CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

IDENTITAS
Nama (Inisial) : Sdri. C
Umur : 20 Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Menikah
Diagnosa Medis : Thypoid
Pengkajian Keperawatan : 9 April 2022
Keluhan Utama : Demam
Data Fokus : Kesadaran Composmentis, GCS = 15 (4.5.6), S
38,5°C, Keringat cukup banyak, K/U masih lemah. Hasil Laboratorium : Widal (+).
Pasien terpasang infus D5% : NS = 1:2, 20 tts/mnt, terpasang kateter. Makan-minum sendiri
dengan duduk di atas tempat tidur, ADL lain masih dibantu dengan perawat atau keluarga.
Diagnosa Keperawatan Utama : Hipertermi b.d Proses Penyakit d.d Suhu Tubuh diatas
nilai normal, kulit merah, kulit teraba hangat

RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan & Rencana Intervensi Keperawatan Rasional
Kriteria - Standar
D.0130 I.15506
Hipertermia Manajemen Hipertermia 1. Untuk mengetahui
Observasi penyebab
L.09091 1. Identifikasi penyebab hipertermi
Termoregulasi hipertermia 2. Mengetahui
Tujuan : 2. Monitor suhu tubuh perkembangan
Setelah dilakukan Terapeutik suhu tubuh pasien
tindakan 3x 24 Jam, 3. Longgarkan atau lepaskan 3. Menurunkan suhu
Maka termoregulasi pakaian tubuh dengan
membaik dengan kriteria 4. Berikan cairan oral teknik non
hasil : 5. Ganti linen setiap hari atau farmakologi
1. Suhu tubuh membaik lebih jika mengalami 4. Menyeimbangan
2. Suhu kulit membaik hoperhidrosis kebutuhan caairan
3. Kulit merah menurun Edukasi pasien
4. Menggigil menurun 6. Anjurkan tirah baring 5. Menjaga
Kolaborasi kebersihan tempat
7. Kolaborasi pemberian ciran dan ridur pasien
elektrot intravena, jika perlu 6. Meminimalisir
jumlah kegiatan
pasien
7. Menurunkan suhu
tubuh dengan
tekhnik
farmakologi
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam Implementasi Catatan TTD/Nama
Perkembangan Terang
10 April 2022
06.00 1. Memberikan cairan oral S : Pasien
06.30 2. Mengganti linen setiap hari mengatakan sudah
atau lebih jika mengalami tidak pusing dan
hoperhidrosis tidak demam
07.00 3. Mnganjurkan tirah baring
O:
Suhu : 36,8°C
Pasien tampak segar

A: Masalah Teratasi

P: Hentikan
Intervensi, Aff infus
dan Kateter
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
IDENTITAS
Nama (Inisial) : Sdr. S
Umur : 15 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum Menikah
Diagnosa Medis : Meningitis
Pengkajian Keperawatan : 10 April 2022
Keluhan Utama : Panas terus menerus dan kejang disertai kesadaran
menurun
Data Fokus : GCS = 9 (2.3.4), S 40˚C, keringat cukup banyak, dan
terjadi kejang tonik – klonik.Hasil pemeriksaan Lumbal Punctie : cairan keruh, bakteri (+),
Riwayat batuk kronis disertai dahak. Pasien terpasang infus D5 % : NS = 1:1, 20 tts/mnt,
terpasang kateter
Diagnosa Keperawatan Utama :
a. Hipertermia b.d proses inflamasi penyakit d.d suhu tubuh diatas nilai normal
b. Risiko perfusi cerebral tidak efektif d.d neoplasma otak

RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan & Rencana Intervensi
Kriteria - Standar Keperawatan
D.0130 I.15506
hipertermia b.d proses Manajemen hipertermia
inflamasi penyakit d.d suhu
tubuh diatas nilai normal Observasi :
1. Identifikasi penyebab
L.14134 hipertermia
Termogulasi 2. Monitor suhu tubuh
Tujuan : setelah dilakukan 3. Monitor komplikasi
tindakan keperawatan akibat hipertermia
selama 3x24 jam diharapkan Terapeutik :
ekspektasi pasien membaik 6. Sediakan lingkugan
Kriteria standar : yang dingin
1. menggigil menurun 7. Longgarkan atau
2. kejang menurun lepaskan pakaian
3. suhu tubuh membaik 8. Basahi dan kipasi
4. suhu kulit membaik permukaan tubuh
9. Ganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami
hyperhidrosis
Edukasi :
10. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
11. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
Rasional
Observasi :
1. Mengetahui penyebab
dari hipertermi
2. Dengan monitor suhu
tubuh pasien diharapkan
suhu tubuh kembali
normal
3. Mengetahui komplikasi
akibat hipertermia
4. Lingkungan yang dingin
dapat mempercepat
penurunan suhu tubuh
pasien
5. Untuk meningkatkan
kenyamanan pasien
6. Menurunkan suhu tubuh
dengan teknik non
farmakologis
7. Menurunkan suhu tubuh
pasien denngan teknik
non farmakologi
8. Dapat membantu
menurunkan suhu tubuh
klien
9. Untuk meminimalisir
jumlah kegiatan klien
10. Dapat membantu

