Panduan Pengisian Pernyataan Mandiri

Oleh: Agung Nur Fajar dan Tim ACG Advisory (Haryono, Dikdik, Diah Ayu Lestari) Untuk
Kementerian Koperasi dan UKM Republik Indonesia

Pengisian pernyataan mandiri yang tepat, akurat dan lengkap sangat

penting untuk dapat melakukan penilaian koperasi secara tepat. Untuk itu,
diperlukan pengisian pernyataan mandiri secara sistimatis dengan tahapan
sebagai berikut:
1. Pengurus Koperasi wajib membaca panduan pengisian pernyataan mandiri
ini;
2. Menyiapkan data dan dokumen yang diperlukan untuk melakukan pengisian
pernyataan mandiri, seperti: Akta Pendirian dan SK Pengesahan Badan
Hukum Koperasi, laporan keuangan, laporan pertanggungjawaban dalam
RAT yang terakhir, Izin Usaha Simpan Pinjam dan sejenisnya;
3. Memastikan tersedia akses internet yang memadai agar pengisian pernyataan
mandiri tidak terputus atau terganggu oleh koneksi internet;
4. Mengakses https://ods.kemenkopukm.go.id untuk mendaftarkan akun ODS
bagi Koperasi yang belum memiliki akun ODS. Bagi Koperasi yang telah
memiliki dapat mulai mengisi isian pernyataan mandiri sesuai aplikasi ODS
KemenKop UKM secara runtut dan lengkap;
5. Melakukan pengecekan ulang isian yang telah dilakukan, dan jika telah
dinilai benar dan lengkap dapat diunduh dan dicetak. Jika ada yang harus
diperbaiki dapat memilih menu edit untuk melakukan perbaikan;
6. Isian yang telah diunduh wajib dibaca dan diperiksa kembali oleh Pengurus
Koperasi, terutama jika yang melakukan pengisian dilakukan oleh pihak lain.
Jika ada yang harus diperbaiki, maka dapat memilih menu edit untuk
melakukan perbaikan isian;
7. Isian yang telah dicetak dan diperiksa oleh Pengurus Koperasi kebenaran
isiannya dapat dibubuhkan materai Rp 10.000, selanjutnya ditandatangani
 dan dibubuhkan cap/ stempel koperasi;
8. Isian pernyataan mandiri yang telah ditandatangani dan dokumen
pendukungnya diunggah ke aplikasi ODS, dan selesai proses pengisian
pernyataan mandiri;
9. Isian pernyataan mandiri yang telah ditandatangani sebaiknya dikopi sebagai
arsip di Koperasi, dan aslinya dapat dikirimkan ke Kementerian Koperasi dan
UKM atau Dinas Koperasi Propinsi atau Kabupaten/ Kota.

