DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

DI RUANG RAWAT INAP DAN INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA MALANG

Disusun Oleh :

AMELIA PRAMESWARI PITALOKA

NIM : 2114314901040

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Resume Keperawatan di Ruang Rawat Inap dan IGD Rumah

Sakit Permata Bunda Malang Pada Departemen keperawatan dasar (KDP) dibuat
oleh :

Nama : Amelia Prameswari Pitaloka

NIM : 2114314901040
Semester : 1 (Ganjil)
Prodi : Profesi Ners

Disetujui Oleh :

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(............................................) (.........................................)
 RESUME KEPERAWATAN RUANG RAWAT INAP

Nama Pasien : An B/7 tahun Tgl MRS: 13/10/2021

Diagnosis Medis : OF Tgl Pengkajian: 14/10/2021

Subyektif Obyektif Assessment Planning Implementasi Evaluasi

Ibu px mengatakan  K/U Lemah Hipertermia Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor TTV S : ibu klien mengatakan
anaknya demam b/d dehidrasi keperawatan 1x24 jam anaknya masih demam,
 Bibir pasien 2. Memonitor intake
mulai hari Senin, diharapkan masalah hipertermia muntah (-)
tampak kering dan cairan
demam naik turun, dapat teratasi dengan kriteria
muntah (+) hasil :
O:  K/U lemah
 Suhu : 39,9oC 3. Memberikan
cairan dan obat –  Mukosa bibir
 Leukosit : Termoregulasi (0800)
obatan tampak kering
3.400 Peningkatan 1 2 3 4 5
4. Mendorong  N : 95x/menit
 Trombosit suhu kulit
konsumsi cairan
123.000 Hipertermia 1 2 3 4 5  Suhu : 37,5 oC
5. Memandikan
Perubahan 1 2 3 4 5 pasien dengan A : Masalah hipertermia
warna kulit waslap hangat teratasi

Dehidrasi 1 2 3 4 5 6. Melembabkan P : Lanjutkan intervensi

bibir dan mukosa no 1-6
yang kering
7. Memantau
komplikasi yang
NIC/ Perawatan Demam (3740) berhubungan
dengan demam
1. Monitor TTV
8. Berkolaborasi
2. Monitor intake dan cairan
dengan dokter
3. Berikan cairan dan obat – dalam pemberian
obatan analgesic : injeksi
pamol infus 20 cc
4. Dorong konsumsi cairan per tiap pasien
5. Mandikan pasien dengan demam
waslap hangat
6. Lembabkan bibir dan mukosa
yang kering
7. Pantau komplikasi yang
berhubungan dengan demam
8. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgesic :
injeksi pamol infus per iv 20
cc tiap pasien demam
 RESUME KEPERAWATAN RUANG RAWAT INAP

