LAPORAN PERNYATAAN SELESAI PEKERJAAN PEMBANGUNAN LABORATORIUM KIMIA

Dengan ini kami sampaikan Laporan Pernyataan Selesai Pekerjaan sesuai dengan format yang ditetapkan. Laporan ini merupakan ringkasan dari Laporan Pertanggungjawaban pelaksanaan pekerjaan/pembangunan fisik sekolah yang dibangun dengan dumber dana dari bantuan sosial dana APBN-P tahun 2012. Laporan ini kami kirimkan ke Direktorat Pembinaan SMA sebagai ujud pertanggungjawaban sekolah dalam pengelolaan dana bantuan sosial yang kami terima. Format Laporan Lengkap, tersimpan di sekolah dengan format mengacu Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Sosial SMA tahun 2012. Apabila dibutuhkan kami siap membuktikan kebenaran dan keberadaan laporan lengkap tersebut serta menyampaikannya. Dengan ini kami nyatakan bahwa Laporan Pernyataan Selesai Pekerjaan ini kami sususn secara jujur sesuai dengan kondisi riil sekolah terkait dengan perkembangan pelaksanaan pekerjaan / pembangunan fisik sekolah. Bersama Laporan Pernyataan Selesai Pekerjaan ini kami lampirkan dokumen Berita Acara Serah Terima (BAST) Barang Hasil Pelaksanaan Bantuan Sosial APBN-P tahun anggaran 2012, isian format laporan pekerjaan,foto-foto, berita acara pemeriksaan kemajuan pekerjaan terakhir, rekapitulasi pembayaran pajak beserta bukti setor pajak, rekapitulasi realisasi keuangan, dan berita acara penutupan kas.

Kepala Sekolah

Komite Sekolah

Penanggungjawab Program

Victor Kurniadi, SPd NIP 19671212 198903 1 016

Marius Ketua

Adi, SPd NIP 19830302 201001 1 012

LAPORAN PERNYATAAN SELESAI PEKERJAAN BANTUAN SOSIAL SMA APBN-P TAHUN 2012
A. IDENTITAS SEKOLAH PENERIMA BANTUAN SOSIAL SMA Nama Sekolah : SMA NEGERI 11 SENDAWAR Satus Sekolah : NEGERI Alamat Sekolah : Jalan, Desa, Kelurahan : Jl. Trans Kalimantan, Muhur RT 3 Kode Pos : 75574 Kecamatan : Siluq Ngurai Kabupaten/Kota : Kutai Barat Provinsi : Kalimantan Timur Nama Kepala Sekolah : Victor Kurniadi, SPd Handphone Kepala Sekolah : 0852 5000 70 50 e-mail : smansebsendawar@yahoo.com B. JENIS BANTUAN DAN WAKTU PENERIMAAN DANA SMA Negeri 11 Sendawar mendapatkan alokasi bantuan sosial berupa satu unit bangunan LAB KIMIA , sejumlah 1(satu) paket. Dana bantuan yang diterima sekolah sebesar Rp 245.000.000,00 (dua ratus empat puluh lima juta rupiah) Dana bantuan diterima dalam 1 (satu) tahap penerimaan pada tanggal 10 Januari 2013.Tidak ada dana pendamping. Sehingga total dana yang dipergunakan untuk pembangunan lab Kimia sebesar Rp 245.000.000,00 (dua ratus empat puluh lima juta rupiah)

C. PERKEMBANGAN PELAKSANAAN PEKERJAAN BANTUAN SOSIAL SMA TAHUN 2012 Pelaksanaan pekerjaan pembangunan ruang lab kimia dimulai pada bulan Januari 2013. Pada saat Laporan Pertanggungjawaban ini disusun yaitu pada bulan Mei 2013, pelaksanaan pekerjaan telah mencapai prestasi fisik sebesar 100%. Kendala dalam pekerjaan pembangunan lab kimia meliputi : 1. Adanya masalah administrasi dan kebijakan mengenai Bansos di Disdik Kab Kutai Barat. 2. Keterlambatan pencairan dana dari BNI 46 Samarinda, karena jarak yang jauh. 3. Kesulitan memperolah bahan bangunan berupa kayu. D. HASIL PELAKSANAAN PEKERJAAN-PEKERJAAN FISIK Dari alokasi bantuan sosial Lab IPA/KIMIA sejumlah 1 (satu) paket, sekolah mampu membangun lab kimia sejumlah 1 (satu) unit. Hasil pelaksanaan pekerjaan pembangunan Ruang Lab Kimia, berukuran 10X15m atau 160m2. Hasil pembangunan ruang lab kimia telah dilengkapi dengan sarana prasarana meliputi: 1. Mebelair : 10 (sepuluh) set 2. Almari penyimpanan : 2 (dua) set 3. Papan tulis : 1 (satu) set

