REKAPITULASI TINGKAT RT

RT/ RW :2 /1
DESA / KECAMATAN : KARANGANDONG /DRIYOREJO

No Indikator keluarga sehat

1 2 3 4 5

1 Keluarga mengikuti KB 0 1 0 N N
2 Ibu bersalin di faskes N N N N N
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan 1 N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita hipertensi berobat teratur 0 N N N N
8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan N N N N N
9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok 0 0 0 0 0
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih 1 1 1 1 1
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1 1 1 1 1
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes 0 0 1 0 1
Indeks Keluarga Sehat (IKS) 43 60 60 50 75
TIDA
PRA PRA PRA PRA
K
Kesimpulan SEHA SEHA SEHA SEHA
SEHA
T T T T
T

KETERANGAN :
KOLOM CY 22, DIHITUNG MANUAL DENGAN RUMUS =
 KELUARGA

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

N 1 N 0 0 1 1 1 1 1 N 1 N 0
N N N 1 N 1 N N N N N N N N
N N N 0 N 1 N N N N N N N N
N N N 0 N N N N N N N N N N
N N N 0 N 1 N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N 1 1 N N N N N 1 N N 0 0 N
N N N N N N N N N N N N N N
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0
75 67 80 33 60 75 80 60 100 100 100 50 80 40
TIDA TIDA
PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA
K SEHA SEHA SEHA K
SEHA SEHA SEHA SEHA SEHA SEHA SEHA SEHA SEHA
SEHA T T T SEHA
T T T T T T T T T
T T

N RUMUS = JUMLAH KELUARGA DG IKS >80

X 100
JUMLAH KELUARGA DI RT TERSEBUT
 RT 1
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

N N 0 1 1 1 1 N 1 1 1 71
N N N N N N N N N N N 100
N N N N N N N N N N N 50
N N N N N N N N N N N 0
N N N N N N N N N 1 N 75
N N N N N N N N N N N #DIV/0!
0 0 N N N N N N 0 N N 33
N N N N N N N N N N N #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 17
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100
1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 67
60 60 60 60 80 80 80 75 67 100 80

PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA PRA
SEHA TIDAK
SEHA SEHA SEHA SEHA SEHA SEHA SEHA SEHA SEHA SEHA
T SEHAT
T T T T T T T T T T
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANGGA :001
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDONG/DRIYO
PUSKESMAS :KARANGANDONG

MOCHAMAD SAMSUL ZIJAH NILAM

PERTANYAAN AFANDI CAHYA
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA 27 23

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 T T
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N T

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y

 II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
A
001/001

IYOREJO

CITRA KHOLIFATUL
MAULIDYA NILAI
KELUARGA
3

N 0

N N

N N

N N

Y 1

N N

N 0

Y 0
N 1

N 1

T 0

43
TIDAK SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANGGA :00
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDONG/DRIY
PUSKESMAS :KARANGANDONG

PERTANYAAN SUHIR SARKANI

KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 47 44

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 Y Y
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 T T

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
GA
:002/001

RIYOREJO

NILAI
KELUARG
A

N
 0

60
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARG
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANGGA
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDONG/DR
PUSKESMAS :KARANGANDONG

ELINA LAILIL
PERTANYAAN SODIKIN ENI PURWATI
KUESIONE FADLILAH
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 42 35 10

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 T T N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y N
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y N
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
ARGA
GA :003/001

/DRIYOREJO
NG

NILAI
KELUARG
A

N
 0

60
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANGGA :003
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDONG/DRIYO
PUSKESMAS :KARANGANDONG

YUDA
PERTANYAAN BADJI
KUESIONE NURPRIANTO
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 74 30

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 N N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y T

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
GA
:003/002

RIYOREJO
G

NILAI
KELUARG
A

N
 0

50
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELUA
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANG
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDONG
PUSKESMAS :KARANGANDO

DENI
PERTANYAAN SISWANDI
KUESIONE MISTININGSIH
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 32 32

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 N N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
 I TINGKAT KELUARGA
AN/ RUMAH TANGGA :005/001
RW :02 / 01
KARANGANDONG/DRIYOREJO
S :KARANGANDONG

ZASKIA ANANDA
DESINTA RAMADANI NILAI
KELUARG
7 A

N N

N N

N N

N N

N N

N N

N N

N
Y 0

Y 1

Y 1

Y 1

75
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANGGA :00
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDONG/DRIY
PUSKESMAS :KARANGANDONG

PERTANYAAN MUKTAR ALI MISKAN

KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 26

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
GA
:005/002

RIYOREJO

NILAI
KELUARG
A

N
 0

75
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KEL
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TA
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDO
PUSKESMAS :KARANGAN

