Pengelola BPSPAMS TIRTA AGUNG, pada tanggal 31 Desember 2015 mengundang para pelanggan/konsumen

untuk menyepakati tentang tarif air perkubiknya, biaya beban dan lainnya, hasil musyawarah yang
sudah disepakati sebagai berikut:

I. TARIF AIR PER KUBIK II. BIAYA BEBAN :

GOLONGAN 10-1 10-2 10-3 GOLONGAN Tarif
S 750 850 950 S 2500
R 1500 2000 2500 R 2500
U 3000 5000 7000 U 2500

Pemakaian (m3) Usaha Rumah Tangga Sosial

1 30000 15000 7500
2 30000 15000 7500
3 30000 15000 7500
4 30000 15000 7500
5 30000 15000 7500
6 30000 15000 7500
7 30000 15000 7500
8 30000 15000 7500
9 30000 15000 7500
10 30000 15000 7500
11 35000 17000 8350
12 40000 19000 9200
13 45000 21000 10050
14 50000 23000 10900
15 55000 25000 11750
16 60000 27000 12600
17 65000 29000 13450
18 70000 31000 14300
19 75000 33000 15150
20 80000 35000 16000
21 87000 37500 16950
22 94000 40000 17900
23 101000 42500 18850
24 108000 45000 19800
25 115000 47500 20750
26 122000 50000 21700
27 129000 52500 22650
28 136000 55000 23600
29 143000 57500 24550
30 150000 60000 25500
31 157000 62500 26450
32 164000 65000 27400
33 171000 67500 28350
34 178000 70000 29300
35 185000 72500 30250
36 192000 75000 31200
37 199000 77500 32150
38 206000 80000 33100
39 213000 82500 34050
 KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM & SANITASI
(KP-SPAMS) "SUMBER MANGLI"
DESA DAWUHANMANGLI KEC. SUKOWONO KAB. JEMBER

BUKU PENCATATAN METER AIR

NOMOR PENCATATAN
NAMA PELANGGAN GOL ALAMAT
Urut Rek Awal Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Okt Nov Des
16 17 18
 BADAN PENGELOLA SYSTEM PENYEDIAAN AIR M
(KPSPAMS) "SUMBER MANGL
DESA DAWUHANMANGLI KEC. SUKOWONO

REKAPITULASI PENAGIHAN REKENI

BULAN JANUARI 2019

NOMOR PENCATATAN
NAMA PELANGGAN GOL ALAMAT
Urut Rek Awal Akhir Pemak 10-1 10-2
aian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 0001 GUSNASI R Dusun Krajan RT 003 RW 003 40 51 11 1000
2 0002 OSNAN R Dusun Krajan RT 003 RW 003 60 72 12 1000
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
30 -
31 -
32 -
33 -
34 -
35 -
36 -
 NOMOR PENCATATAN
NAMA PELANGGAN GOL ALAMAT
Urut Rek Awal Akhir Pemak 10-1 10-2
aian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
37 -
38 -
39 -
40 -
41 -
42 -
43 -
44 -
45 -
46 -
47 -
48 -
49 -
50 -
51 -
52 -
53 -
54 -
55 -
56 -
57 -
58 -
59 -
60 -
61 -
62 -
63 -
64 -
65 -
66 -
67 -
68 -
69 -
70 -
71 -
72 -
73 -
74 -
75 -
76 -
77 -
78 -
79 -
80 -
 NOMOR PENCATATAN
NAMA PELANGGAN GOL ALAMAT
Urut Rek Awal Akhir Pemak 10-1 10-2
aian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
81 -
82 -
83 -
84 -
85 -
86 -
87 -
88 -
89 -
90 -
91 -
92 -
93 -
94 -
95 -
96 -
97 -
98 -
99 -
100 -
101 -
102 -
103 -
104 -
105 -
106 -
107 -
108 -
109 -
110 -
111 -
112 -
113 -
114 -
115 -
116 -
117 -
118 -
119 -
120 -
TOTAL PEMAKAIAN AIR 23
 ENYEDIAAN AIR MINUM & SANITASI
"SUMBER MANGLI"
KEC. SUKOWONO KAB. JEMBER

NAGIHAN REKENING AIR

JANUARI 2019

TAGIHAN REKENING AIR

Jumlah Total Jumlah

10-3 Rekening Air Biaya Beban Tunggakan Denda Tgl Bayar Saldo
Tagihan Bayar

11 12 13 14 15 16 17 18 19
11,000 Rp 2,500 13,500 12,000 1,500
12,000 Rp 2,500 200000 214,500
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 TAGIHAN REKENING AIR

Jumlah Total Jumlah

10-3 Rekening Air Biaya Beban Tunggakan Denda Tgl Bayar Saldo
Tagihan Bayar

11 12 13 14 15 16 17 18 19
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 TAGIHAN REKENING AIR

Jumlah Total Jumlah

10-3 Rekening Air Biaya Beban Tunggakan Denda Tgl Bayar Saldo
Tagihan Bayar

11 12 13 14 15 16 17 18 19
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Rp 23,000 Rp 5,000 ### Rp 12,000 1500
 BADAN PENGELOLA SYSTEM PENYEDIAAN AIR MINUM & SANITASI
(KPSPAMS) "SUMBER MANGLI"
DESA DAWUHANMANGLI KEC. SUKOWONO KAB. JEMBER

