KISI-KISI KUESIONER PENGKAJIAN

CORE

No Variabel Sub sub Indikator Sumber Data Metode Instrumen Kisi-kisi

variabel
1 CORE
Sejarah - Asal muasal Primer Wawancara Lembar - Bagaimanakah awal mula
Terbentuknya wilayah Ketua RW terstruktur wawancara terbentuknya komunitas?
wilayah Sejarahnya bagaimana?
Sekunder - Apakah daerah ini awal
Literatur mulanya memang merupakan
wilayah untuk tempat tiggal
masyarakat?
- Sudah berapa lama
komunitas ini terbentuk?

- Karakteristik Primer Wawancara Lembar - Apakah seluruh penduduk

penduduk Ketua RW terstruktur wawancara merupakan penduduk asli
daerah atau pendatang?
- Kondisi Primer Wawancara Lembar - Apakah pernah terjadi
wilayah Ketua RW terstruktur wawancara bencana seperti kejadian luar
biasa?
Riwayat Penyakit Riwayat - Riwayat penyakit yang pernah Primer – Survey Kuesioner Penyakit apa yang pernah
Keluarga penyakit diderita oleh keluarga Keluarga diderita anggota keluarga pada
dahulu dalam tiga bulan terakhir?
keluarga
Riwayat - Kejadian hipertensi dalam keluarga Primer – Survey Kuesioner Apa keluhan Anda dan keluarga
hipertensi - Anggota keluarga yang memiliki Keluarga sekarang terkait kesehatan?
dalam riwayat hipertensi
keluarga Apakah ada anggota keluarga
yang memiliki riwayat hipertensi?
 Riwayat TBC - Kejadian TBC dalam keluarga Primer - Survey Kuesioner Apakah ada anggota keluarga
dalam - Anggota keluarga yang memiliki Keluarga yang batuk lebih dari 2 minggu?
keluarga riwayat TBC
Apakah batuknya berdahak atau
tidak?

Apakah dahaknya disertai

dengan darah?

Jika ada, apakah anggota

Riwayat Tindakan pengobatan yang dilakukan saat
pengobatan anggota keluarga sakit, meliputi :
terdahulu terkait - Obat tradisional secara mandiri
hipertensi - Obat kimia yang dijual bebas di
apotik
- Berobat ke klinik bidan, perawat, atau
dokter
- Berobat ke Puskesmas
- Berobat ke Rumah Sakit
keluarga tersebut mengikuti
pengobatan secara rutin dan
berhasil?
Primer – Survey Lembar Apakah yang Anda lakukan saat
Keluarga kuesioner anggota keluarga mengalami
nyeri kepala dan nyeri tengkuk ?
Berhasil atau tidak pengobatan
yang dilakukan terhadap
anggota keluarga tersebut?

Demografi dan Usia Primer Wawancara Lembar Berapa komposisi penduduk

Vital Statistik Penduduk Ketua RW terstruktur wawancara daerah berdasarkan usia?
Usia
Usia berapa paling banyak?
Usia anggota Kelompok usia anggota keluarga Primer – Survey Lembar Usia berapa saja anggota
keluarga berdasarkan tumbuh kembang : Keluarga kuisioner keluarga yang tinggal dalam satu
- Anak –anak 0-12 tahun rumah?
- Remaja 13-20 tahun
- Dewasa 21-60 tahun
- Lansia >=60 tahun
Jenis kelamin Komposisi Jenis kelamin, terdiri dari: Primer Wawancara Lembar Bagaimana komposisi penduduk
Jenis Kelamin - Laki-laki RW terstruktur wawancara berdasarkan jenis kelamin?
- Perempuan
Tipe Keluarga Jumlah Jumlah anggota keluarga sesuai KK Primer - Survey Lembar Berapa jumlah anggota keluarga
anggota dalam Keluarga kuisioner Anda sekarang?
keluarga
Status Primer Wawancara Lembar Bagaimana komposisi penduduk
Perkawinan RW terstruktur wawancara berdasarkan status perkawinan?
Angka Kesakitan Angka kesakitan dan kematian yang Primer – Survey Lembar  Apakah ada anggota
didapat dari keluarga keluarga kuisioner keluarga yang memiliki
penyakit hipertensi?