PERTANYAAN ROCHMAT SUMIATI SUJIK

KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 60 54 37

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 N N N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N Y N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y T
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
KELUARGA
TANGGA :006/001

DONG/DRIYOREJO
ANDONG

SULISTIYOWAT
I NILAI
KELUARG
28 A

Y 1

N N

N N

N N

N N

N N

N 1

N
Y 0

Y 1

Y 1

T 0

67
PRA
SEHAT
 NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TA
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGAND
PUSKESMAS :KARANGAN

PERTANYAAN KEMIN FATIMAH DIDIK ARMANTO

KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 58 56 38

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 N N N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N Y N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y T

 II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
H TANGGA :008/001
1
NDONG/DRIYOREJO
GANDONG

TIYAS RENO REGO

TAURUSIYAH REGA WANTO NILAI
KELUARG
33 7 A

N N N

N N N

N N N

N N N

N N N

N N N

N N 1

Y Y 0
Y N 1

Y N 1

Y Y 1

80
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELUA
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANGG
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDONG
PUSKESMAS :KARANGANDO

PERTANYAAN SUYANTO LINDA ERMAWATI

KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 25 30

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 T T
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N Y

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
 KAT KELUARGA
MAH TANGGA :009/001
02 / 01
NGANDONG/DRIYOREJO
RANGANDONG

ARSYFA AAYLA
RAMADHANI NILAI
KELUARG
7 BULAN A

N 0

N 1

T 0

T 0

T 0

N N

N N

N
Y 0

N 1

N 1

T 0

33
TIDAK
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELUAR
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANGG
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDONG/
PUSKESMAS :KARANGANDON

RINA
PERTANYAAN TJONG HADI SURATNI
NOFIYANTI
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 53 51 18

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 T T N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y T
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
 LUARGA
ANGGA :009/002

ONG/DRIYOREJO
NDONG

MITRI NILAI
KELUARG
78 A

N 0

N N

N N

N N

N N

N N

N N

N
Y 0

Y 1

Y 1

Y 1

60
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKA
NO. URUT BANGUNAN/ RUMA
RT/ RW :02 /
DESA / KECAMATAN :KARANGA
PUSKESMAS :KARAN

ROCHMAD WIDA DANANG

PERTANYAAN MURDANI KRISNAWATI PRASETYO
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 31 29 9

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 Y Y N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N Y N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
KAT KELUARGA
MAH TANGGA :011/001
2 / 01
GANDONG/DRIYOREJO
ANGANDONG

SALSABILLA INGRIT
CHAMANI NILAI
RAMADHANI
KELUARG
6 BULAN 62 A

N N 1

N N 1

Y N 1

N N N

Y N 1

N N N

N N N

N
Y Y 0

Y Y 1

Y Y 1

T Y 0

75
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARG
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANGGA
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDONG/DR
PUSKESMAS :KARANGANDONG

MEGA
PERTANYAAN IMAM WIYONO KRISNAWATI
FELLIN ALFIAH
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 34 29 7

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 Y Y N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y N
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y N
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
ARGA
GA :012/001

G/DRIYOREJO
NG

NILAI
KELUARG
A

N
 0

80
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELU
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANG
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDON
PUSKESMAS :KARANGANDO

CHOLIFAH FILZAH
PERTANYAAN WIDANARKO
KUESIONE SADIYAH ASYFA'ANINDYA
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 32 27 5

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 Y Y N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y N
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y N
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y T T

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
UARGA
NGGA :013/001

NG/DRIYOREJO
DONG

RUMIATI NILAI
KELUARG
58 A

N 1

N N

N N

N N

N N

N N

N N

N
Y 0

Y 1

Y 1

Y 0

60
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARG
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANGGA
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDONG/DR
PUSKESMAS :KARANGANDONG

AGUNG
PERTANYAAN SUPRIADI USNAH
KUESIONE PRIANTO
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 54 52 24

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 Y Y N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 Y Y N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 Y Y Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
ARGA
GA :014/001

/DRIYOREJO
NG

NILAI
KELUARG
A

N
 1

100
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELU
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANG
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDON
PUSKESMAS :KARANGANDO

MUHAMMAD
PERTANYAAN KATENO SULANIYA
KUESIONE RAFIRIZALDY
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 53 38 16

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 Y Y N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 Y Y Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
UARGA
GGA :015/001

NG/DRIYOREJO
DONG

AJENG
NAFISATUL NILAI
JULIANA KELUARG
8 A

N 1

N N

N N

N N

N N

N N

N N

N
Y 1

N 1

N 1

Y 1

100
SEHAT
 NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANGGA :0
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDONG/DRIY
PUSKESMAS :KARANGANDONG

