PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Anggota

Kepada,

Setiausaha,
Dengan ini saya memohon untuk menjadi Anggota Koop Akela dan maklumat saya adalah seperti di bawah. Saya memberi
pengakuan bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan teratur.

No. MyKad No. K/P Lama Jika ada Umur

Nama Penuh (Huruf Besar) seperti di dalam kad pengenalan.

Tarikh Lahir Tarikh Mula Menjadi Ahli Pengakap Nama Ibu

Jawatan Dalam Pengakap E-mail

Alamat Pejabat

Poskod Negeri

Alamat Rumah

Poskod Negeri

No. Telefon (Pejabat) No. Telefon (Rumah) No. Telefon Bimbit

Bangsa

Taraf Perkawinan: 1. Kahwin Jantina: 1. Lelaki

2. Belum kahwin 2. Perempuan

Dengan ini saya mengaku bahawa Saya :

a) Akan terikat dengan Undang-undang kecil (UKK) koperasi Akela dan aturan aktiviti yang sedia ada serta apa-apa
pindaan;
b) Bukan seorang yang bankrap yang belum dilepaskan;
c) Bukan seorang yang terhadapnya masih berkuatkuasa suatu sabitan bagi kesalahan yang boleh daftar; dan
d) Tidak pernah dibuang daripada menjadi anggota di bawah Akta dalam tempoh satu tahun.
 PERMOHONAN PENAMAAN

Kepada

Setiausaha Koop Akela,

Di bawah UKK Koperasi Akela Pengakap Temerloh Berhad, perkara 18, Saya ______________________________

_____________________________ (nama seperti MyKad) iaitu anggota Koop Akela dengan ini menamakan:

______________________________________________________________________________ (nama seperti MyKad)

No. MyKad : __________________________________________ Hubungan : _________________________

Alamat : __________________________________________ No. Telefon: ________________________

___________________________________________

___________________________________________

Sebagai orang yang berhak menerima wang sekiranya saya meninggal dunia.

BUTIRAN BAYARAN

1. Fi masuk RM 20.00
2. Syer koperasi RM 100.00
3. Khairat Kematian RM 10.00

Tandatangan Pemohon Tarikh

URUSAN PEJABAT

Tarikh diterima : ______/_______/________ Jumlah wang diterima : RM __________________

No Resit : _____________________

Keputusan lembaga mesyuarat : DITERIMA / DITOLAK

Pada mesyuarat bertarikh : _____/______/________

T.T Pengerusi