Primer – Ketua Wawancara Pedoman  Berapa jumlah kematian

RW/Kader Wawancara dan kesakitan dalam kurun
1 tahun terakhir akibat
hipertensi?

Status kesehatan Status kesehatan anggota keluarga saat ini Primer – survey Lembar Apakah saat ini ada anggota
atau keluhan yang sedang dirasakan. Keluarga kuesioner keluarga Anda yang mengalami
- Nyeri Kepala nyeri kepala, nyeri tengkuk serta
- Nyeri area tengkuk pandangan yang sering kabur?
- Pandangan kabur Jelaskan!

Suku Budaya
Ras/Etnik Asal berdasarkan suku atau keturunan, Primer – Survey Lembar Berasal dari keturunan manakah
Keluarga seperti : Keluarga kuisioner anda dan keluarga?
- Jawa
- Madura Primer – Ketua wawancara Pedoman Mayoritas masyarakat berasal
RW wawancara dari suku mana? Dan apakah
pernah terjadi konflik karena
perbedaan suku
Budaya Primer Wawancara Lembar Budaya/kebiasaan apa yang
Ketua RW wawancara sering dilakukan masyarakat?
 Mayoritas menggunakan bahasa
apa?

Perilaku Gaya Hidup Primer- Survey Kuesioner  Apakah ada anggota

Keluarga keluarga yang memiliki
kebiasaan suka makanan
yang tinggi garam, tinggi
lemak ?
 Berapa kali anda
melakukan olah raga dalam
1 minggu?
 Berapa kali anda
mengkonsumsi kopi / teh?
 Bagaimana cara anda
mengolah makanan?
 Berapa kali anda
mengonsumsi buah?
 Berapa porsi anda
mengkonsumsi sayuran
dalam satu hari?
 Berapa kali anda
mengkonsumsi lauk dalam
sehari?
 Berapa kali anda
mengkonsumsi makanan
cepat saji dalam satu
minggu?
 Apakah ada anggota
keluarga yang merokok?
 Sudah berapa lama
merokok?
 Seberapa sering merokok?
Value dan Kepercayaan
Kepercayaan Agama yang dianut penduduk Ketua RW Wawancara Lembar Apa saja agama yang dianut
wawancara oleh penduduk di wilayah
peminatan?
Nilai terkait Pemikiran masyarakat tentang batasan Primer- Survey Lembar Bagaimana anda menilai
kesehatan seseorang dikatakan sehat atau sakit keluarga kuisioner seseeorang dikatakan sehat dan
sakit?
Nilai kebersihan Pemikiran masyarakat tentang pentingnya Primer- Survey Lembar Bagaimana anda menilai
dan kesehatan hidup bersih dan menjaga pola hidup keluarga kuisioner seberapa penting menjalani pola
sehat hidup sehat untuk mencegah
terjadinya hipertensi?

Apakah anggota keluarga anda

yang menderita hipertensi
memeriksakan diri ke posyandu
atau puskesmas secara rutin?

Apakah anggota keluarga anda

yang menderita hipertensi
mengkonsumsi obat secara
rutin?
Nilai-nilai yang Kegiatan pengobatan atau perawatan Kader Wawancara Lembar Adakah tindakan pengobatan
berkembang tenaga kesehatan yang tidak sesuai Wawancara atau perawatan yang tidak
dengan nilai keagamaan atau budaya sesuai dengan nilai keagamaan
Nilai spiritual setempat dan budaya disini? Jelaskan!
atau budaya
terkait Ketua RW Wawancara Lembar Agama apa saja yang dianut
pengobatan atau wawancara oleh masyarakat?
perawatan
2 Lingkungan Fisik

Geografis Cuaca Jenis cuaca pada lingkungan RW 3 Primer - Winshield Pedoman Bagaimana cuaca di RW 3?
- Panas Lingkungan Survey WS
- Cerah
- Sejuk
- Berangin
- Hujan
Batah wilayah Batas wilayah sesuai arah mata angin di Primer – Ketua Wawancara Pedoman Dimana saja batas wilayah di
RW 3 RW wawancara RW 3?

