SURAT PERNYATAAN

TUNDUK DAN TERIKAT PADA ANGGARAN DASAR,

ANGGARAN RUMAH TANGGA DAN KODE ETIK IKAPI

Yang bertandatangan dibawah ini,

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

ALAMAT :

NO. KTP :

Sehubungan dengan pendaftaran Kurator dan Pengurus, dengan ini saya

menyatakan bahwa saya akan tunduk dan terikat pada Anggaran Dasar, Anggaran
Rumah Tangga dan Kode Etik.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan atau tekanan dari pihak manapun, guna melengkapi berkas persyaratan
sebagai salah satu prasyarat untuk pendaftaran Kurator dan Pengurus.

Jakarta,_______________

Yang menyatakan,

Meterai
6000

__________________