A. Pendaftaran Akun ODS Penyataan Mandiri

Pengisian pernyataan mandiri dimulai dari Koperasi mendaftar akun ODS
mandiri, yang akan dapat digunakan untuk menyampaikan laporan
perkembangan usaha koperasi pada masa mendatang. Pendaftaran akun ODS
dilakukan dengan cara sebagai berikut:
1. Pilih browser yang dimiliki oleh Koperasi seperti: Google Chrome, Microsoft
Edge, Mozilla Firefox, dan sejenisnya;
2. Cari alamat situs https://ods.kemenkopukm.go.id dan akan muncul
tampilan Login ODS. Jika Koperasi telah memiliki akun ODS dapat
melakukan login, dan jika belum memiliki akun ODS maka dapat memilih
menu Daftar untuk registrasi ODS mandiri;
3. Tampilan Daftar Akun, yang berisi isian Nomor Induk Koperasi dan Email.
Ketik NIK Koperasi secara benar dan email Koperasi, dan selanjutnya klik
menu Cek Koperasi agar muncul tampilan menu Daftar Akun.
Catatan: Koperasi sebaiknya membuat email yang khusus untuk pelaporan
koperasi yang mudah diakses oleh Pengurus/ Pengelola Koperasi. Catat
alamat email Koperasi dan passwordnya, serta ditempel di ruang atau meja
pengurus Koperasi agar mudah dilihat kembali jika diperlukan.
4. Tampilan Daftar Akun untuk mengisi data sebagai persyaratan pendaftaran
akun ODS Mandiri, yang akan menampilkan secara otomotis NIK, Nama
Koperasi, Nomor Badan Hukum dan alamat email yang didaftarkan pada
langkah 3 di atas. Selanjutnya Koperasi dapat melengkapi isian:
 a. Masukkan Nomor Telp Koperasi yang dapat dihubungi. Upayakan Nomor
Telp Koperasi yang khusus dibuat untuk kegiatan pelaporan koperasi, dan
bukan nomor karyawan, yang jika berhenti akan dapat menyulitkan
koperasi ke depannya;
b. Mengunggah SK Pengesahan Badan Hukum Koperasi dari Kemenkumham
atau dari pejabat yang berwenang;
c. Masukkan user name koperasi yang dikehendaki koperasi. Pilih
username yang mudah diingat dan digunakan untuk kepentingan
pelaporan;
d. Masukkan password yang terdiri dari 8 karakter yang berisi perpaduan
huruf besar, huruf kecil dan angka. Buat password yang unik, tapi mudah
diingat oleh Pengurus Koperasi;
e. Masukkan password pada butir d kembali dalam isian Pass Word
Konfirmasi, dan harus sama isiannya dengan yang huruf d; dan
f. Klik menu Daftar, sampai memperoleh tampilan Pendaftaran Berhasil,
dan selanjutnya klik tombol Ok, Mengerti.
Catatan: email, password email, user name, dan password user name (akun
ODS) sebaiknya dicatat dan ditempel di meja atau ruang kerja Pengurus
Koperasi untuk memudahkan mengakses email dan user name ODS pada
masa mendatang;
5. Jika pendaftaran berhasil, maka sistem akan mengirimkan pesan pada email
yang Koperasi daftarkan. Email balasan dari sistem ODS dapat dilihat pada
file inbox atau file spam. Jika balasan email masuk ke file spam, maka harus
terlebih dahulu dipindahkan ke file inbox, dan baru selanjutnya dapat di klik
verifikasi email dengan menekan kotak pilihan Verify My Account. Pada
tahapan ini, akun ODS mandiri Koperasi telah terdaftar dan siap digunakan
untuk melakukan pelaporan;
6. Untuk memulai melakukan pelaporan pernyataan mandiri (self declare),
maka Koperasi dapat masuk kembali ke halaman Login ODS sebagaimana
butir 2 di atas, dengan mengetikkan user name dan password yang telah
didaftarkan pada langkah 4 di atas, dan selanjutnya klik Login;
7. Tampilan screening untuk membedakan koperasi yang memiliki usaha
simpan pinjam dan koperasi yang tidak memiliki usaha simpan pinjam.
Pernyataan Mandiri ini diperuntukkan untuk usaha simpan pinjam koperasi
yang dapat berupa; KSP/ KSPPS/ USP/ USPPS, sehingga ada pertanyaan:
Apakah Koperasi Anda Termasuk KSP/ KSPPS/ USP/ USPPS? Jika ya, maka
klik Ya, dan Koperasi telah siap mengisi data penyataan mandiri.

B. Panduan Pengisian Data Pernyataan Mandiri

Pengisian pernyataan mandiri disesuaikan dengan tampilan dalam sistem
aplikasi ODS KemenKopUKM. Untuk kemudahan pembaca, maka panduan
pengisian pernyataan mandiri konfirmasi dapat dilihat pada Tabel 1. Pada Tabel
1 yang berwarna hitam adalah isian yang ada pada Pernyataan Mandiri pada
Tahap I dan II, sedang yang berwarna biru akan menjadi isian tambahan yang
harus diisi koperasi pada saat melakukan Self Declare Konfirmasi yang
waktunya diperkirakan pada April – Juni 2024 mendatang.

Tabel 1. Panduan Pengisian Pernyataan Mandiri

SURAT PERNYATAAN MANDIRI (SELF DECLARE) KONFIRMASI
KSP/KSPPS/USP/USPPS KOPERASI

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

A. Nama : Tuliskan Nama Ketua Pengurus Koperasi

B. Nama Koperasi : Tuliskan Nama Koperasi sesuai Akta

Pendirian dan Pengesahannya dari

Kemenkumham.

C. Jabatan Pengurus di Koperasi : Tuliskan jabatan pengurus yang dituliskan

pada butir A di atas yang mengisi isian
pernyataan mandiri ini, misalnya Ketua.

D. Kami memilih dan menyatakan:

Pilihlah sesuai strategi bisnis koperasi ke depannya, apakah hanya akan melayani
anggota saja yang berarti sebagai USP yang tertutup, atau koperasi melayani masyarakat
luas sebagai KSJK yang terbuka, dengan cara mencontreng (V) atau meng’klik’ kotak
 pilihan di bawah ini. Pilihan ini perlu dimintakan persetujuan Rapat Anggota pada RAT
tahun buku 2023 mendatang.
Koperasi kami tetap sebagai usaha simpan pinjam yang bersifat
tertutup (dari, untuk dan oleh anggota), dan sanggup memenuhi
semua ketentuan Undang-Undang Perkoperasian dan Peraturan
Menteri Koperasi dan UKM Nomor 8 Tahun 2023 tentang Usaha
Simpan Pinjam oleh Koperasi; atau

Koperasi kami sebagai Koperasi yang memberikan pelayanan kepada

masyarakat luas dan terbuka (open loop), dan sanggup memproses
perizinan usaha sebagai lembaga jasa keuangan kepada Otoritas
Jasa Keuangan sesuai ketentuan Undang-Undang P2SK.

E. Data terlampir yang disampaikan adalah benar dan sesuai dengan

kenyataan di lapangan, dan sanggup diverifikasi kebenarannya oleh Tim
Kementerian Koperasi dan UKM dan/atau Dinas Koperasi Propinsi dan
Kabupaten/ Kota, secara sewaktu-waktu.