Sekunder –
Literatur Literatur
Literatur

Primer -
Lingkungan WS Pedoman
WS
Kesehatan Keadaan udara dan tanah di lingkungan Primer - WS Pedoman Bagaimana kondisi udara dan
lingkungan RW 3 lingkungan WS tanah di sekitar lingkungan RW
- Bersih/sejuk 3?
- Polusi
- Tandus
- Subur
Fasilitas umum Fasilitas yang tersedia di lingkungan RW 3 Primer - WS Pedoman Apa sajakah fasilitas umum yang
- Lapangan olahraga lingkungan WS tersedia di RW 3?
- Tempat ibadah
- Taman
Karakteristik Jumlah kamar Jumlah kamar tidur yang tersedia di rumah Primer dan Observasi Lembar Berapa jumlah kamar dalam
Rumah tidur dan kepadatannya Lingkungan Wawancara observasi, rumah?
Lembar
wawancara Apakah kamar tidur dihuni oleh
lebih dari 2 orang?
Jenis lantai Lantai rumah yang terdiri dari: Lingkungan Observasi Lembar Apakah jenis lantai dalam
rumah - keramik Observasi rumah? bagaimana kondisi
- ubin/semen lantainya dan kebersihannya?
- tanah
Sumber air Air bersih berasal dari PDAM, sumur, Primer – observasi Lembar -Darimana sumber air di rumah
bersih sumber mata air, atau sungai keluarga observasi tersebut? Bagaimana kondisi air
di rumah tersebut?
Cara penampungan air meliputi:
- tandon air -Bagaimana Anda menampung
- bak air air? Apakah penampungan air
memiliki tutup?
Jarak sumber air dari WC, selokan air atau Bagaimana kondisi bak
limbah: penampungan air?
- <10 m Apakah terdapat jentik?
- >10 m Berapa kali dalam seminggu
anda menguras bak
penampungan air?

Ventilasi Ketersediaan ventilasi di rumah dan Lingkungan Observasi Lembar Bagaimana kondisi sirkulasi
kondisi sirkulasi udara, sejuk atau pengap Observasi udara dan ventilasi di rumah
tersebut?
Pencahayaan Tingakat pencahayaan baik, cukup, atau Lingkungan Observasi Lembar Bagaimana pencahayaan dan
kurang dan kelembapan udara berlebih Observasi kelembapan di rumah tersebut?
atau cukup
MCK Ketersediaan MCK di dalam rumah dan Lingkungan Observasi Lembar Adakah MCK di rumah tersebut?
penggunaannya Observasi Apakah digunakan? Bila tidak,
bagaimana proses MCK
responden?
Selokan/ Ketersediaan selokan / jalan pembuangan Lingkungan Observasi Lembar Bagaimana sistem pembuangan
Pembuangan air di sekitar rumah Observasi air dirumah dilingkunagn
air masyarakat? Adakah selokan?

Bagaimana keadaan selokan?

 Tempat cuci Ketersediaan tempat cuci tangan dan Primer - Observasi Lembar Bagaimana keluarga melakukan
tangan sabun keluarga observasi kebiasaan mencuci tangan?
Lembar
Kuesioner
Tempat Ketersediaan tempat menyimpan Primer - observasi Lembar Adakah tempat penyimpanan
menyimpan makanan yang tertutup dan bebas dari keluarga observasi makanan yang tertutup seperti
makanan pencemaran (lalat, kecoa, debu) lemari, tudung saji?

Apakah makanan yang disimpan

tampak tercemar (lalat, kecoa,
debu)?
Pencemaran Sanitasi Cara pembuangan sampah yang ada di Primer- survey Lembar Bagaimana caraa anda
sampah lingkungan kegiatan rumah tangga Keluarga Kuisioner membuang sampah?
Cara membuang sampah rumah tangga:
- Dibakar
- Ditimbun
- dll
Peliharaan Ketersediaan peliharaan di rumah dan Lingkungan Observasi Lembar Adakah hewan ternak di rumah
jenisnya Observasi tersebut? Sebutkan! Jika iya,
berapa kali anda membersihkan
Kebersihan kandang peliharaan di rumah kandang hewan ternak?