Nama Pasien : Tn O/50 tahun Tgl MRS: 13/10/2021

Diagnosis Medis : Susp. CVA Infark Tgl Pengkajian: 14/10/2021

Subyektif Obyektif Assessment Planning Implementasi Evaluasi

Px mengatakan  K/U Lemah Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor TTV S : px mengatakan badan
merasakan  Pasien mobilitas fisik keperawatan 1x24 jam diharapkan sebelah kiri masih lemah
2. Memonitor
kelemahan pada berbicara pelo b/d gangguan masalah hambatan mobilitas fisik
kesimetrisan O:  K/U lemah
tubuh bagian kiri  Bentuk bibir neuromuskular dapat teratasi dengan kriteria hasil
pasien tidak wajah
sejak pagi jam :  TD : 130/80
09.00 simetris 3. Memonitor mmHg
 TD : 160/90 Pergerakan (0208)
karkteristik
RPD : HT tidak mmHg  Kekuatan Otot
Keseimbangan 1 2 3 4 5 berbicara
terkontrol  Tampak
Koordinasi 1 2 3 4 5 4. Membantu pasien 3 5
kelmahan pada
bagian untuk 3 5
Gerakan otot 1 2 3 4 5
eksteritas kiri perpindahan
atas dan Gerakan sendi 1 2 3 4 5 A : Masalah hambatan
bawah 5. Membantu pasien mobilitas fisik teratasi
Kekuatan otot saat amblasi awal sebagian
3 5 NIC/ Monitor Neurologi (2620) 6. Melakukan P : Lanjutkan intervensi
3 5 latihan ROM no 1-7
1. Monitor TTV
pasif
2. Monitor kesimetrisan wajah
7. Berkolaborasi
3. Monitor karkteristik berbicara dengan dokter
dalam hal
Terapi Latihan : Ambulasi
pemberian obat :
(0221)
Injeksi Citicolin
4. Bantu pasien untuk 3x1 amp per iv
perpindahan
5. Bantu pasien saat amblasi
awal
Terapi Latihan : Mobilitas fisik
(0224)
6. Lakukan latihan ROM pasif
7. Kolaborasi dengan dokter
dalam hal pemberian obat :
Injeksi Citicolin 3x1 amp per
iv
 RESUME KEPERAWATAN RUANG RAWAT INAP

Nama Pasien : An.A/1 tahun Tgl MRS: 13/10/2021

Diagnosis Medis : Vomitus + Diare akut + Dehidrasi Tgl Pengkajian: 14/10/2021

Subyektif Obyektif Assessment Planning Implementasi Evaluasi

Ibu klirn  K/U Lemah Kekurangan Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor status S : ibu klien mengatakan
mengatakan  Bising usus volume cairan keperawatan 1x24 jam hidrasi anaknya mual, BAB 1
anaknya diare meningkat b/d diharapkan masalah kekurangan kali konsistensi encer,
2. Memonitor TTV
sebanyak 3 kali  Turgor kulit kehilangan volume cairan dapat teratasi ampas (-)
dengan konsistensi buruk cairan aktif dengan kriteria hasil : 3. Memberikan
encer, ampas (-),  Px tampak O:  K/U lemah
terapi IV dengan
haus Hidrasi (0602)
dan mengalami tepat  N : 120x/menit
muntah sebanyak 2 Turgor kulit 1 2 3 4 5
kali sejak hari 4. Meningkatkan  Turgor kulit
Rabu, demam (-) Membran 1 2 3 4 5 asupan oral cukup
mukosa
5. Memberikan A : Masalah kekurangan
lembap
cairan IVs sesuai volume cairan teratasi
Intake cairan 1 2 3 4 5 advice dokter RL sebagian
20 tpm
Output cairan 1 2 3 4 5 P : Lanjutkan intervensi
6. Menjaga intake no 1-7
Haus 1 2 3 4 5
yang akurat dan
Diare 1 2 3 4 5 catat output
pasien
 7. Berkolaborasi
dengan dokter
NIC/ Manajemen Cairan
dalam pemberian
(4120)
terapi
1. Monitor status hidrasi
2. Monitor TTV
3. Berikan terapi IV dengan
tepat
4. Tingkatkan asupan oral
5. Berikan cairan IV RL 20 tpm
6. Jaga intake yang akurat dan
catat output pasien
7. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
 RESUME KEPERAWATAN IGD