E. PENGELOLAAN KEUANGAN DAN PERPAJAKAN Pengelolaan keuangan yang terdapat pada lampiran laporan ini memuat hal-hal sebagai berikut: 1. Laporan Keuangan 2. Buku Penerimaan dan Pengeluaran Kas (Cash Flow) 3. Berita Acara Penutupan Kas Dari hasil transaksi pelaksanaan pekerjaan, sekolah mempunyai kewajiban untuk membayar pajak sebesar: Rp20.694.011,00 (dua puluh juta enam ratus sembilan puluh empat ribu sebelas rupiah). Pembayaran pajak tersebut telah disetorkan ke kantor pajak dengan bukti adanya Surat Setoran Pajak (SSP) Sampai pada akhir pelaksanaan pekerjaan tidak terdapat sisa dana bantuan sosial. F. DOKUMENTASI PELAKSANAAN PEKERJAAN Dokumentasi dan gambar perkembangan pelaksanaan pekerjaan pembangunan ruang lab kimia terdapat pada lampiran pada bagian akhir laporan ini

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN TERAKHIR PEMBANGUNAN LAB KIMIA SMA NEGERI 11 SENDAWAR TAHUN ANGGARAN 2012
No: 425.11/289/SMAN 11 SDW/2013
Pada hari ini Sabtu tanggal satu bulan Juni tahun dua ribu tiga belas, yang bertandatangan di bawah ini: I. Nama : Adi, SPd Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Pembangunan LAB KIMIA Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. II. Nama : Victor Kurniadi, SPd NIP : 19671212 198903 1 016 Jabatan : Kepala SMA Negri 11 Sendawar. Dalam hai ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berdasarkan surat pengangkatan Kepala SMA Negeri 11 Sendawar No: 422.3/210/SMAN 11 SDW/ 2012 tanggal 20 Nopember 2012 maka para pihak secara bersama-sama melakukan pemeriksaan pekerjaan pambangunan fisik lab kimia dengan hasil sebagai berikut: 1. 2. Prestasi pekerjaan pembangunan lab kimia sebesar 100% Selanjutnya untuk dicatatkan dalam dokumen inventaris pemerintah.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Pembangunan Lab Kimia ini dibuat dengan sebenarnya dalam 2 (dua) rangkap untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Adi, SPd NIP 19671212 198903 1 016

Victor Kurniadi, SPd NIP 19671212 198903 1 016

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET BARANG MILIK NEGARA RUANG LAB KIMIA TAHUN ANGGARAN 2012
Nomor: 425.11/295/SMAN 11 SDW/2013
Pada hari ini Senin tanggal sepuluh bulan Juni tahun dua ribu tiga belas, yang bertandatangan di bawah ini: I. Nama : Victor Kurniadi, SPd NIP : 19671212 198903 1 016 Jabatan : Kepala SMA Negri 11 Sendawar. Alamat : Jl. Trans Kalimantan, Muhur RT 3 Kec. Siluq Ngurai, Kab. Kutai Barat Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. II. Nama : Ayonius, SPd, MM NIP : 19660215 199501 1 002 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kab. Kutai Barat. Alamat : Jl. Perkantoran, Sendawar, Kab. Kutai Barat Dalam hai ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan: 1. Surat Perjanjian Pemberian Dana Bantuan Pembangunan Ruang Lab. Kimia, Nomor: 3610/D2.3/KU/2012 antara Kepala Sub Direktorat Sarana dan Prasarana selaku Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Pembinaan SMA Dikmen dan Kepala SMA Negeri 11 Sendawar. 2. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Terakhir (Prestasi 100%) Pembangunan ruang lab Kimia Nomor 425.11/289/SMAN 11 SDW/2013 . Kedua belah fihak masing-masing dalam kedudukannya sepakat mengadakan serah terima asset hasil pembangunan ruang lab Kimia sebagai berikut: 1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan PIHAK PERTAMA berupa asset ruang lab kimia sebanyak satu unit, seperti dalam lampiran berita acara ini. 2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK KEDUA akan menvatatkan dlam buku inventaris asset pemerintah kabupaten Kutai Barat sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Demikian Berita Acara Serah Terima Ruang Lab Kimia SMA Negeri 11 Sendawar dibuat dengan sebenarnya pada tanggal tersebut di atas untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA Yang Menerima Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kutai Barat Provinsi Kalimantan Timur PIHAK PERTAMA Yang Menyerahkan Kepala SMA Negeri 11 Sendawar Kabupaten Kutai Barat Provinsi Kalimantan Timur