Pengelolaan kotoran hewan peliharaan Dimanakah anda membuang

kotoran hewan ternak?

Apakah anda membiasakan cuci

tangan sebelum dan setelah
membersihkan kotoran hewan
ternak?
Tempat Ketersediaan tempat sampah di rumah Lingkungan Observasi Lembar Adakah tempat sampah di
sampah Observasi rumah tersebut? Apakah diberi
Tempat sampah tertutup penutup?
 Apakah tampak hewan (lalat,
kecoa) mengerubungi/ di sekitar
tempat sampah?
3 Pelayanan Kesehatan Sosial
Pelayanan Ketua RW Wawancara Lembar Apa saja pelayanan kesehatan
Kesehatan Perawat Wawancara yang ada di komunitas?
Kader Apakah terjangkau jaraknya?
Apa saja program yang
dilakukan oleh puskesmas
terkait hipertensi di daerah
tersebut?
Bagaimana alokasi pembayaran
bagi peserta BPJS dan non
BPJS?
Hambatan puskesmas dalam
mengatasi hipertensi?
Bagaimana peran perawat
dalam monitoring dan evaluasi
program kesehatan?

Pelayanan Sosial Perawat Wawancara Lembar Bagaimana keterjangkauan

Kader Wawancara biaya layanan kesehatan?
Apakah ada posyandu di
komunitas?
Apakah masyarakat
memanfaatkan layanan sosial
tersebut? Bagaimana
statistiknya?
Apa saja jenis pelayanan yang
disediakan?
Apakah kegiatan posyandu
tersebut rutin dilakukan?
 Keluhan apa saja yang paling
sering ditemukan? Bagaimana
statistik penderita hipertensi?

Primer Wawancara Lembar Bagaimana dengan

Kader Wawancara pembentukan dan pelatihan
kader setempat?
Kualitas Primer kader wawancara Lembar Ada berapa kader yang bertugas
wawancara di masing” posyandu ?
Apakah tenaga tersebut
tercukupi?
Apakah ada pelatihan rutin untuk
mengembangkan skill kader
yang ada?
Apa saja peran yang dilakukan
oleh kader ?

No Variabel Subvariabel Indikator Sumber Metode Instrumen Kisi-Kisi

Data
4 Ekonomi
Keadaan Ekonomi Jenis Pekerjaan keluarga saat ini adalah: Primer Survey Lembar - Siapa saja yang bekerja di dalam rumah dan
keluarga pekerjaan - - PNS Keluarga kuesinoner apa pekerjaannya?
sumber - Swasta - Apakah Anda ada pekerjaan sampingan?
pendapatan - Wirausaha Jika ada, sebutkan!
- Tidak Bekerja
Lain-lain, sebutkan…

Apakah mayoritas pekerjaan masyarakat

Primer – Wawancara Pedoman
setempat?
Ketua RW wawancara
Bagaimana angka kemisikinan di
masyarakat?
 Pendapatan Jumlah penghasilan per bulan Primer survey Lembar - Berapa penghasilan keluarga dalam satu
per bulan keluarga Keluarga kuesioner bulan?
- Rp. 2.600.000 - Apakah penghasilan per bulan cukup untuk
- < Rp. 2.600.000 memenuhi kebutuhan sehari-hari?
- > Rp. 2.600.000

Jaminan Jenis jaminan kesehatan yang Primer survey Lembar - Apakah Anda memiliki jaminan pelayan
kesehatan dipakai: BPJS, ASKES, Keluarga kuesioner kesehatan? (askes, jamkesmas, BPJS, dll)
JAMKESMAS, asuransi kesehatan - Apakah Anda memanfaatkan jaminan
swasta pelayanan kesehatan yang anda miliki

5 Keamanan dan Transportasi

Fasilitas Kondisi jalan Keadaan jalan yang ditempuh Sekunder WS Lembar WS Bagaimana kondisi jalan menuju ke posyandu
transportasi ke posyandu masyarakat menuju ke posyandu atau Lingkungan atau puskesmas?
atau puskesmas:
puskesmas -Aspal
-Tanah
- Makadam (jalan berlubang)

