Jakarta, ______________

Kepada Yth.
Ketua Umum IKAPI
Sahid Sudirman Centre, Lt. 55
Jl. Jendral Sudirman No. 86,
Jakarta 10220

Perihal : PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA IKATAN

KURATOR DAN PENGURUS INDONESIA IKAPI

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah selesainya Pendidikan Intensif Kurator dan

Pengurus serta telah dinyatakannya kami lulus dalam Ujian Sertifikasi Kurator
dan Pengurus yang diselenggarakan oleh Ikatan Kurator dan Pengurus
Indonesia (IKAPI) berdasarkan rekomendasi dari Komite Bersama, maka
kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Kantor/Telpon :

Alamat Rumah/Telpon :

Contact No. :
Email :

Dengan ini mengajukan permohonan agar dapat diterima sebagai anggota

IKAPI.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

• Keterangan Riwayat Hidup;

• Surat Pernyataan Tidak Menjadi Anggota Organisasi Lain Yang
Sejenis
• Surat Pernyataan Untuk Tunduk Dan Terikat Pada Anggaran Dasar,
Anggaran Rumah Tangga Dan Kode Etik

1
 • Ijin Praktek/Kartu Advokat Dan Surat Rekomendasi Dari Kantornya
• Copy KTP 1 (satu) Lembar;
• Pas photo Ukuran 2x3 Sebanyak 2 Lembar.

Demikian permohonan kami. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terimakasih.

Hormat kami,

________________________