No Keterangan Informasi Yang Diperlukan

1 Identitas Koperasi

a Nama Koperasi Tuliskan Nama Koperasi yang lengkap, sesuai Akta

Pendirian dan Pengesahan dari Kemenkumham.

b Nomor Induk Koperasi (NIK) Tuliskan NIK Koperasi, dan jika lupa tanyakan kepada
Dinas Koperasi setempat.
c Nomor dan Tanggal Badan Tuliskan Nomor dan Tanggal Pengesahan Badan Hukum
Koperasi dari Menkumham, atau pengesahan akta
Hukum pendirian koperasi dari pejabat berwenang.

d Alamat Tuliskan alamat Koperasi secara lengkap, nama jalan,

nomor, dusun, RT/RW, Desan/ Kelurahan, Kecamatan,
Kabupaten/ Kota dan Propinsi, serta Kode Pos.

e Email Tuliskan email Koperasi. Jika belum memiliki agar

membuat email dan dicatat di Kantor Koperasi alamat
email dan passwordnya, karena akan menjadi wahana
pelaporan koperasi pada masa mendatang.

f No. Telp Kantor Tuliskan nomor telp Koperasi (fix line). Jika tidak ada
belilah nomor selular khusus untuk nomor telp Koperasi

g No. WhatsApp Tuliskan nomor WA Koperasi. Jika belum segera buat akun
WA dan daftarkan sesuai nomor selular telp Koperasi.
h Jenis Koperasi Tuliskan jenis Koperasi, apakah Koperasi simpan pinjam,
koperasi konsumen, koperasi produsen, koperasi jasa dan
koperasi pemasaran.

i Jenis Usaha Simpan Pinjam KSP KSPPS USP USPPS

Melayani Simpan Pinjam Tanpa USP

Tidak Memiliki Usaha Simpan Pinjam

Pilih dengan cara meng’klik’ sesuai kondisi koperasi,
apakah menyelenggarakan usaha simpan pinjam
konvensional (KSP/ USP) atau syariah (KSPPS/USPPS),
apakah tunggal usaha (KSP/KSPPS) atau bagian dari
koperasi serba usaha (USP/ USPPS), atau melayani simpan
pinjam tapi tanpa Unit Simpan Pinjam, atau Koperasi tidak
memiliki usaha simpan pinjam)
j Wilayah Keanggotaan Primer Nasional Primer Propinsi

Primer Kabupaten Sekunder

Pilih dengan cara meng’klik’ wilayah keanggotaan
koperasi, apakah bersifat koperasi primer nasional
(anggota lintas propinsi), primer propinsi (anggota lintas
kabupaten), primer Kab/ Kota (anggota dalam satu kab/
kota), atau koperasi sekunder.

k Rapat Anggota Terakhir Tuliskan tempat pelaksanaan RAT terakhir, dan waktu
pelaksanaan RAT terakhir dengan format tanggal-bulan
dan tahun.

l Jumlah Kantor Cabang/Kantor Tuliskan jumlah kantor jaringan pelayanan usaha simpan
pinjam koperasi, baik yang telah berizin maupun yang
Cabang Pembantu/Kantor Kas belum berizin, sesuai jenis jaringan pelayanannya, apakah
(berizin dan tidak berizin) kantor cabang, kantor cabang pembantu dan kantor kas.

i. Kantor Cabang Unit

ii. Kantor Cabang Pembantu Unit

iii. Kantor Kas Unit

2 Kinerja Keuangan Koperasi (lampirkan Laporan Keuangan terakhir)

a Nilai Total Aset Koperasi
b Nilai Modal Sendiri
Tuliskan nilai rupiah (penuh sampai satuan rupiah,
bukan ribuan, jutaan rupiah) dari total nilai asset
koperasi, yang diambil dari laporan keuangan terakhir (30
Juni 2023 atau 31 Desember 2023). Laporan keuangan
wajib diunggah dalam aplikasi ODS.
Rp (`jumlah i s.d iv)

Tuliskan nilai rupiah penuh sesuai barisnya jumlah

i. Simpanan Pokok
simpanan pokok, simpanan wajib, cadangan dan hibah
ii. Simpanan Wajib yang menjadi komponen ekuitas dari koperasi, sesuai
 iii. Cadangan dengan laporan keuangan terakhir yang dilampirkan yaitu
30 Juni 2023 atau 31 Desember 2023.
iv. Hibah
c Nilai Modal Penyertaan Tuliskan jumlah modal penyertaan yang diterima koperasi,
baik dari anggota dan bukan anggota, termasuk dana
penyertaan dari pemerintah/ pemda.

d Nilai Modal Pinjaman
Tuliskan jumlah utang keseluruhan atau modal pinjaman
koperasi, baik dari usaha simpan pinjam maupun utang
usaha lainnya, termasuk utang gaji, utang pajak, utang
dagang kepada supplier, sesuai laporan keuangan terakhir
(30 Juni 2023 atau 31 Desember 2023).

e Nilai Total Piutang Usaha
Tuliskan jumlah piutang keseluruhan koperasi, yaitu
tagihan koperasi kepada anggota dan pihak lain, yang
dapat berupa pinjaman yang diberikan oleh usaha simpan
pinjam, serta piutang dagang dan piutang lain yang
dimiliki koperasi, sesuai laporan keuangan terakhir (30
Juni 2023 atau 31 Desember 2023)

f Nilai Aset Tetap Koperasi Tuliskan jumlah aktiva tetap koperasi seperti tanah,
bangunan, furniture, peralatan kantor dan sejenisnya,
sesuai dengan laporan keuangan terakhir (30 Juni 2023
atau 31 Desember 2023).

g Perputaran Omzet Koperasi
Tuliskan jumlah nilai penjualan dari usaha di sektor riil
(barang dan jasa) dan nilai pendapatan kotor yang diterima
koperasi dari usaha simpan pinjam (bunga pinjaman/ bagi
hasil, denda, provisi, administrasi), sesuai laporan
keuangan terakhir (30 Juni 2023 atau 31 Desember 2023).

h Jumlah SHU Sebelum Pajak Tuliskan jumlah nilai SHU sebelum pajak yang diperoleh
koperasi, baik dari kegiatan usaha simpan pinjam dan unit
usaha lainnya.

i Jumlah Anggota (Buku Anggota) Tuliskan jumlah anggota koperasi yang tercatat dalam
buku anggota, yang telah melunasi simpanan pokok dan
Primer/Sekunder didukung bukti keanggotaannya, misalnya: tandatangan
atau cap jempol di buku anggota. Untuk koperasi primer
- Primer (dalam Orang) anggotanya berupa orang, dan untuk koperasi sekunder
berupa badan hukum koperasi.
- Sekunder (dalam Koperasi)

j Jumlah Karyawan Tuliskan jumlah karyawan koperasi secara keseluruhan,

baik yang laki-laki maupun yang perempuan. Tuliskan
i. Laki-Laki pada baris yang sesuai dengan aplikasi ODS.

ii. Perempuan

Kinerja Keuangan Usaha Simpan Pinjam Koperasi

k Pendapatan Usaha Simpan Tuliskan nilai rupiah pendapatan usaha simpan pinjam
koperasi baik dari bunga pinjaman/ bagi hasil
Pinjam pembiayaan, denda, provisi dan biaya administrasi yang
ditanggung anggota atau peminjam. Nilai pendapatan
 sesuai laporan keuangan usaha simpan pinjam terakhir (30
Juni 2023 atau 31 Desember 2023).

l SHU dari Usaha Simpan Pinjam Tuliskan nilai rupiah SHU sebelum pajak dari kegiatan
usaha simpan pinjam koperasi

m Aset Usaha Simpan Pinjam Tuliskan nilai rupiah jumlah nilai asset keseluruhan usaha
simpan pinjam koperasi, sesuai laporan keuangan usaha
simpan pinjam terakhir (30 Juni 2023 atau 31 Desember
2023).

n Modal Tetap Usaha Simpan Tuliskan nilai rupiah modal tetap yang ditempatkan
koperasi induk kepada unit simpan pinjam koperasi, atau
Pinjam jumlah nilai modal sendiri (simpanan pokok, simpanan
wajib, cadangan dan hibah) untuk KSP/ KSPPS, sesuai
laporan usaha simpan pinjam koperasi terakhir (30 Juni
2023 atau 31 Desember 2023).

o Jumlah Karyawan Usaha Simpan Tuliskan jumlah seluruh karyawan usaha simpan pinjam
Pinjam koperasi, yang dibayar secara berkala oleh koperasi.

3 Komposisi Simpanan Koperasi: Jumlah (Orang) Nilai Simpanan

a Anggota Koperasi Tuliskan jumlah anggota Tuliskan jumlah nilai rupiah

yang menyimpan dalam penuh simpanan anggota
satuan orang. Anggota koperasi, untuk semua jenis
adalah yang tercatat simpanan di Koperasi. Isikan
dalam buku anggota dan sesuai laporan keuangan
telah melunasi simpanan terakhir (30 juni 2023 atau 31
pokok. Des 2023).

b Calon Anggota Koperasi Tuliskan jumlah calon Tuliskan jumlah nilai rupiah
anggota yang menyimpan penuh simpanan calon
dalam satuan orang. anggota koperasi, untuk
semua jenis simpanan Kdi
operasi.

c Koperasi Lain Tuliskan jumlah BH Tuliskan jumlah nilai rupiah

Koperasi lain (primer penuh simpanan BH Koperasi
maupun sekunder) yang lain , untuk semua jenis
menyimpan di Koperasi simpanan di Koperasi.