PERTANYAAN KASEMAN SAYUTI

KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 63 59

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 N N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 Y Y

 II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan

PETUNJUK PENGISIAN :
1 KOLOM NO. URUT RUMAH TANGGA, RT, RW, NAMA DESA, NAMA KECAMATAN DAN NAMA PUSKESMAS WAJIB D
2 KOLOM YANG DI BLOK WARNA HITAM TIDAK PERLU DIISI
3 KOLOM YANG DI BLOK WARNA HIJAU TIDAK BOLEH DIISI, KARENA AKAN MERUSAK RUMUS TINGKAT RT, DESA
4 KOLOM YANG DI BLOK WARNA UNGU DIISI NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG DIDATA
5 KOLOM YANG DI BLOK WARNA KUNING DIISI USIA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG DIDATA ( BILA USIA KURAN
015/002

IYOREJO

NILAI
KELUARG
A

1
 1

100
SEHAT

DIISI

A, PUSKESMAS & KABUPATEN

NG DARI 5 TAHUN DIISI USIA DALAM BULAN )

 NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANG
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDONG
PUSKESMAS :KARANGANDO

SEPTIA
PERTANYAAN MULYONO SUHARNANIK
KUESIONE AGUSTIN
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 31 30 5

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 Y Y N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N T N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y Y

 II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y N
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y N
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 T Y T

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
NGGA :016/001

ONG/DRIYOREJO
DONG

KASIAH NILAI
KELUARG
61 A

N 1

N N

N N

N N

N N

N N

T 0

Y 0
Y 1

Y 1

Y 0

50
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KEL
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TAN
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDON
PUSKESMAS :KARANGAND

PERTANYAAN KASERI KASMAH

KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 59 52

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 N N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N T

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 Y Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
TINGKAT KELUARGA
N/ RUMAH TANGGA :017/001
RW :02 / 01
ARANGANDONG/DRIYOREJO
:KARANGANDONG

FERY
ARIS SUSANTO NILAI
PRASETYO
KELUARG
32 26 A

N N N

N N N

N N N

N N N

N N N

N N N

N N 0

N
Y Y 1

Y Y 1

Y Y 1

Y Y 1

80
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TI
NO. URUT BANGUNAN/
RT/ RW
DESA / KECAMATAN :KAR
PUSKESMAS :K

WAHYU PUTRO
PERTANYAAN SUPRIHADI RUBIAH
KUESIONE RAHARJO
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 47 46 18

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 T T N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
TINGKAT KELUARGA
N/ RUMAH TANGGA :018/001
RW :02 / 01
ARANGANDONG/DRIYOREJO
:KARANGANDONG

RAHMAD TEGAR PUTRO TRI GUNTUR PRASETYO

PRASETYO PURO UTOMO

8 4

N N

N N

N N

N N

N N

N N

N N
Y Y

N N

N N

Y T
 NILAI
KELUARG
A

N
 0

40
TIDAK
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KE
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TA
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGAND
PUSKESMAS :KARANGA

PERTANYAAN SOLEH MESINEM

KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 58 52

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 N N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 T N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
TINGKAT KELUARGA
N/ RUMAH TANGGA :019/001
RW :02 / 01
ARANGANDONG/DRIYOREJO
:KARANGANDONG

SUJATMIKO ANJAR EFENDI NILAI

KELUARG
31 23 A

N N N

N N N

N N N

N N N

N N N

N N N

N N 0

N
Y Y 0

Y Y 1

Y Y 1

Y Y 1

60
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARG
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANGGA :
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDONG/DR
PUSKESMAS :KARANGANDONG

PERTANYAAN SALI SUMIATI ISWANTO

KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 65 61 35

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 N N N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 T N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
ARGA
GGA :020/001

G/DRIYOREJO
ONG

NILAI
KELUARG
A

N
 0

60
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT K
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGAN
PUSKESMAS :KARANG

HENDRO
PERTANYAAN KRISTININGSIH
KUESIONE KUSWOYO
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 35 34

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 T T
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
TINGKAT KELUARGA
N/ RUMAH TANGGA :024/001
RW :02 / 01
ARANGANDONG/DRIYOREJO
:KARANGANDONG

MOCHAMAD RADITYA
PUTRA PRATAMA NILAI
KELUARGA
11

N 0

N N

N N

N N

N N

N N

N N

N
Y 0

N 1

N 1

Y 1

60
PRA SEHAT
 NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TA
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGAND
PUSKESMAS :KARANGAN

PERTANYAAN TAROM ARIYANAH

KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 36 34

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 Y Y
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y