Nama Pasien : Ny R/37 tahun Tgl MRS: 20/10/2021

Diagnosis Medis : Dermatitis Tgl Pengkajian: 20/10/2021

Subyektif Obyektif Assessment Planning Implementasi Evaluasi

Px mengatakan  K/U cukup Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Menentukan S : px mengatakan rasa
tubuhya gatal –  Td : 96/64 integritas kulit keperawatan 1x2 jam diharapkan penyebab gatalnya mulai berkurang
gatal sejak 1 mmHg b/d masalah kerusakan integritas terjadinya pruritus
O :  K/U cukup
minggu yang lalu,  N : 70x/menit kelembapan kulit dapat teratasi dengan
2. Memonitor luka
nyeri (-)  Terdapat luka udara kriteria hasil :  TD : 100/70
bekas garukan 3. Berkolaborasi mmHg
RPA : alergi dingin di tubuh, di Integritas Jaringan : Kulit dan
dengan dokter
ekstermita atas Membran Mukosa (1101)  Luka (+),
dalam pemberian
dan bawah, Suhu kulit 1 2 3 4 5 terapi : edema (+), pus
edema (+), pus (-)
(-) Sensasi 1 2 3 4 5  Inj
Dexamethason A : Masalah kerusakan
Integritas 1 2 3 4 5 integrias kulit teratasi
1 amp per Iv
kulit sebagian
Pigmentasi 1 2 3 4 5  P.O Cetirizine
P : Lanjutkan intervensi
abnormal 3x1,
no 1-3
Lauramox 3x1
Lesi pada 1 2 3 4 5
kulit
NIC/ Manajemen Pruritus
(3550)
1. Tentukan penyebab
terjadinya pruritus
2. Monitor luka
3. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi :
 Inj Dexamethason 1
amp per Iv
 P.O Cetirizine 3x1,
Lauramox 3x1
 RESUME KEPERAWATAN IGD

Nama Pasien : Ny E/ 63 tahun Tgl MRS: 20/10/2021

Diagnosis Medis : Tonsilopharingitis Tgl Pengkajian: 20/10/2021

Subyektif Obyektif Assessment Planning Implementasi Evaluasi

Px mengatakan  K/U lemah Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor TTV S : px mengatakan masih
mengalami nyeri  Td : 120/80 b/d proses keperawatan 1x2 jam diharapkan mengalami nyeri telan,
2. Meniingkatkan
telan, dan merasa mmHg perjalanan masalah resiko infeksi dapat demam (+)
intake nutrisi yang
demam selama 2  Suhu : 37.5oC penyakit teratasi dengan kriteria hasil :
tepat O :  K/U lemah
hari  Tampak
Keparahan Infeksi (0703)
kemerahan di 3. Mendorong intake  TD : 100/70
area sekitar Kemerahan 1 2 3 4 5 cairan yang tepat mmHg
tonsil,
pembengkakan Demam 1 2 3 4 5 4. Mendorong untuk  Suhu : 37,0oC
(+) istirahat
Nyeri 1 2 3 4 5  Tampak
 Leukosit :
5. Berkolaborasi kemerahan di
15.000 Malaise 1 2 3 4 5
dengan dokter area sekitar
Peningjatan 1 2 3 4 5 dalam pemberian tonsil
leukosit terapi
A : Masalah resiko infeksi
 IVFD RL 20 teratasi sebagian
tpm
NIC/ Kontrol Infeksi (6540) P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV  Inj Antrain no 1-5
2. Tingkatkan intake nutrisi 3x1
yang tepat
 P.O
3. Dorong intake cairan Lansoprazole
yang tepat 3x1,
Azytromycin
4. Dorong untuk istirahat
3x1, FG
5. Kolaborasi dengan dokter Troches 1x1
dalam pemberian terapi
 IVFD RL 20 tpm
 Inj Antrain 3x1
 P.O Lansoprazole
3x1, Azytromycin
3x1, FG Troches
1x1
 RESUME KEPERAWATAN IGD