d Anggota Koperasi Lain
Tuliskan jumlah anggota Tuliskan jumlah nilai rupiah
koperasi lain (yang bukan penuh simpanan anggota
anggota Koperasi Bapak/ koperasi lain, untuk semua
Ibu) tetapi menyimpan di jenis simpanan di Koperasi.
Koperasi Bapak/ Ibu.

e Lainnya Tuliskan jumlah Tuliskan jumlah nilai rupiah

simpanan koperasi yang penuh simpanan dari pihak
i. PT berasal dari: PT, CV, UD, selain a s/d d, yaitu: PT, CV.
Yayasan, dan UD, Yayasan dan masyarakat
ii. CV masyarakat yang bukan luas, untuk semua jenis
anggota Koperasi Bapak/ simpanan di Koperasi.
iii. UD Ibu.
Butir a s/d e dilaporkan
iv. Yayasan sesuai laporan keuangan
usaha simpan pinjam terakhir
 v. Masyarakat (30 Juni 2023 atau 31
Desember 2023).

f Jumlah Penyimpan dan Simpanan Hasil penjumlahan dari Hasil penjumlahan dari butir
butir a+b+c+d+e a+b+c+d+e

4 Nama Produk Simpanan Koperasi:

Jenis Nama Spesifikasi Nilai Jangka Bunga/ Bagi Hasil

Simpanan Produk Produk Simpanan Waktu

a Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan suku bunga efektif

jenis nama spesifikasi jumlah nilai jangka atau bagi hasil simpanan per
b simpanan, produk produk, pola rupiah waktu tahunnya untuk setiap jenis
tabungan, untuk menyimpan, penuh untuk rerata nama produk simpanan di
simpanan setiap pola pengam- setiap nama pengen- Koperasi
c berjangka, jenis bilan, produk dapan
atau simpanan kekhusuan- simpanan di dana di
lainnya. Koperasi nya dll. Koperasi. Koperasi

5 Komposisi Pinjaman/ Jumlah (Orang) Nilai Pinjaman

Pembiayaan Koperasi:
a Anggota Koperasi Tuliskan jumlah anggota Tuliskan jumlah nilai
koperasi yang meminjam pinjaman anggota dalam
dana pada Koperasi, rupiah penuh, untuk semua
dalam satuan orang jenis pinjaman di Koperasi

b Calon Anggota Koperasi Tuliskan jumlah calon Tuliskan jumlah nilai

anggota yang meminjam pinjaman calon anggota dalam
dana pada Koperasi, rupiah penuh, untuk semua
dalam satuan orang. jenis pinjaman di Koperasi

c Koperasi Lain Tuliskan jumlah koperasi Tuliskan jumlah nilai

lain (primer dan sekunder) pinjaman koperasi lain dalam
yang meminjam dana satuan rupiah penuh, untuk
pada Koperasi. semua jenis pinjaman di
Koperasi.

d Anggota Koperasi Lain Tuliskan jumlah anggota Tuliskan jumlah nilai

koperasi lain yang pinjaman anggota koperasi
meminjam dana pada lain dalam satuan rupiah
Koperasi, dalam satuan penuh, untuk semua jenis
orang. pinjaman di Koperasi.

e Lainnya Tuliskan jumlah peminjam Tuliskan jumlah nilai

yang bukan kategori a s/d pinjaman koperasi kepada PT,
i. PT d, seperti: PT, CV, UD, CV, UD, Yayasan dan
Yayasan dan masyarakat masyarakat luas (bukan
ii. CV luas bukan anggota, anggota) dalam satuan rupiah
dalam satuan orang/ penuh, untuk semua jenis
iii. UD badan hukum. pinjaman di Koperasi.

iv. Yayasan Isian a s/d e sesuai laporan

keuangan usaha simpan
v. Masyarakat pinjam terakhir (30 Juni 2023
atau 31 Des 2023).
 f Jumlah Peminjam dan Pinjaman Jumlah= a+b+c+d+e Jumlah= a+b+c+d+e

6 Nama Pinjaman/Pembiayaan Koperasi

Jenis Nama Spesifikasi Nilai Jangka Bunga/ Bagi Hasil

Pinjaman Produk Produk Pinjaman Waktu
a Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan suku bunga efektif
jenis pinjan nama spesifikasi jumlah nilai rerata pinjaman atau bagi hasil
b koperasi, produk produk pinjaman jangka pembiayaan dalam % per
yaitu: pinjaman pinjaman untuk setiap waktu tahun, untuk setiap nama
konsumtif, koperasi koperasi, spt: nama pinjaman produk pinjaman yang
c modal kerja, pola produk untuk dikembangkan oleh Koperasi.
investasi penarikan pinjaman setiap Bunga efektif terdiri dari
d dan lainnya. dana dan dalam nama bunga ditambah biaya
angsurannya satuan pinjaman propivisi dan beban
rupiah administrasi yang ditanggung
penuh oleh peminjam.