BUKU BANTU PIUTANG / TUNGGAKAN

BULAN JANUARI 2019

REKENING BULAN
NO TANGGAL NAMA PELANGGAN BERJALAN TUNGGAKAN JUMLAH

1 2 3 4 5 6
 KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN
AIR MINUM & SANITASI AIR MINUM & SANITASI

(KP-SPAMS) "SUMBER MAKMUR" (KP-SPAMS) "SUMBER MAKMUR"

DESA SUKOSARI KEC. SUKOWONO KAB. JEMBER DESA SUKOSARI KEC. SUKOWONO KAB. JEMBER
KARTU PENCATATAN METER AIR KARTU PENCATATAN METER AIR
TAHUN 2019 TAHUN 2019

Nama : Alamat : Nama : Alamat :

No. Rek : Gol : No. Rek : Gol :

PENCATATAN METER PENCATATAN METER

NO BULAN PARAF NO BULAN PARAF
Awal Akhir Pemakaian Beban Awal Akhir Pemakaian Beban
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
1 JAN 2,500 1 JAN 2,500
2 FEB 2,500 2 FEB 2,500
3 MART 2,500 3 MART 2,500
4 APRIL 2,500 4 APRIL 2,500
5 MEI 2,500 5 MEI 2,500
6 JUNI 2,500 6 JUNI 2,500
7 JULI 2,500 7 JULI 2,500
8 AGUST 2,500 8 AGUST 2,500
9 SEPT 2,500 9 SEPT 2,500
10 OKT 2,500 10 OKT 2,500
11 NOP 2,500 11 NOP 2,500
12 DES 2,500 12 DES 2,500
JUMLAH JUMLAH

Pembayaran terakhir tgl 25 setiap bulannya Pembayaran terakhir tgl 25 setiap bulannya
Apabila lebih dari tgl tesrsebut maka akan Apabila lebih dari tgl tesrsebut maka akan
dikenakan denda sebesar Rp. 5.000 dikenakan denda sebesar Rp. 5.000

KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN

AIR MINUM & SANITASI AIR MINUM & SANITASI
(KP-SPAMS) "SUMBER MAKMUR" (KP-SPAMS) "SUMBER MAKMUR"
DESA SUKOSARI KEC. SUKOWONO KAB. JEMBER DESA SUKOSARI KEC. SUKOWONO KAB. JEMBER

KARTU PENCATATAN METER AIR KARTU PENCATATAN METER AIR

TAHUN 2019 TAHUN 2019

Nama : Alamat : Nama : Alamat :

No. Rek : Gol : No. Rek : Gol :

PENCATATAN METER PENCATATAN METER

NO BULAN PARAF NO BULAN PARAF
Awal Akhir Pemakaian Beban Awal Akhir Pemakaian Beban
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
1 JAN 2,500 1 JAN 2,500
2 FEB 2,500 2 FEB 2,500
3 MART 2,500 3 MART 2,500
4 APRIL 2,500 4 APRIL 2,500
5 MEI 2,500 5 MEI 2,500
6 JUNI 2,500 6 JUNI 2,500
7 JULI 2,500 7 JULI 2,500
8 AGUST 2,500 8 AGUST 2,500
9 SEPT 2,500 9 SEPT 2,500
10 OKT 2,500 10 OKT 2,500
11 NOP 2,500 11 NOP 2,500
12 DES 2,500 12 DES 2,500
JUMLAH JUMLAH

Pembayaran terakhir tgl 25 setiap bulannya Pembayaran terakhir tgl 25 setiap bulannya
Apabila lebih dari tgl tesrsebut maka akan Apabila lebih dari tgl tesrsebut maka akan
dikenakan denda sebesar Rp. 5.000 dikenakan denda sebesar Rp. 5.000
KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN

AIR MINUM & SANITASI

(KP-SPAMS) " SUMBER MANGLI "
DESA DAWUHANMANGLI KEC. SUKOWONO KAB. JEMBER
TAGIHAN REKENING
NOMOR PELANGGAN 0002 BULAN/TAHUN August 2019
NAMA OSNAN GOL R
ALAMAT Dusun Krajan RT 003 RW 003
RINCIAN TAGIHAN DAN PEMAKAIAN
SATUAN TARIF Rp. TAGIHAN Rp 12,000 JML HARUS DIB
AWAL 60 BEBAN Rp 2,500
AKHIR 72 1000 Rp 12,000 TUNGGAKAN Rp 200,000 Rp 214
PEMAKAIAN 12 DENDA Rp -

Terbilang : Dua Ratus Empat Belas Ribu Lima Ratus Rupiah

Paraf Petugas
YEDIAAN

INUM & SANITASI

) " SUMBER MANGLI "
GLI KEC. SUKOWONO KAB. JEMBER
GIHAN REKENING

GIHAN DAN PEMAKAIAN

JML HARUS DIBAYAR

Rp 214,500