DOKUMENTASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : An.K

Umur : 19bulan

No regmed : 691161

Alamat : Bekasi jawa barat rt 01 rw 03

Tgl/jam datang : 06 maret 2020

Diagnosa medis : kejang demam

Riwayat sebelum masuk RS :

Klien datang ke RS tanggal 13 april 2020 pukul 08.15 WIB dengan keluhan demam dan kejang.
Klien demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien kejang dirumah 2 kali selama + 5
menit setiap kejang. Ibu klien mengatakan pada saat klien kejang akan mengalami penurunan
kesadaran. Ibu kien mengatakan apabila klien kejang diberi sendok yang dilapisi kain, untuk
mencegah gigi patah. Saat pengkajian, klien mengalami kejang 1 kali. Suhu: 40 0C. Klien
dipasang infus RL 30 tpm, diberikan paracetamol 250mg

PENGKAJIAN

PRIMARY SURVEY

A. AIRWAY
Tidak ada hambatan jalan nafas
B. BREATHING

RR 30x/ menit Hidung simetris, hidung eksternal warna sama dengan warna kulit lain.
Tidak ada polip, tidak ada perdarahan, dan tidak ada secret, Tidak ada nyeri tekan.
Simetris, tidak terlihat tarikan dinding dada kedalam, Bunyi paru normal ( vesikuler ).
 C. CIRCULATION

Nadi 108x/menit, ictus cordis tidak tampak, teraba ictus cordis di SIC V – VI, pekak,
terdengar bunyi S1 dan S2
D. DISABILITY

Kesadaran Composmentis

SECONDARY SURVEY
1. KEADAAN UMUM

Keadaan umum sedang, keluhan demam dan kejang. Klien demam sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Klien kejang dirumah 2 kali selama + 5 menit setiap kejang. Ibu klien
mengatakan pada saat klien kejang akan mengalami penurunan kesadaran. Ibu kien
mengatakan apabila klien kejang diberi sendok yang dilapisi kain, untuk mencegah gigi
patah. Saat pengkajian, klien mengalami kejang 1 kali. Suhu: 40 0C. Klien dipasang infus RL
30 tpm, diberikan paracetamol 250mg

2. PENYAKIT LAIN YANG DIDERITA/PENYAKIT KELUARGA

Klien tidak pernah menderita kejang sebelumnya dan klien pernah menderita penyakit otitis
media pada umur 10 bulan dibawa ke Puskesmas dan tidak menjalani rawat inap

3. PEMERIKSAAN FISIK

TTV : TD : 100/65 mmHg, S : 40°C, N : 108x/ menit, RR : 30x/ menit, BB : 8 Kg, PB : 76

cm. Mata : warna konjungtiva pink dan sclera berwarna putih, konjungtiva anemis (-),
isokhor, pupil 3 mm, sklera anikterik. Mulut : warna mukosa mulut dan bibir kebiruan, tidak
ada lesi dan stomatitis, adanya sianosis. Telinga : Tidak menggunakan alat bantu dengar,
posisi simetris, jumlah dua (kanan dan kiri), bersih , tidak ada serumen. Abdomen : Simetris,
warna kulit sama dengan yang lainnya, tidak ada lesi, tidak ada distensi, Suara peristaltik
(bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari stetoskop) terdengar setiap 13x/
menit. Ekstremitas : Tidak ada odema, terpasang infus RL 10 tpm di ekstremits atas sinistra
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG HASIL LABORATORIUM :

TERAPI yang diberikan :