6 Jenis Kolektibilitas Pinjaman Yang Diberikan (Rp) Keterangan

A Pinjaman
Lancar Kurang Diragukan Macet Jumlah
Lancar
a Pinjaman Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan
Konsumtif jumlah jumlah nilai jumlah nilai jumlah hasil informasi yang
nilai rupiah untuk rupiah untuk nilai penjumla- penting, atau
b Pinjaman rupiah setiap jenis setiap jenis rupiah han kolom hitung rasio
Modal Kerja
untuk pinjaman pinjaman untuk Lancar, pinjaman lancar
c Pinjaman setiap yang kurang diragukan, setiap Kurang terhadap jumlah
Investasi jenis lancar, yaitu angsuran jenis Lancar, pinjaman dalam
pinjaman angsuran menunggak pinjaman Diragukan satuan persen
d Pinjaman yang menunggak > 3 bulan macet, dan Macet (%).
Lainnya lancar ≤3 bulan s/d 6 bulan tunggakan untuk
angsuran setiap jenis
> 6 bulan pinjaman
e Jumlah a+b+c+d a+b+c+d a+b+c+d a+b+c+d a+b+c+d Kolom Lancar
dibagi Jumlah

f PPAPWD =0,5% x = 10% x = 50% x = 100% x Jumlahkan

jumlah jumlah pinja- jumlah pin- jumlah PPAWD
pinjaman man kurang jamn pinjaman Lancar +
lancar (e) lancar (e) diragukan macet (e) KL +
dikurangi (e) dikurangi dikurangi Diragukan
nilai agunan nilai agunan nilai dan Macet
agunan

g PPAP (Penyisihan Penghapusan Asset Produktif) Tulis Nilai Salin dari

PPAP dari Laporan
LK Keuangan

h Rasio Kecukupan Penyisihan Pinjaman= g/ f x 100% g/ f x100% Standar ≥ 90%

7 Sumber Pembiayaan Utang Nilai Utang
Koperasi
a Bank (KUR/ Komersial) Tuliskan jumlah nilai
utang Koperasi dari
perbankan
b Lembaga Keuangan Tuliskan jumlah nilai
utang koperasi dari
Lembaga Keuangan,
misalnya: Leasing, Modal
Ventura, dan lain-lain
c Obligasi Tuliskan jumlah nilai
utang obligasi koperasi
dari pasar modal.
d Anggota/Koperasi Lain Tuliskan jumlah utang
koperasi dari anggota
i. Anggota atau koperasi lain,
biasanya berupa
simpanan yang ada pada
ii. Koperasi Lain
butir 3.a dan 3.c, dan
utang lainnya.
e Pemodal/ Masyarakat/ Lainnya Tuliskan jumlah nilai
rupiah kewajiban USP
i. Pemodal (berupa Modal Penyertaan) koperasi yang berupa:
modal penyertaan dari
pemodal (butir e.i), nilai
ii. Masyarakat (Simpanan 3.b. 3.d,
rupiah simpanan
3.e.v atau Penyertaan) dan/atau modal penyer-
taan dari masyarakat/
iii. Lainnya (Simpanan 3.e.i-iv atau nasabah (butir e.ii), dan
Utang Koperasi lainnya) nilai utang koperasi
lainnya butir e.iii
f Pinjaman dari Pemerintah, Pemda Tuliskan jumlah nilai
utang dari pemerintah,
dan LPDB KUMKM pemda dan LPDB-KUMKM
Untuk isian yang tidak
ada butir f ini, maka
pinjaman dari pemda dan
LPDB-KUMKM dapat
dituliskan pada Lembaga
Keuangan (butir 7.b).
g Jumlah Utang Koperasi g = a+ b+ c + d+ e+ f
8 Penempatan Kelebihan Dana Nilai Dana
Koperasi
Bunga/ Bagi Hasil
Tuliskan rerata % bunga per
tahun yang harus dibayar-kan
koperasi kepada perbankan
Tuliskan rerata % bunga per
tahun yang harus dibayar-kan
koperasi kepada lembaga
keuangan.
Tuliskan rerata % bunga per
tahun obligasi atau surat
utang lainnya melalui pasar
modal yang dibayar oleh
koperasi
Tuliskan rerata % bunga/ bagi
hasil per tahun yang harus
dibayarkan koperasi kepada
anggota atau koperasi lain
yang menyimpan dana di
Koperasi atau memberikan
pinjaman kepada koperasi.
Tuliskan rerata % bunga/ bagi
hasil per tahun yang harus
dibayarkan koperasi kepada
pemodal yang menyertakan
dana di Koperasi (modal
penyertaan) atau utang
koperasi kepada masyarakat
dan pihak lainnya, baik
berupa simpanan, modal
penyertaan atau bentuk utang
lainnya.
Tuliskan rerata % bunga per
tahun yang harus dibayarkan
oleh koperasi kepada
pemerintah/ pemda atau
LPDB-KUMKM dari utang yang
diterima kope-rasi atau modal
penyertaan yang ditempatkan
di Koperasi.
Bunga/ Bagi Hasil
a Bank Tuliskan jumlah nilai Tuliskan nilai rerata % bunga
rupiah dana Koperasi atau bagi hasil per tahun dari
i. Giro yang ditempatkan pada penempatan dana koperasi di
perbankan dalam bentuk perbankan dalam bentuk giro,
giro, tabungan dan tabungan atau deposito, untuk
ii. Tabungan
deposito setiap jenis produk
perbankan.
iii. Deposito

b Lembaga Keuangan Tuliskan jumlah nilai Tuliskan rerata % bunga/ bagi

rupiah dana Koperasi hasil per tahundana koperasi
yang ditempatkan pada yang ditempatkan di lembaga
lembaga keuangan keuangan.