 II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y T

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
NAN/ RUMAH TANGGA :025/001
T/ RW :02 / 01
:KARANGANDONG/DRIYOREJO
AS :KARANGANDONG

PRISA DEA
ALVIN FERDIANSYAH NILAI
MARISKA
KELUARG
11 9 A

N N 1

N N N

N N N

N N N

N N N

N N N

N N N

Y Y 0
N N 1

N N 1

Y Y 0

60
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGAN
PUSKESMAS :KARANG

PERTANYAAN RA'I SUGIANTO SULAMI

KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 51 42

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 Y Y
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
LASI TINGKAT KELUARGA
UNAN/ RUMAH TANGGA :026/001
RT/ RW :02 / 01
AN :KARANGANDONG/DRIYOREJO
MAS :KARANGANDONG

MUH. RAHMADANI MEYDINA AULIA

NURDIANTO SUGIARTI

17 11

N N

N N

N N

N N

N N

N N

N N
Y Y

Y N

Y N

Y Y
 NILAI
KELUARG
A

N
 0

80
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KEL
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TA
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDO
PUSKESMAS :KARANGAN

INDRA
PERTANYAAN SAIIN TARTI
KUESIONE SETIAWAN
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 44 41 22

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 Y Y N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
T KELUARGA
H TANGGA :027/001
01
ANDONG/DRIYOREJO
GANDONG

ANDRIANA DWI
SETYOWATI NILAI
KELUARG
11 A

N 1

N N

N N

N N

N N

N N

N N

N
Y 0

N 1

N 1

Y 1

80
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELU
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TAN
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDON
PUSKESMAS :KARANGAND

PERTANYAAN MUJAHIDIN NIK ASRIPAH

KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 47 41

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 Y Y
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 Y Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
SI TINGKAT KELUARGA
AN/ RUMAH TANGGA :028/001
RW :02 / 01
KARANGANDONG/DRIYOREJO
S :KARANGANDONG

RYANTONO ADJIE
RERE AURENA NILAI
PRAYITNO
KELUARG
21 15 A

N N 1

N N N

N N N

N N N

N N N

N N N

N N N

N
T Y 0

Y Y 1

Y Y 1

Y Y 1

80
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARG
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANGGA
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDONG/DR
PUSKESMAS :KARANGANDONG

SLAMET FITRI
PERTANYAAN IKSAN
KUESIONE SUTRISNO WULANDARI
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 52 26 19

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 N N N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
ARGA
GA :029/001

G/DRIYOREJO
NG

NILAI
KELUARG
A

N
 0

75
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELUA
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANG
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDONG
PUSKESMAS :KARANGANDO

RIRN MOCH NIZAR

PERTANYAAN IMAM BUARI
KUESIONE NADHIROH ANHARI
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 30 29 7

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 Y Y N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y N
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y N
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
LUARGA
NGGA :030/001

ONG/DRIYOREJO
DONG

SOMI NILAI
KELUARG
59 A

N 1

N N

N N

N N

N N

N N

T 0

N
Y 0

Y 1

Y 1

Y 1

67
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELUAR
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TANGGA
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDONG/D
PUSKESMAS :KARANGANDONG

MUHAMMAD RISKI MAVIKA MUHAMMAD

PERTANYAAN NUR HUDA SARI AZKA PUTERA
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 25 24 2

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 Y Y N
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N Y

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 Y Y Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y N
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y N
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
RGA
GA :031/001

DRIYOREJO
NG

NILAI
KELUARG
A

N
 1

100
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KEL
NO. URUT BANGUNAN/ RUMAH TAN
RT/ RW :02 / 01
DESA / KECAMATAN :KARANGANDO
PUSKESMAS :KARANGAND

PERTANYAAN SUJAI SULIKAH

KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA 50 45

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11 Y Y
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12 N N

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14 N N

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13 N N

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15 N N

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7 N N

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10 N N

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9 N

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2 T Y
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN Y Y
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1 Y Y

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
AT KELUARGA
AH TANGGA :032/001
01
ANDONG/DRIYOREJO
NGANDONG

SINDI NOVITA
SARI NILAI
KELUARG
18 A

N 1

N N

N N

N N

N N

N N

N N

N
Y 0

Y 1

Y 1

Y 1

80
PRA
SEHAT
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
RT/ RW :.............. / ................
DESA / KECAMATAN : ....................................................... / ..........................
PUSKESMAS : .......................................................

PERTANYAAN
KUESIONE
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
R BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-

54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2
II. 3,4 &
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
......................................

NILAI
KELUARG
A

N
 N

#DIV/0!
#DIV/0!