 Terpasang infus RL 30 tpm

 Diberikan paracetamol 250mg

N ANALISA DATA DIAGNOSA WAKTU TINDAKAN

O KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 DS : Hipertermi b.d 13.45 1. Monitor suhu tubuh
proses infeksi Respon : S : 40°C
1. Ibu klien mengatakan
13.50 2. Monitor warna dan suhu
anaknya demam 2 hari
kulit
sebelum dibawa ke
Respon : warna kulit sama
rumah sakit.
seperti warna kulit yg lain
2. Ibu klien mengatakan
14.00 3. Monitor tekanan darah,
anaknya kejang dirumah
nadi dan RR
2 kali selama + 5 menit
Respon : TD : 100/65 mmHg, S :
setiap kejang.
40°C, N : 108x/ menit, RR : 30x/
3. Ibu klien mengatakan
menit
kejang terjadi saat suhu
14.10 4. Monitor WBC, Hb, dan
tubuh meningkat.
Hct
DO: 14.15 5. Monitor intake dan output
1. Klien kejang 1 kali. Respon : Klien BAK 3x/ hari
2. Suhu tubuh 40 0C. dengan warna kuning
3. Klien dipasang infus RL kecoklatan, bau khas, tidak
30 tpm. terdapat darah dan tidak
4. Diberikan paracetamol disertai nyeri saat BAK. Klien
250 mg. BAB 1x/ hari berwarna kuning
kecoklatan,
14.20 6. Berikan anti piretik
14.25 Respon :
 7. Kolaborasi pemberian
Antibiotik
14.30 respon
8. Pakai baju yang tipis
Respon : ibu memakaikan baju
14.35 yg tipis pada anak
9. Berikan cairan intravena,
RL 30 tpm
Respon : sudah terpasang
14.40 cairan rl 30tpm
10. Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
Respon : sudah dilakukan
14.45 pengompresan
11. Tingkatkan sirkulasi udara
Respon : lingkungan udara
14.50 cukup nyaman
12. Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa).
Respon : warna mukosa mulut
dan bibir kebiruan, tidak ada
lesi dan stomatitis, adanya
sianosis.
2. DS: Resiko cidera 1. Pantau TTV
1. Ibu kien mengatakan berhubunga Respon : TD : 100/65 mmhg,
apabila klien kejang dengan kejang. S : 40°C, N: 108x/ menit,
diberi sendok yang RR : 30x/ menit
dilapisi kain, untuk
mencegah gigi patah.

DO:
1. Klien gatik 2. Pantau tingkat kesadaran.
2. Tubuh klien kaku Respon : jika kejang pasien
mengalami penurunan
kesadaran
3. Berikan tongue spatel yang
dilapisi kassa diantara gigi
bawah dan gigi atas.
Respon : sudah dilakukan
sesuai SOP
4. Letakkan klien ditempat
yang lembut.
Respon : klien diletakan
dikasur yg aman dan nyaman
5. Catat tipe kejang
(lokasi,lama) dan frekuensi
kejang.
Respon : 2 kali selama + 5
menit setiap kejang
6. Jelaskan faktor predisposisi
kejang .
Respon : ibu klien mengerti
dan sudah paham atas
penjelasan yg sudah diberikan
7. Jaga klien dari trauma
dengan memberikan
pengaman pada sisi tempat
tidur.
Respon : ibu klien selalu
menjaga dan waspada kepada
anaknya
8. Tetap bersama klien saat
 fase kejang.
Respon : ibu klien selalu
menemani anaknya
9. Kolaborasi pemberian obat
anti kejang.
Respon :
EVALUASI KEPERAWATAN

1. S :
 ibu sudah melakukan anjuran yg sudah diberikan dengan memakaikan baju yg
tipis pada anaknya
 Ibu sudah melakukan kompres pada bagian axila anaknya

O:

 Tanda tanda vital : TD : 100/65 mmHg, S : 40°C, N : 108x/ menit, RR : 30x/

menit
 Terpasang cairan infus RL 30tpm
 Diberikan obat paracetamol 250mg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2. S :
 Ibu klien mengerti dan sudah paham atas penjelasan yg sudah diberikan
 Ibu klien selalu menjaga dan waspada kepada anaknya
 Ibu klien selalu menemani anaknya
O:
 Pasien tampak 2 kali selama + 5 menit setiap kejang
 jika kejang pasien mengalami penurunan kesadaran
 Melakukan pemasangan tounge spatel yg dilapisi kassa dengan sudah dilakukan
sesuai SOP
 Kaloborasi pemberian obat anti kejang
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan