PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN WARINGINKURUNG
KANTOR DESA SAMBILAWANG
Jl. Waringinkurung No.184, Sambilawang, Waringinkurung, Serang, Banten 42453

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 147/025/DS-41/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sambilawang Kecamatan Waringinkurung
Kabupaten Serang Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JENUDIN
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 08-08-1980
NIK : 3604060808800002
Warganegara : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Setu Tengah RT/RW : 001/001
Desa Sambilawang, Kecamatan Waringinkurung

Nama tersebut adalah benar warga kami yang sah bertempat tinggal pada alamat tersebut
di atas, berdasarkan catatan dan sepengetahuan kami nama tersebut terdapat perbedaan identitas :
Pada KTP tertulis tempat, tanggal lahir : Serang, 08-08-1980 sedangkan pada SHM tertulis
tempat, tanggal lahir : Serang, 08-08-1975, Namun pada dasarnya adalah satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini buat dengan sebenarnya untuk diketahuidan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sambilawang, 25 Maret 2022

Mengetahui
kepala Desa Sambilawang
SA
LA DE
KEPA ILAWANG
SAMB

MARYUNI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN WARINGINKURUNG
KANTOR DESA SAMBILAWANG
Jl. Waringinkurung No.184, Sambilawang, Waringinkurung, Serang, Banten 42453

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 148/025/DS-41/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sambilawang Kecamatan Waringinkurung
Kabupaten Serang Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WIDYA HARTIKA

Tempat/Tgl Lahir : Serang, 06-08-1984
NIK : 3604064608840002
Warganegara : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Setu Tengah RT/RW : 001/001
Desa Sambilawang, Kecamatan Waringinkurung

Nama tersebut adalah benar warga kami yang sah bertempat tinggal pada alamat tersebut
di atas, berdasarkan catatan dan sepengetahuan kami nama tersebut terdapat perbedaan identitas :
Pada KTP tertulis tempat, tanggal lahir : Serang, 06-08-1984 sedangkan pada Buku Nikah
tertulis tempat, tanggal lahir : Serang, 06-03-1984, Namun pada dasarnya adalah
satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini buat dengan sebenarnya untuk diketahuidan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sambilawang, 25 Maret 2022

Mengetahui
kepala Desa Sambilawang

KEPAL
A DES
SAMBIL A
AWAN
G

MARYUNI