Nama Pasien : An S/ 4 tahun Tgl MRS: 20/10/2021

Diagnosis Medis : Pneumonia Tgl Pengkajian: 20/10/2021

Subyektif Obyektif Assessment Planning Implementasi Evaluasi

Ibu px  K/U lemah Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Memposisikan S : ibu px mengatakan
mengatakan  SpO2 : 92% bersihan jalan keperawatan 1x2 jam diharapkan pasien untuk anaknya masih sesak
anaknya demam  RR : napas b/d mucus masalah ketidakefektifan memaksimalkan
O :  K/U lemah
sejak kemarin, 39x/menit yang berlebihan bersihan jalan napas dapat ventilasi
batuk (+), dahak  Terdapat teratasi dengan kriteria hasil :  SpO2 : 96%
pernapasan 2. Mengauskultasi
(+), sesak (+)
cuping hidung Status pernapasan : Kepatenan suara napas  RR :
RPD : Pneumonia  Retraksi otot jalan napas (0410) 34x/menit
3. Memonitor
intercostalis Frekuensi 1 2 3 4 5 status
(+)  Terdapat
pernapasan pernapasan pernapasan
Rh
- Kedalaman 1 2 3 4 5 4. Memonitor cuping
inspirasi SpO2 hidung
 Retraksi otot
+ Pernpasan 1 2 3 4 5 5. Berkolaborasi intercostalis
Wh cuping dengan dokter (+)
- hidung dalam pemberian
terapi A : Masalah
Batuk 1 2 3 4 5 ketidakefektifan bersihan
Akumulasi 1 2 3 4 5  Nebul ½ jalan napas teratasi
+
sputum combivent + sebagian
½ pulmicort +
P : Lanjutkan intervensi
1 cc Ns
no 1-5
NIC/ Manajemen Jalan Napas
O2 2 lpm dengan
(3350)
nasal kanul
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Auskultasi suara napas
3. Monitor status pernapasan
4. Monitor SpO2
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
 Nebul ½ combivent + ½
pulmicort + 1 cc Ns
 O2 2 lpm dengan nasal
kanul
 DAFTAR KOMPETENSI KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
Ruang : Ruang Rawat Inap
Hari/Tanggal : Senin, 11/10/2021

NO TINDAKAN HASIL
1. Pemeriksaan TTV Pengukuran TTV Nn. Y
 TD : 100/70 mmHg
 N : 77x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36oC
 SpO2 : 98%
Pengukuran TTV Tn W
 TD : 120/80 mmHg
 N : 89x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,3oC
 SpO2 : 98%

2. Membantu pemasangan Telah dilakukan pemasangan infus pada Tn W

infus dengan lokasi pemasangan pada punggung
tangan kiri, menggunakan IV cath no 20. Jenis
cairan infus RL 20 tpm. Setelah dilakukan
pemasangan infus tidak terdapat edema pada
punggung tangan kanan
3. Pemberian obat per-IV  Nama obat : Ceftriaxone
pada Tn W  Dosis : 2x1
 Rute : IV
 Jam : 12.00
 Respon px : tidak terdapat reaksi alergi
obat
4. Pemasangan EKG
 DAFTAR KOMPETENSI KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
Ruang : Ruang Rawat Inap
Hari/Tanggal : Selasa, 12/10/2021

