Anda di halaman 1dari 14

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR NOMOR

: 0433/P/1993 : 25 Tahun 1993

TANGGAL : 24 Desember 1993

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PROSES BELAJAR MENGAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Nama dan Alamat Sekolah

: Drs. HARYONO : 19650301 199303 1 007 : Pembina / IV A : Kepala Sekolah : SMA NEGERI 1 KEPAHIANG Jl. Pasar Ujung Kepahiang

Menerangkan bahwa Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Nama dan Alamat Sekolah

: : : : :

MERTHI SATYA PERDANA, S.Pd 19800111 200502 2 006 Penata / III C Guru Mata Pelajaran Geografi SMA Negeri 1 KEPAHIANG Jl. Pasar ujung Kepahiang

Telah Melakukan Kegiatan Proses Belajar Mengajar Mulai 1 Februari 2010 sampai dengan 30 Nopember 2011 No 1 1 2 3 4 5 6 7 KEGIATAN 2 Menyusun Program Mengajar Menyajikan Program Mengajar Melaksanakan Evaluasi Belajar Melaksanakan Analisis Hasil Belajar Melaksanakan Program Perbaikan dan Pengayaan Melaksanakan Kegiatan Ekstrakurikuler Bonus kelebihan Jam Mengajar TP. 2009-2010 SMT 1 SMT 2 4 24 TP. 2010 - 2011 SMT 1 SMT 2 5 6 22 22 TP. 2011 - 2012 SMT 1 SMT 2 7 8 20

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepahiang 05 Desember 2011 Ka. Sekolah SMA NEGERI 1 Kepahiang

Drs. HARYONO NIP. 19650301 199303 1 007

LAMPIRAN

: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR NOMOR TANGGAL

: 0433/P/1993 : 25 Tahun 1993 : 24 Desember 1993

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU MASA PENILAIAN : 01 Februari 2005 s/d 30 November 2009 KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 NAMA NIP / NOMOR SERI KARPEG TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA 6 PANGKAT/GOL. RUANG/TMT 7 MASA KERJA GOLONGAN MERTHI SATYA PERDANA, S.Pd 19800111 200502 2 006/ 097796 CURUP. 11 JANUARI 1980 PEREMPUAN S1/IV. PENDIDIKAN GEOGRAFI PENATA TK. 1 / III B/01 APRIL 2009 LAMA 3 TAHUN 2 BULAN BARU 4 TAHUN 9 BULAN GURU MATA PELAJARAN MATA PELAJARAN GEOGRAFI SEKOLAH JL. TERTIK NO.100 TEBAT KARAI RUMAH JL. SIDODADI PASAR UJUNG UNSUR YANG DINILAI NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 1 2 3

8 JENIS GURU 9 TUGAS 10 ALAMAT

ANGKA KREDIT MENURUT SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA 4 5 6 7

UNSUR UTAMA A Pendidikan 1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelas/akta


Ijazah Sarjana Lengkap S1/AKTA IV 2 Diklat Prajabatan selama 135 jam MGMP selama 50 jam

120,000 3,000

120,000 3,000

B Melaksanakan Proses Belajar Mengajar 1 Menyusun Program Pengajaran/Praktek


selama 4,9 tahun

10,406 15,619 5,213 3,469 3,469 2,850 3,800 1,000

10,406 15,619 5,213 3,469 3,469 2,850 3,800 1,000

2 Menyajikan Program Pengajaran/Praktek 3 4 5 6 7 8


selama 4,9 tahun Melaksanakan Evaluasi Belajar/Praktek selama 4,9 tahun Melaksanakan Hasil Evaluasi Belajar/Praktek selama 4,9 tahun Melaksanakan Kegiatan Ekstrakulikuler selama 4,9 tahun Melaksanakan Program Perbaikan dan Pengayaan selama 4,9 tahun Bonus kelebihan Jam Mengajar 24 Jam 19 Jam selama 2 tahun Melaksanakan kegiatan EBTA/EBTANAS (UAN) mengawas EBTANAS/UAN 5 Tahun

JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA II UNSUR PENUNJANG Penunjang Proses Belajar Mengajar 1 Pengabdian kepada masyarakat
a. Anggota PGRI

40,988 163,988

45,826

40,988 209,814

0,375

0.375

2 Pendukung Pendidikan
a. Wali Kelas selama 2,5 tahun

1,250

1.250

b. Guru Piket selama 2,5 tahun c Pembina ekstrakulikuler selama 2,5 tahun d. Seminar Sertifikasi Guru e. Seminar Nasional Kepandidikan f. Seminar Nasional Pendidikan g. Sertifikat Penulisan Karya Ilmiah h. Piagam Penghargaan i. Piagam Penghargaan Panitia Lomba Sains j. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan k. Panitia OSN 2 Tahun l. Panitia Perlombaan HUT KEMRI Sekabupaten

1,250 2,500 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 0,500 0,250 6,875 170,863 13,125 58,951

1.250 2.500 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 0.500 0.250 20,000 229,814

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH TOTAL

TIM PENILAI I

Tebat Karai, 01 Desember 2009 Ka. Sekolah SMA NEGERI 1 Tebat KaraI

(..) NIP. TIM PENILAI II

NURUL ASNAINI, S.Pd NIP. 19501125 197212 2 001

(..) NIP.

N BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

A BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

IT

mber 2009

A KREDIT MENURUT TIM PENILAI BARU JUMLAH 8 9

Tebat Karai, 01 Desember 2009 Ka. Sekolah SMA NEGERI 1 Tebat KaraI

NURUL ASNAINI, S.Pd NIP. 19501125 197212 2 001

LAMPIRAN

: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR NOMOR TANGGAL

: 0433/P/1993 : 25 Tahun 1993 : 24 Desember 1993

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU MASA PENILAIAN : 01 Juli 2010 s/d 30 Juni 2012 KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 NAMA NIP / NOMOR SERI KARPEG TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA PANGKAT/GOL. RUANG/TMT MASA KERJA GOLONGAN NOVI YUPENSI, S.Pd., M.Pd 19851115 200804 2 001/ 077690 CINTA MANDI / 15 NOVEMBER 1985 PEREMPUAN S1/IV. PENDIDIKAN FISIKA, S2 ADMINISTRASI MANAJEMEN PENDIDIKAN PENATA MUDA / III B /01 OKTOBER 2010 LAMA 2 TAHUN 3 BULAN BARU 4 TAHUN 3 BULAN GURU MATA PELAJARAN MATA PELAJARAN FISIKA SEKOLAH JL. PASAR UJUNG KEPAHIANG RUMAH JL MERDEKA KELURAHAN DUSUN KEPAHIANG UNSUR YANG DINILAI NO 1 1 A 1 2 3 2 UNSUR UTAMA Pendidikan
Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/akta Ijazah Sarjana Lengkap S1/AKTA IV Ijazah Pasca Sarjana S2 Diklat Prajabatan selama 135 jam

8 9 10

JENIS GURU TUGAS ALAMAT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 3

ANGKA KREDIT MENURUT SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 4 5 6 7 8

144.593 15.000 2.000

144.593 15.000 2.000

B 1 2 3 4 5 6

Melaksanakan Proses Belajar Mengajar


Menyusun Program Pengajaran/Praktek 4 semester Menyajikan Program Pengajaran/Praktek 4 semester Melaksanakan Evaluasi Belajar/Praktek 4 semester Melaksanakan Hasil Evaluasi Belajar/Praktek 4 semester Melaksanakan Kegiatan Ekstrakulikuler 4 semester Melaksanakan Program Perbaikan dan Pengayaan 4 Semester

8.340 12,480 4,170 2,760 2,280 2,760

8.340 12,480 4,170 2,760 2,280 2,760

JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA II 1 UNSUR PENUNJANG Penunjang Proses Belajar Mengajar
Pengabdian kepada masyarakat a. Pengurus PGRI selama 2 tahun b. Panitia Penyelenggara Seminar Nasional PGRI c. Mengikuti workshop pengurus PGRI di Bengkulu d. Mengikuti Pelatihan pengurus PGRI di Bengkulu e. Panitia pelaksana konferensi pengurus PGRI

