LAMPIRAN I :

PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO

NOMOR
:
TANGGAL :

FORMAT BERITA ACARA

PENILAIAN BARANG MILIK DAERAH
PADA ( Nama SKPD )
Nomor : 030/
/417./2015
Pada hari ini ......... tanggal........... bulan............. tahun .........., telah dilaksanakan Penilaian Barang
Milik Daerah pada (nama SKPD) dengan perbandingan dari data pada Sistem Informasi Manajemen Daerah
(SIMDA) Barang Milik Daerah (BMD) dan hasil penilaian keadaan/kondisi yang sebenarnya di lapangan,
sebagai berikut :
1. Nilai Barang Milik Daerah ( sesuai data pada SIMDA BMD)
Rp.
- Tanah
Rp.
- Gedung dan Bangunan
Rp.
- Peralatan dan Mesin
Rp.
- Jalan, Irigasi dan Jaringan
Rp.
- Aset Tetap lainnya
Jumlah
Rp.
2. Nilai hasil perolehan / penilaian di lapangan
Rp.
- Tanah
Rp.
- Gedung dan Bangunan
Rp.
- Peralatan dan Mesin
Rp.
- Jalan, Irigasi dan Jaringan
Rp.
- Aset Tetap lainnya
Jumlah
(Rp.
)
Selisih
Rp.
Sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini, dilampirkan:
1) Kertas Kerja Penilaian Tanah
2) Kertas Kerja Penilaian Gedung dan Bangunan
3) Kertas Kerja Penilaian Peralatan dan Mesin
4) Kertas Kerja Penilaian Jalan, Irigasi, dan Jaringan
5) Kertas Kerja Penilaian Aset Tetap Lainnya
beserta dokumen-dokumen pendukung Penilaian.
Demikian Berita Acara ini di buat, sebagai laporan pelaksanaan Penilaian Barang Milik Daerah pada
(nama SKPD). Apabila ditemukan kesalahan dikemudian hari, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,

Mojokerto,

Kepala SKPD

Pengurus Barang

NIP.

NIP. ..

BUPATI MOJOKERTO,

MUSTOFA KAMAL PASA