
Tanda-Tanda Vital (TTV)
TD : 143/89mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 19x/menit
Suhu : 38,30C
SPO2 : 98%
Kesadaran :
GCS :
 - Hasil Laboraturium
Pemeriksaan Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Glukosa Darah Sewaktu 92 mg/dl 75-150
Ureum 21,4 mg/dl 10-50
Kreatinin 0,59 mg/dl 0,5-1,1
Pemeriksaan Serologi
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HbsAg (CHR) Non Reaktif Non Reaktif
Anti HIV (CHR) Non Reaktif Non Reaktif

-Hasil Pemeriksaan thorax

Foto thorax AP view, posisi supine, simetris, inspirasi dan kondisi cukup hasil:
- Tampak infiltrat di perhiller bilateral
- Tak tampak penebalan pleura space bilateral
- Kedua diafragma licin, tak mendatar
- Cor, Ctr <0,56 dengan elongation aorta
- System tulang yang tervisualisasi intak
5. Terapi medikasi
No Nama Obat Rute Dosis
1. PCT Infus iv 3x1 gr
2. Injeksi Ceftriaksone Intra vena 2x1 gr
3. Injeksi pantoprazole Intra vena 1x40 gr
4. Sanoskin oles 2x1