D.0017
Risiko perfusi cerebral tidak
efektif d.d neoplasma otak
L.02014
Perfusi Serebral
Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan
ekspektasi pasien membaik
Kriteria Standar :
1. tingkat kesadaran
meningkat
2. kognitif
meningkat
3. demam menurun
4. tekanan darah
sistolik membaik
5. tekanan darah
diastolic membaik
menstabilkan suhu tubuh
dengan teknik
farmakologi
I.06194 1. Mengetahui
Manajemen peningkatan penyebab terjadinya
tekanan intracranial peningkatan TIK
2. Mengetahui tanda
Observasi : dan gejala
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
terjadinya peningkatan 3. Mengetahui intake
TIK dan output cairan
2. Monitor tanda dan pasien
gejala peningkatan TIK 4. Lingkungan yang
3. Monitor intake dan tenang dapat
output cairan meningkatkan
kenyamanan
Terapeutik : 5. Posisi semi fowler
4. Minialkan stimulus dapat membantu
dengan menyediakan meningkatkan
lingkungan yang tenang kenyamanan pasien
5. Berikan posisi semi 6. Mengurangi risiko
fowler jatuh dan cidera
6. Cegah terjadinya kejang 7. Suhu tubuh normal
7. Pertahankan suhu tubuh dapat meningkatkan
normal tingkat kesembuhan
pasien
Kolaborasi : 8. Memperbaiki kondisi
8. Kolaborasi pemberian kesehtan pasien
sedasi dan anti dengan teknik
konvulsan farmakologis

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN :

Tgl/Jam Implementasi Catatan TTD/Nama
Perkembangan Terang
10 April 2022
21.00 1. Melakukan BHSP S : Ibu pasien
21.10 2. Mengidentifikasi penyebab mengatakan anaknya
hipertermia panas terus menerus
21.15 3. Memonitor suhu tubuh dan kejang disertai
21.20 4. Memonitor komplikasi akibat kesadaran menurun
hipertermia
21.25 5. Menyediakan lingkugan yang O:
dingin - S : 40 °C
21.30 6. Melonggarkan atau lepaskan - Keringat cukup
pakaian banyak
21.40 7. Melakukan Kolaborasi - GCS = 9 (2,3,4)
pemberian cairan dan - Kejang tonik –
elektrolit intravena klonik
A: Masalah Belum
teratasi

P: Lanjutkan
Intervensi 2-7
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
IDENTITAS
Nama (Inisial) : Sdri.T
Umur : 17 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum Menikah
Diagnosa Medis : Gastritis
Pengkajian Keperawatan : 9 April 2022
Keluhan Utama : Mual dan Muntah
Data Fokus : Mulai membaik, mual & muntah (-), makan-minum
secara peroral, ADL mandiri, infus sudah di lepas. Menurut keluarga klien sangat menyukai
makanan pedas (bakso, rujak), dan minum es krim.
Diagnosa Keperawatan Utama : Disfungsi Motilitas Gastrointestinal b.d makanan
konstaminan d.d nyeri/kram abdomen, merasa mual dan muntah

RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan & Rencana Intervensi Keperawatan Rasional
Kriteria - Standar
D.0021 I.03119
Disfungsi Motilitas Manajemen Nutrisi 1. Untuk menambah
Gastrointestinal Observasi nafsu makan
1. Identifikasi makanan disukai 2. Untuk mengetahui
L.03023 2. Monitor asupan makanan asupan makanan
Motilitas Terapeutik pasien
gastrointestinal 3. Sajikan makanan secara menarik 3. Menambah
Tujuan : dan suhu yang sesuai motivasi makan
Setelah dilakukan Edukasi 4. Mempermudah
tindakan 3x 24 Jam, 4. Anjurkan Posisi duduk makan
Maka motilitas Kolaborasi 5. Mengurangi rasa
gastrointestinal membaik 5. Kolaborasi pemberian medikasi nyeri sat makan
dengan kriteria hasil : sebelum makan (mis, pereda 6. Mengetahui
1. Kram abdomen nyeri) kondisi pasien
meningkat 7. Mengetahui
2. Mual meningkat I.03117 penyebab mual
3. Muntah meningkat Manajemen Mual pada pasien
4. Suara peristaltik 6. Identifikasi dampak mual 8. Agar
menurun terhadap kualitas hidup mempermudah
7. Identifikasi faktor penyebab mual dan memotivasi
Terapeutik pasien untuk
8. Berikan jumlah makanan kecil makan
dan menarik 9. Mengurangi mual
Edukasi dengan teknik
9. Anjurkn penggunaan teknik nonfarmakologi
nonfarmakologis untuk mengtasi 10. Mengurangi mual
mual dengan teknik
Kolaborasi farmakologi
10. Kolaborasi pemberian antiemetik
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN:
Tgl/Jam Implementasi Catatan TTD/Nama
Perkembangan Terang
11 April 2022
08.00 1. Memonitor asupan makan S: pasien mengatakan
08.10 2. Mengidentifikasi dampak mual sudah berkurang,
mual terhadap kualitas dapat makan sedikit-
hidup sedikit, tidak nyeri
08.15 3. Menganjurkan posisi duduk pada ulu hati
sesudah makan untuk
mengatasi mual O:
09.20 4. Mengajarkan teknik - S: 36,5C
nonfarmakologis untuk - Mual (+)
mengatasi mual (relaksasi) - Muntah (-)

A: Masalah teratasi
sebagian

P: lanjutkan intervensi
no 2,3 dan 9
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
IDENTITAS
Nama (Inisial) : An. B
Umur : 12 th
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum Menikah
Diagnosa Medis : Radang Telinga Tengah (OMP)
Pengkajian Keperawatan : 10 April 2022
Keluhan Utama : Demam dan Kejang
Data Fokus : GCS=10, S=39C, berkeringat cukup banyak, kejang
tonik setiap ada rangsangan. Pasien terpasang infus
D5%:NS = 1:1, 20tts/mnt, terpasang kateter
Diagnosa Keperawatan Utama a. Hipertermi b.d proses penyakit
b. Risiko cedera d.d terpapar pathogen dan perubahan
sensasi

RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan & Rencana Intervensi
Kriteria - Standar Keperawatan
(D.0130) 1.15506
Hipertermi Manajemen Hipertermia
Observasi
(L. 14134) 1. Identifkasi penyebab
Thermoregulasi hipertermi (mis.
Tujuan: dehidrasi terpapar
Setelah dilakukan asuhan lingkungan panas
keperawatan 3x24 jam penggunaan incubator)
diharapkan thermoregulasi 2. Monitor suhu tubuh
membaik dengan kriteria Terapeutik
hasil: 3. Sediakan lingkungan
1. Menggigil menurun yang dingin
2. Kejang menurun 4. Longgarkan atau
3. Suhu tubuh membaik lepaskan pakaian
4. Suku kulit membaik 5. Berikan cairan oral
6. Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
Edukasi
7. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
8. Kolaborasi cairan dan
elektrolit intravena, jika
perlu
(D.0136) 1.14537
Risiko Cedera Pencegahan cedera
Observasi
(L. 141366) 1. Identifikasi area
Rasional
1. Untuk mengetahui
penyebab hipertermi
pasien
2. Memonitor suhu tubuh
untuk mengetahui
perkembangan pasien
3. Untuk merangsang
penurunan suhu pasien
4. Untuk menurunkan
suhu tubuh dengan
teknik nonfarmakologi
5. Untuk mencegah
dehidrasi
6. Untuk menurunkan
suhu tubuh dengan
teknik nonfarmakologi
7. Meminimalisir
kegiatan pasien
8. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pengobatan
farmakologi
1. Mengetahui
lingkungan sekitar
yang membahayakan
pasien
Tingkat cedera lingkungan yang 2. Agar pasien dan
1. Toleransi aktivitas berpotensi menyebabkan keluarga dapat
meningkat cedera mengantisipasi ketika
2. Ketegangan otot Terapeutik terjadi sesuatu
menurun 2. Sosialisasikan pasien dan 3. Agar keluarga atau
3. Intabilitas menurun keluarga dengan orang sekitar dapat
4. Gangguan mobilitas lingkungan rumah rawat cepat penghubungi
menurun 3. Pastikan bel panggilan atau petugas ketika terjadi
5. Frekuensi nadi telepon mudah dijangkau sesuatu
membaaik 4. Pertahankan posisi tempat 4. Untuk mencegah luka
6. Frekuensi napas tidur di posisi terendah saat serius saat terjadi
membaik digunakan sesuatu
7. Pola istirahat 5. Diskusikan bersama 5. Untuk menentukan
membaik anggota keluarga yang pendamping yang
dapat mendampingi pasien dapat terus menemani
Edukasi pasien
6. Jelaskan alasan intervensi 6. Memberikan
pencegahan jatuh ke pasien pemahaman pada
dan keluarga pasien dan keluarga
tentang tujuan
intervensi

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN:

Tgl/Jam Implementasi Catatan Perkembangan TTD/Nama
Terang
10 April 2022
22.00 1. Melakukan BHSP S: Ibu pasien
22.10 2. Mengidentifikasi mengatakan anaknya
penyebab hipertermi demam dan kejang
22.15 3. Memonitor suhu tubuh disertai kesadaran
22.20 4. Menyediakan menurun
lingkungan yang dingin
22.30 5. Melakukan kolaborasi O:
pemberian cairan dan - S: 39C
elektrolit intravena - Berkeringat
22.40 6. Mengidentifikasi area cukup banyak
lingkungan yang - GCS=10 (2,4,4)
menyebabkan cedera - Kejang tonik
22.45 7. Memastikan bel klonik
panggilan atau telpon
mudah dijangkau A: Masalah belum
teratasi

P: Lakukan intervensi L1
(1-5), L2 (1,3)