Jarak antara Jarak antara RW 3 Kedungkandang Sekunder Observasi Lembar Berapa jarak antara RW 3 Kedungkandang
rumah dan dengan fasilitas kesehatan atau MCK Lingkungan Observasi dengan fasilitas kesehatan?
fasilitas
umum ?
kesehatan
- < 1 Km
- > 1 Km

Jenis alat Alat angkut atau jalan kaki yang Primer- Wawancara Lembar Apa saja transportasi yawinshng digunakan
transportasi digunakan masyarakat menuju ke Kader wawancara masyarakat menuju ke posyandu atau
ke posyandu posyandu atau puskesmas puskesmas?
atau
puskesmas. Apakah transportasi kendaraan umum dapat
sering dijumpai di desa tersebut?
 Apakah tersedia mobil siaga untuk
mengantarkan pasien ketika keadaan gawat
darurat untuk menuju posyandu atau
puskesmas?

Apakah anda merasa jarak rumah anda jauh

dengan fasilitas kesehatan sehingga anda
tidak memanfaatkan fasilitas kesehatan yang
ada?
6 Politics and Goverments
Kebijakan dan Program Pencegahan Penyakit Ketua RW, Wawancara Lembar Apakah ada program rutin bagi penderita
Program Penyakit hipertensi: Makan rendah garam, kader wawancara hipertensi di daerah anda?
hipertensi rendah lemak Jika ada, sebutkan!

Katerlibatan Keterlibatan Puskesmas, Lurah,
Pemerintah swasta, Pemerintahan Kota dalam
menangani kejadian hipertensi
Ketua RW, Wawancara Lembar Apakah ada LSM yang bergerak di bidang
Pihak wawancara kesehatan masyarakat khususnya pada
Puskesmas penaganan hipertensi?
Apakah ada keterlibatan pemerintah kota
dalam menangani hipertensi?
Apakah ada keterlibatan swasta dalam
menangani hipertensi?

Intervensi Pelaksanaan program dan kebijakan Primer survey Lembar Apakah anda dan keluarga pernah mengikuti
Kebijakan di pemerintah di masyarakat Keluarga Kuesioner kegiatan pemerintah yang bertujuan untuk
Masyarakat menganggulangi hipertensi? Jika iya,
sebutkan!
 Primer Wawancara Pedoman Bagaimana alokasi dana yang digunakan
Kader, RW wawancara dalam program di komunitas?

Apakah program tersebut bermanfaat bagi

warga?

7 Komunikasi
Pembawa Pesan Pendidikan Kesehatan tentang Primer- Wawancara Pedoman Apakah di desa ini pernah diadakan
(sender) hipertensi dan PTM Kader wawancara penyuluhan tentang penyakit hipertensi? Jika
iya, siapa yang melakukan penyuluhan
Pemberi informasi kesehatan:
Petugas Puskesmas, Mahasiswa, Seberapa sering melakukan penyuluhan
Petugas Kelurahan kesehatan?

Pemberian penyuluhan:
- 1x seminggu
- 1x sebulan
- 2x sebulan
- Dll
Alur Pesan Alur penyampaian informasi: Primer- Wawancara Lembar Bagaimana alur penyampaian berita atau
Kader wawancara informasi kesehatan?
Cara mengumpulkan masyarakat: Bagaimana cara mengumpulkan masyarakat?
- Undangan
- Mulut ke mulut
- Pengeras suara
Penerima Pesan Sasaran pendidikan kesehatan Primer- Wawancara Lembar Siapa saja sasaran dari pendidikan
(receiver) Kader wawancara kesehatan?
Isi informasi Isi dari pendidikan kesehatan: Primer - Wawancara Lembar Apa materi atau isi dari pendidikan kesehatan
kesehatan pengobatan penyakit, tanda dan Kader wawancara yang sering dilakukan?
gejala, pencegahan, cara penularan
Media informasi Alat untuk menyampaikan materi Primer- Wawancara Lembar Apa yang biasa digunakan untuk
pendidikan kesehatan Kader wawancara menyampaikan materi pendidikan kesehatan?
  Undangan Apakah terdapat papan informasi kesehatan
 Leaflet di RW 3?
 Brosur
 Pesan suara, dll
Lingkungan Tempat pelaksanaan pendidikan Primer- Wawancara Lembar Dimana biasanya pendidikan kesehatan
pendidikan kesehatan: Balai desa, balai Kader wawancara dilakukan?
pertemuan, puskesmas, posyandu,
sekolah, rumah warga
Bahasa yang Bahasa yang biasa digunakan oleh Primer Wawancara Lembar Apa bahasa sehari-hari yang digunakan oleh
digunakan warga: Ketua RW Wawancara warga?
- Jawa
- Bahasa Indonesia
8 Pendidikan
Fasilitas pendidikan Bangunan Jumlah bangunan sekolah yang Primer – Wawancara Lembar Apakah di wilayah ini terdapat bangunan
sekolah tersedia, jenjang pendidikan: TK, SD, Ketua RW Wawancara sekolah?
SMP, SMA
Instansi pendidikan apa saja yang tersedia di
wilayah ini?

Bagaimana statistik tingkat pendidikan di

masyarakat?

Apakah di sekolah atau instansi pendidikan

pernah memberikan penyuluhan tentang
hipertensi?
Pendidikan Tingkat pendidikan, terdiri dari: Primer - survey Lembar Apakah jenjang pendidikan anggota keluarga
- Tidak sekolah Keluarga kuisioner Anda saat ini?
- PAUD / Playgroup
- TK
- SD
- SMP
- SMA
Sarjana
 Tingkat Tingkat Tingkat pengetahuan keluarga Primer - Survey Lembar Apakah anda dan keluarga mengetahui
Pengetahuan yang pengetahuan terhadap hipertensi Keluarga Wawancara tentang definisi penyakit hipertensi?
ada keluarga
Menurut Anda kapan seseorang atau anggota
keluarga bisa dikatakan terkena hipertensi?

Menurut Anda apa hal apa yang dapat

menyebabkan terjadinya hipertensi?

Menurut Anda apa yang dapat dilakukan

untuk mencegah hipertensi?

9 Rekreasi
Fasilitas rekreasi Tempat Ketersediaan tempat wisata di Sekunder Wawancara Lembar Adakah sarana rekreasi di wilayah ini?
wisata wilayah peminatan Lingkungan dan WS wawancara Dimana lokasinya?
, Ketua RW dan WS Jika ada, siapa yang mengelola sarana
rekreasi tersebut?
Kegiatan Kegiatan masyarakat untuk membuat Primer- Wawancara Lembar Adakah kegiatan hiburan di wilayah ini?
hiburan hiburan Ketua RW Wawancara Sebutkan?

Aktivitas di waktu Kegiatan masyarakat di waktu luang Primer – survey Lembar Kegiatan apa yang Anda dan keluarga
luang Keluarga kuesioner lakukan ketika ada waktu luang?

Berapakali dalam sebulan keluarga

melakukan rekreasi?

Persepsi
Persepsi manfaat Persepsi Pendapat keluarga tentang tindakan Primer- Survey Lembar Keyakinan apa saja yang Anda anggap
upaya yang atau kegiatan apa saja yang dapat keluarga kuisioner mampu mencegah terjadinya penyakit
bermanfaat mencegah terjadinya hipertensi hipertensi?
Seberapa besar manfaat mencegah dan
mengobati hipertensi?
Persepsi hambatan Pendapat keluarga tentang faktor- Primer- Survey Lembar Faktor-faktor apa saja yang diyakini
faktor yang mampu menghambat keluarga kuisioner masyarakat dapat mencegah terjadinya
upaya mencegah terjadinya hipertensi hipertensi?
Primer Wawancara Lembar Bagaimana pendapat anda mengenai kondisi
Ketua RW Wawancara kesehatan di masyarakat?
dan Kader Apakah masyarakat memiliki kesadaran yang
penuh akan kesehatan?
Bagaimana hambatan yang dirasakan saat
menyelesaikan masalah yang ada di
masyarakat?