NO TINDAKAN HASIL
1. Pemberiaan Obat Per IV Px a/n Nn. Y
 Inj. Ceftriaxone (2x1), Inj Ranitidine
(2x1) amp, Inj Antrain (2x1) amp
 Rute : per IV
 Jam : 08.00
 Respon : alergi (-), px merasa nyeri
saat obat mulai masuk ke pembuluh
darah
Px a/n Tn.W
 Inj. Ceftriaxone (2x1), Inj Ranitidine
(2x1) amp, Inj Antrain (2x1) amp
 Rute : per IV
 Jam : 08.00
 Respon : alergi (-), px merasa nyeri
saat obat mulai masuk ke pembuluh
darah
Px a/n Nn. Y
 Inj Antrain (3x1) amp
 Rute : per IV
 Jam : 12.00
 Respon : alergi (-), px merasa nyeri
saat obat mulai masuk ke pembuluh
darah
2. Menyusun perencanaan Discharge planning pada Nn. Y
pulang (discharge  KIE pasien tentang perawatan luka post
planning) op di rumah, serta anjuran untuk
meningkatkan konsumsi makanan
berprotein tinggi untuk percepatan
proses penyambuhan luka
 Obat pulang : Cefadroxil 3x500 P.O
 Kontrol kembali ke RS tanggal
18/10/2021
Discharge planning pada Tn. W
 KIE pasien tentang perawatan luka post
op di rumah, serta anjuran untuk
meningkatkan konsumsi makanan
berprotein tinggi untuk percepatan
proses penyambuhan luka
 Obat pulang : Cefadroxil 3x500 P.O
 Kontrol kembali ke RS tanggal
18/10/2021
3. Aff Infus Aff infus px Nn.Y
Telah dilakukan aff infus pada Nn.Y pada jam
09.00, tidak terdapat edema pada lokasi
pemasangan infus.
4. Pengukuran TTV Pengukuran TTV Ny. R
 TD : 100/70 mmHg
 N : 85x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,2oC
 SpO2 : 97%
5. Pemberian obat per-oral Pemberian obat P.O pada An H
Nama obat : Lactulosa 2x1 cth
Jam pemberian : 12.00
6. Nebulizer  Nama px : An.H
 Nama obat : ½ velutin + ½ pulmicort +
2 CC NS
 Jam : 12.00
 Respon px : sesak berkurang, batuk (+)
 DAFTAR KOMPETENSI KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
Ruang : Ruang Rawat Inap
Hari/Tanggal : Rabu, 13/10/2021

NO TINDAKAN HASIL
1. Pemeriksaan TTV Pengukuran TTV Tn O
 TD : 130/80 mmHg
 N : 70x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36oC
 SpO2 : 98%
Pengukuran TTV An A
 N : 120x/menit
 RR : 22x/menit
 Suhu : 36,3oC
 SpO2 : 98%
Pengukuran TTV An B
 N : 95x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 37,5oC
 SpO2 : 98%
 DAFTAR KOMPETENSI KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
Ruang : Ruang Rawat Inap
Hari/Tanggal : Sabtu, 16/10/2021

NO TINDAKAN HASIL
1. Pemberian obat per-IV  Nama obat : Citicolin
pada Tn O  Dosis : 3x1 amp
 Rute : IV
 Jam : 16.00
 Respon px : tidak terdapat reaksi alergi
obat
2. Pemberian obat per-oral  Nama obat : Kalitake
pada Ny P  Dosis : 3x1
 Jam : 20.00
3. Pemberian terapi insulin  Nama obat : Novorapid
pada Ny.P  Dosis : 3x 4 IU
 Rute : SC
 Jam : 20.00
 Reaksi px : tidak terdapat tanda –
tanda hipoglikemia
4. Pemeriksaan TTV Pengukuran TTV An. B
 N : 89x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,6oC
 SpO2 : 98%
Pengukuran TTV An.F
 N : 100x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36oC
 SpO2 : 98%
 DAFTAR KOMPETENSI KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
Ruang : Ruang Rawat Inap
Hari/Tanggal : Minggu, 17/10/2021

NO TINDAKAN HASIL
1. Pemberian obat per-IV  Nama obat : Citicolin
pada Tn O  Dosis : 3x1 amp
 Rute : IV
 Jam : 08.00
 Respon px : tidak terdapat reaksi alergi
obat
2. Melakukan pemeriksaan GD 2: 180 mg/dl
GD 2 pada Tn W