Ayonius, SPd, MM NIP 19660215 199501 1 002

Victor Kurniadi, SPd NIP 19671212 198903 1 016

Lampiran Berita Acara Serah Terima Aset Barang Milik Negara Ruang Lab Kimia SMA Negeri 11 Sendawar Nomor Tanggal SMA Provinsi Kabupaten : : : : : 425.11/295/SMAN 11 SDW/2013 10 Juni 2013 SMA Negeri 11 Sendawar Kalimantan Timur Kutai Barat
Nilai Bansos / Rp Tahun Pembangunan Jumlah Ruang Konstruksi Bangunan Ukuran Bertingkat /Tidak Beton/ Tidak

Nama/ Jenis Ruang

No

Lab Kimia

10 x 15 m

Tidak

Tidak

2013

245.000.000

APBN-P 2012

PIHAK KEDUA Yang Menerima Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kutai Barat Provinsi Kalimantan Timur

PIHAK PERTAMA Yang Menyerahkan Kepala SMA Negeri 11 Sendawar Kabupaten Kutai Barat Provinsi Kalimantan Timur

Ayonius, SPd, MM NIP 19660215 199501 1 002

Victor Kurniadi, SPd NIP 19671212 198903 1 016

Sumber Pendanaan

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET BARANG MILIK NEGARA RUANG LAB KIMIA TAHUN ANGGARAN 2012
Nomor: 425.11/295/SMAN 11 SDW/2013
Pada hari ini Senin tanggal sepuluh bulan Juni tahun dua ribu tiga belas, yang bertandatangan di bawah ini: I. Nama : Victor Kurniadi, SPd NIP : 19671212 198903 1 016 Jabatan : Kepala SMA Negri 11 Sendawar. Alamat : Jl. Trans Kalimantan, Muhur RT 3 Kec. Siluq Ngurai, Kab. Kutai Barat Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. II. Nama : Mikal, SPd NIP : 19630330 198309 2 002 Jabatan : Kabid PMP Dinas Pendidikan Kab. Kutai Barat. Alamat : Jl. Perkantoran, Sendawar, Kab. Kutai Barat Dalam hai ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan: 1. Surat Perjanjian Pemberian Dana Bantuan Pembangunan Ruang Lab. Kimia, Nomor: 3610/D2.3/KU/2012 antara Kepala Sub Direktorat Sarana dan Prasarana selaku Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Pembinaan SMA Dikmen dan Kepala SMA Negeri 11 Sendawar. 2. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Terakhir (Prestasi 100%) Pembangunan ruang lab Kimia Nomor 425.11/289/SMAN 11 SDW/2013 . Kedua belah fihak masing-masing dalam kedudukannya sepakat mengadakan serah terima asset hasil pembangunan ruang lab Kimia sebagai berikut: 1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan PIHAK PERTAMA berupa asset ruang lab kimia sebanyak satu unit, seperti dalam lampiran berita acara ini. 2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK KEDUA akan menvatatkan dlam buku inventaris asset pemerintah kabupaten Kutai Barat sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Demikian Berita Acara Serah Terima Ruang Lab Kimia SMA Negeri 11 Sendawar dibuat dengan sebenarnya pada tanggal tersebut di atas untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA Yang Menerima Kabid Pembinaan Mutu Pendidikan Dinas Pendidikan Kabupaten Kutai Barat Provinsi Kalimantan Timur PIHAK PERTAMA Yang Menyerahkan Kepala SMA Negeri 11 Sendawar Kabupaten Kutai Barat Provinsi Kalimantan Timur

Mikal, SPd NIP 19630330 198309 2 002

Victor Kurniadi, SPd NIP 19671212 198903 1 016

Lampiran Berita Acara Serah Terima Aset Barang Milik Negara Ruang Lab Kimia SMA Negeri 11 Sendawar Nomor Tanggal SMA Provinsi Kabupaten : : : : : 425.11/295/SMAN 11 SDW/2013 10 Juni 2013 SMA Negeri 11 Sendawar Kalimantan Timur Kutai Barat
Nilai Bansos / Rp Tahun Pembangunan Jumlah Ruang Konstruksi Bangunan Ukuran Bertingkat /Tidak Beton/ Tidak

Nama/ Jenis Ruang

No

Lab Kimia

10 x 15 m

Tidak

Tidak

2013

245.000.000

APBN-P 2012

PIHAK KEDUA Yang Menerima Kabid Pembinaan Mutu Pendidikan Dinas Pendidikan Kabupaten Kutai Barat Provinsi Kalimantan Timur

PIHAK PERTAMA Yang Menyerahkan Kepala SMA Negeri 11 Sendawar Kabupaten Kutai Barat Provinsi Kalimantan Timur

Mikal, SPd NIP 19630330 198309 2 002

Victor Kurniadi, SPd NIP 19671212 198903 1 016

Sumber Pendanaan