SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini suami :

Nama : MUHAMMAD KHOIRUL SHORIH
NIK : 3505011105950003
Alamat : Dsn. Manggar RT. 005 RW. 009
Desa/Kelurahan : Kunir
Kecamatan : Wonodadi
Kabupaten / Kota : Blitar
No. Telp yang bisa dihubungi : 0857460782563

Memberikan izin untuk keluar negeri kepada istri dengan nama CTKI sbb :
Nama : NENENG SEPTIANA
NIK : 35050104709990001
Tempat / Tanggal Lahir : Blitar / 7 September 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Manggar RT. 005 RW. 009
Desa / Kelurahan : Kunir
Kecamatan : Wonodadi
Kabupaten / Kota : Blitar

Yang akan ditempatkan melalui PT. NEW COMER

Dan agensi LIAN SAN ke Negara tujuan Taiwan
Jabatan CAREGIVER, dengan masa kontrak selama 3 tahun
Dengan gaji perbulan sebesar 20.000 nt atau senilai Rp. 10.000.000,-

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 25 November 2022

Mengetahui Yang Memberi Izin
Kepala Desa / Kelurahan

BASTONI MUHAMMAD KHOIRUL SHORIH

 SURAT PERNYATAAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NENENG SEPTIANA
Tempat / tanggal Lahir : Blitar, 7 September 1999
Status : Kawin
Alamat : Dsn. Manggar RT. 005 RW. 009
Ds. Kunir Kec. Wonodadi Kab. Blitar

Sebagai Pihak Ke I (Satu) memeberikan kuasa kepada :

Nama : MUHAMMAD KHOIRUL SHORIH
Tempat / tanggal lahir : Blitar, 11 Mei 1995
Status : Kawin
Hubungan Keluarga : Suami
Alamat : Dsn. Manggar RT. 005 RW. 009
Ds. Kunir Kec. Wonodadi Kab. Blitar

Sebagai Pihak Ke II (Dua) yang selanjutnya diberi Kuasa Pihak Kesatu akan bekerja keluar
negeri dengan Negara Tujuan TAIWAN selama kontrak 3 tahun melalui PT. NEW COMER.
Apabila selama masa kontrak kerja terjadi kecelakaan / sakit / meninggal dunia, maka untuk
selanjutnya akan saya berikan kepada Pihak Ke II (Dua) untuk mengurs, menerima hak dan
kewajiban saya sesuai dengan aturan berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 25 November 2022

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

MUHAMMAD KHOIRUL SHORIH NENENG SEPTIANA

Mengetahu
Kepala Desa/ Kelurahan

BASTONI