c Koperasi lain (Primer/ Sekunder) Tuliskan jumlah nilai Tuliskan rerata % bunga /
rupiah dana koperasi bagi hasil per tahun dari
yang ditempatkan pada penempatan dana pada
koperasi lain, baik primer koperasi lain (primer /
maupun sekunder. sekunder).

d Penempatan Dana pada Unit Tuliskan jumlah nilai Tuliskan rerata % bunga/ bagi
Usaha Koperasi/ Anak rupiah penempatan dana hasil per tahun dari
pada Unit Usaha penempatan dana pada unit
Perusahaan Koperasi/ Koperasi seperti Unit usaha lain koperasi atau anak
Perusahaan Terafiliasi Retail, atau anak usaha koperasi atau
perusahaan Koperasi, perusahaan yang dalam satu
atau perusahaan dalam grup dengan koperasi.
satu group dengan
koperasi, yang dapat
berupa penyertaan atau
pinjaman khusus.
Pinjaman yang normal
telah dicatat pada butir 5
di atas.

e Penempatan Dana pada Usaha Tuliskan jumlah nilai
Pengurus/ Pengawas/ Anggota
Tuliskan rerata % bunga atau
rupiah penempatan dana bagi hasil per tahun dari
koperasi pada kegiatan penempatan dana pada
usaha pengurus/ kegiatan usaha pengurus/
pengawas/ anggota pengawas/ anggota koperasi
berpengaruh, yang dapat yang berpengaruh.
berupa penyertaan atau
pinjaman khusus di luar
yang dilaporkan pada
butir 5 di atas.

f Penempatan Dana pada PT/CV/ Tuliskan jumlah nilai Tuliskan rerata % bunga/ bagi
rupiah penempatan dana hasil per tahun dari
Firma/ UD/ Masyarakat koperasi kepada PT, CV, penempatan dana koperasi
UD, Firma, dan usaha kepada PT, CV, UD, Firma dan
i. PT
milik Masyarakat yang Usaha Milik Masyarakat yang
ii. CV bukan anggota koperasi. bukan anggota koperasi
Penempatan dana dapat
iii. Firma berupa penyertaan
kepemilikan atau
iv. UD pinjaman khusus.
 v. Masyarakat
g Penempatan Dana pada Pasar Tuliskan jumlah nilai
rupiah penempatan dana
Uang dan Pasar Modal (ORI, koperasi pada pasar
Sukuk, Saham, Obligasi) uang dan pasar modal
untuk membeli saham,
obligasi, ORI, Sukuk dan
lain-lain.
Tuliskan rerata % bunga atau
bagi hasil per tahun dari
penempatan dana koperasi
melalui instrumen pasar uang
dan pasar modal

h Jumlah Penempatan Dana Rp= a+b+c+d+e+f+g

9 Perizinan Usaha Simpan Pinjam Izin Manual (IUSP) Izin OSS

a Nomor Izin Usaha Simpan Pinjam Tuliskan Nomor dan Tuliskan Nomor dan Tanggal
Tanggal Izin USP yang izin usaha simpan pinjam
dimiliki secara manual, (USP) yang berasal dari OSS
misalnya dari Dinas yang dikelola BKPM.
Koperasi, atau tuliskan
Tuliskan Tidak Ada jika
Tidak Ada jika koperasi
koperasi belum memproses
belum memiliki izin USP.
melalui OSS.

b Jumlah Izin Kantor Cabang
Tuliskan jumlah unit Tuliskan jumlah unit kantor
kantor cabang usaha cabang usaha simpan pinjam
simpan pinjam koperasi koperasi yang telah memiliki
yang telah memiliki izin izin usaha melalui OSS.
manual

c Lokasi Kantor Cabang yang Telah Tuliskan daftar Kantor Tuliskan Nomor dan Tanggal
Cabang di Kota/ Izin jaringan pelayanan
Memperoleh Izin dari OSS Kabupaten yang dimiliki Kantor Cabang dari OSS,
oleh Koperasi yang telah untuk setiap kantor cabang.
memperoleh izin usaha
dari OSS

d Jumlah Izin Kantor Cabang Tuliskan jumlah unit Tuliskan jumlah unit kantor
kantor cabang pembantu cabang pembantu usaha
Pembantu usaha simpan pinjam simpan pinjam koperasi yang
koperasi yang telah telah memiliki izin usaha
memiliki izin manual melalui OSS.