3. Membantu penyusunan Discharge planning pada Tn O

rencana pulang (discharge  KIE pasien tentang latihan mobilisasi
planning) gerak aktif maupun pasif, serta anjuran
untuk menjaga pola makan
 Obat pulang : Citicolin 3x500 mg P.O,
Paracetamol Forte 3x650 mg P.O
 Kontrol kembali ke RS tanggal
21/10/2021
4. Aff Infus Aff infus px Tn O
Telah dilakukan aff infus pada Nn.Y pada jam
11.00 tidak terdapat edema pada lokasi
pemasangan infus.
4. Memberikan terapi insulin  Nama obat : Novorapid
pada pasien  Dosis : 3x 4 IU
 Rute : SC
 Jam : 12.00
 Reaksi px : tidak terdapat tanda –
tanda hipoglikemia
5. Pengukuran TTV Pengukuran TTV Ny.P
 TD : 100/70 mmHg
 N : 85x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36oC
 SpO2 : 98%
 DAFTAR KOMPETENSI KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
Ruang : IGD
Hari/Tanggal : Senin, 18/10/2021

NO TINDAKAN HASIL
1. Pemeriksaan TTV Pengukuran TTV An C
 N : 100x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,%oC
 SpO2 : 98%
Pengukuran TTV Ny B
 TD : 120/80 mmHg
 N : 95x/menit
 RR : 24x/menit
 Suhu : 36,3oC
 SpO2 : 96%
 DAFTAR KOMPETENSI KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
Ruang : IGD
Hari/Tanggal : Rabu, 20/10/2021

NO TINDAKAN HASIL
1. Pemeriksaan TTV Pengukuran TTV Ny. R
 TD : 96/64 mmHg
 N : 88x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,%oC
 SpO2 : 98%
Pengukuran TTV Ny A
 TD : 120/80 mmHg
 N : 95x/menit
 RR : 24x/menit
 Suhu : 36,3oC
 SpO2 : 96%
Pengukuran TTV An.S
 N : 95x/menit
 RR : 39x/menit
 Suhu : 37
 SpO2 : 92%
2. Nebulizer  Nama px : An.S
 Nama obat : ½ velutin + ½ pulmicort +
1 CC NS
 Jam : 20.30
 Respon px : sesak berkurang, batuk (+)
 DAFTAR KOMPETENSI KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
Ruang : IGD
Hari/Tanggal : Kamis, 21/10/2021

NO TINDAKAN HASIL
1. Membantu pemasangan Telah dilakukan pemasangan infus pada An.B
infus pada pasien anak dengan lokasi pemasangan pada punggung
tangan kiri, menggunakan IV cath no 22. Jenis
cairan infus RL 20 tpm. Setelah dilakukan
pemasangan infus tidak terdapat edema pada
punggung tangan kanan
2. Pengukuran TTV Pengukuran TTV Ny. E
 TD : 120/80 mmHg
 N : 90x/menit
 RR : 18x/menit
 Suhu : 36,9oC
 SpO2 : 96%
3. Membantu pemasangan Telah dilakukan pemasangan infus pada Ny.E
infus dengan lokasi pemasangan pada punggung
tangan kiri, menggunakan IV cath no 22. Jenis
cairan infus drip neurosanbe 1 amp + RL 20
tpm. Setelah dilakukan pemasangan infus tidak
terdapat edema pada punggung tangan kiri

3. Pemberian obat per-IV  Inj. Antrain (2x1), Inj Ranitidine (2x1)

pada Ny. E amp, Inj Tomit (2x1) amp
 Rute : per IV
 Jam : 10.00
 Respon : alergi (-), px merasa nyeri
saat obat mulai masuk ke pembuluh
darah
 DAFTAR KOMPETENSI KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
Ruang : IGD
Hari/Tanggal : Jumat, 22/10/2021

NO TINDAKAN HASIL
1. Pengukuran TTV Pengukuran TTV Tn C
 TD : 120/80 mmHg
 N : 81x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,5oC
 SpO2 : 99%
2. Membantu aff kateter Telah dilakukan pemasangan infus pada Ny.E
dengan lokasi pemasangan pada punggung
tangan kiri, menggunakan IV cath no 22. Jenis
cairan infus drip neurosanbe 1 amp + RL 20
tpm. Setelah dilakukan pemasangan infus
tidak terdapat edema pada punggung tangan
kiri