SURAT PERNYATAAN BALIK NAMA SERTIFIKAT PEDIGREE

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………………..

No Anggota ICA : …………………………………………………………………………………………………..

No Telp :……………………………………………………………………………………………………

Email :……………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kucing dengan identitas sbb :

Nama Kucing : ………………………………………………………………...............................………

No Pedigree : IDN-ICA-……………………………………………................................…………..

EMS CODE : ………………………………………………………................................……………..

No MC : ……………………………………………………................................………………..

Kepemilikannya telah berpindah tangan kepada :

Nama : ……………………………………………………………...............................……….

Alamat : ………………………………………………...............................…………………….

No anggota ICA :…………………………………………………...............................……………………

No Telp :………………………………………………...............................………………………

Email :………………………………………………...............................………………………

Dan dengan ini memohon kepada sekretariat Indonesian Cat Association untuk memproses balik
nama kepemilikan Sertifikat Pedigree kucing tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

....................,.......................... 201...

Yang Memberi Pernyataan

(………………………)