e Lokasi Kantor Cabang Pembantu Tuliskan daftar Kantor Tuliskan Nomor dan Tanggal
Cabang Pembantu di Izin jaringan pelayanan
yang Telah Memperoleh Izin dari Kota/ Kabupaten yang Kantor Cabang Pembantu dari
OSS dimiliki oleh Koperasi OSS, untuk setiap kantor
yang telah memperoleh cabang pembantu.
izin usaha dari OSS

f Jumlah Izin Kantor Kas Tuliskan jumlah unit Tuliskan jumlah unit kantor
kantor kas usaha simpan kas usaha simpan pinjam
pinjam koperasi yang koperasi yang telah memiliki
telah memiliki izin manual izin usaha melalui OSS.

g Lokasi Kantor Kas yang Telah Tuliskan daftar Kantor Tuliskan Nomor dan Tanggal
Kas di Kota/ Kabupaten Izin jaringan pelayanan
Memperoleh Izin dari OSS yang dimiliki oleh
Koperasi yang telah
 memperoleh izin usaha Kantor Kas dari OSS, untuk
dari OSS setiap kantor kas.

10 Izin Usaha Lain Dimiliki Dari Instansi Nomor dan Tanggal

Koperasi

a Tuliskan jenis usaha di luar kegiatan Tuliskan instansi yang Tuliskan nomor dan tanggal
USP, misalnya SIUP Usaha Retail, menerbitkan perizinan izin usaha di luar kegiatan
Pertambangan, dan lain-lain usahanya simpan pinjam.

11 Tata Kelola yang Baik SUDAH BELUM

a Apakah sudah melakukan

registrasi goAML pada PPATK?
□ Klik kotak ini, jika □Klik kotak ini, jika Koperasi
Koperasi sudah mendaf- belum mendaftar sebagai
tar sebagai pihak pelapor pihak pelapor pada goAML.
pada goAML Registrasi dapat dilakukan
pada
https://goAML.ppatk.go.id

b Apakah sudah melakukan self

assessment pada Sistem □
Klik kotak ini, jika Klik kotak ini, jika□
Pengawasan Koperasi? Koperasi sudah melaku- Koperasi belum melakukan
kan penilaian kesehatan penilaian kesehatan secara
secara mandiri mandiri. Registrasi dapat
dilakukan pada
https://pengawasankoperasi.
Kemenkopukm.go.id

c Apakah sudah bergabung dalam

jaringan Koperasi Sekunder/ □
Klik kotak ini, jika □
Klik kotak ini, jika
Apex Koperasi? Koperasi sudah berga- Koperasi belum bergabung
bung dalam jaringan dalam jaringan Koperasi
Koperasi sekunder/ Apex sekunder/ Apex Koperasi.
Koperasi.

d Nama Koperasi Sekunder yang Tuliskan Nama Koperasi Carilah informasi Koperasi
Koperasi Menjadi Anggotanya Sekunder/ Apex Koperasi sekunder yang sesuai dengan
yang Koperasi menjadi kebutuhan Koperasi.
anggotanya, jika Tuliskan nama calon Koperasi
menjawab butir c sudah. sekunder tempat koperasi
akan bergabung dalam
jaringannya

12 Rencana Tindak Koperasi (jelaskan langkah-langkah yang akan dilakukan

Koperasi sesuai dengan pilihan Koperasi sebagaimana pada huruf D di atas)
Tuliskan rencana tindak Koperasi untuk menjadi usaha simpan pinjam koperasi yang bersifat tertutup
sesuai Permen Kop dan UKM Nomor 8 Tahun 2023, sampai dengan Juni 2024 jika memilih close loop
pada butir D di atas; atau
Tuliskan rencana tindak Koperasi untuk menjadi lembaga jasa keuangan sampai dengan Desember
2024 termasuk memenuhi persyaratan perizinan usaha dari OJK, jika memilih open loop pada butir D
di atas.
Jelaskan rencana bisnis tersebut secara tegas dan lugas dengan memperhatikan batasan waktunya

Bagian pernyataan dan pengesahan dituliskan nama Kota/ Kabupaten

domisili kantor pusat koperasi, diserta tanggal-bulan dan tahun pengisian
pernyataan mandiri. Tuliskan nama Koperasi disertai nama Ketua, Sekretaris
atau Bendahara Koperasi. Pengesahan diberikan materai Rp 10.000 dibubuhi
tanda tangan Pengurus Koperasi dan stempel Koperasi. Bagian pengesahan ini
selanjutnya difoto atau discan dalam bentuk pdf, dan selanjutnya diunggah ke
ODS Kementerian Koperasi dan UKM. Asli dari pernyataan mandiri dapat
disampaikan kepada Kementerian Koperasi dan UKM dan/atau Dinas Koperasi
Propinsi atau Kabupaten/ Kota di dekat lokasi Koperasi Bapak/ Ibu, sedang
kopi dari surat pernyataan mandiri agar disimpan di Koperasi sebagai arsip
Koperasi.