8.768 155.361

32.790

144.593 188.151

2,000 0.250 2.000 2.000 0.250

2,000 0.250 2.000 2.000 0.250

Pendukung Pendidikan a. Mengikuti Sosialisasi UUD dan TAP MPR b. Mengikuti TOT Kepala sekolah (Tim TPS) propinsi c. Mengikuti Seminar Internasional pendidikan d. Menjadi pemakalah seminar pendidikan propinsi e. Menjadi Panitia dalam Kegiatan Sekolah 1. Panitia Ujian Nasional 2010/2011 2. Panitia Ujian Nasional 2011/2012 3. Panitia penyelenggara perpisahan siswa tahun 2010 4. Panitia penyelenggaraan perpisahan siswa tahun 2011 5. Panitia penyelenggaraan galaksi 2011 6. panitia penyelenggaraan galaksi 2012 7. Panitia combats tahun 2011 8. Panitia combats tahun 2012 9. Panitia penyelenggaraan FIS 2011 10. Panitia penyelenggaraan HUT Kab. 2012 11. Panitia UTS semester Ganjil 2011 12. Panitia UTS semester Genap 2012 f. Mendapat Tugas Tertentu sebagai 1. Pembina ekstrakulikuler selama 2 tahun 2. Pembina OSN bid. Astronomi selama 2 tahun 3. Pembina kegiatan kerohanian 1 tahun 4. Pantia Tim Persiapan Adipura tahun 2012 5. Guru Piket selama 2 tahun 6. Koordinator Lab. Komputer 2 tahun 7. Pembina Lomba Karya Tulis Fisika 8. Pembina Lomba karya tulis Alquran 9. Pembina Kelas Moral 2 tahun 10. Pembina osis 1 tahun g. Mendapat Penghargaan/tanda jasa

1,000 2,000 3,000 2.000 0,250 0,250 0,250 0,250 0,250 0.250 0,250 0.250 0.250 0.250 0.250 0.250

1,000 2,000 3,000 2.000 0,250 0,250 0,250 0,250 0,250 0.250 0,250 0.250 0.250 0.250 0.250 0.250

1,000 1.000 1,000 0,250 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 0.500

1,000 1,000 1,000 0,250 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 0.500

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH TOTAL

3,800 159,161

25,750 58,540

29,550 217,701

TIM PENILAI I

Kepahiang, Juni 2012 Ka. Sekolah SMA NEGERI 1 Kepahiang

(..) NIP.

Drs. HARYONO NIP. 19650103 199303 1 007

IKAN DAN KEBUDAYAAN

GAWAIAN NEGARA

RUT TIM PENILAI JUMLAH 9

EGERI 1 Kepahiang

BAHAN YANG DINILAI LAMPIRAN 1 Daftar Usul Penetapan Angka Kredit 2 SK CPNS 3 SK PNS 4 Copy DP3 5 Copy KARPEG 6 Surat Keterangan Sekolah Tentang ADK KBM 7 Foto copy SK Pembagian Tugas 8 Foto copy Piagam Penataran 9 Surat-surat Keterangan

Kepahiang 5 Desember 2011 Kepala SMAN 1 Kepahiang

Drs. HARYONO NIP. 19650301 199303 1 007

PENDAPAT TIM PENILAI

.Tanggal Ketua Tim Penilai. ..

NIP.

PERSETUJUAN

.Tanggal Ketua Tim Penilai. ..

NIP

LAMPIRAN

: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR NOMOR TANGGAL

: 0433/P/1993 : 25 Tahun 1993 : 24 Desember 1993

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU MASA PENILAIAN : 01 Februari 2010 s/d 30 November 2011 KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 NAMA NIP / NOMOR SERI KARPEG TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA PANGKAT/GOL. RUANG/TMT MASA KERJA GOLONGAN MERTHI SATYA PERDANA, S.Pd 19800111 200502 2 006/ 097796 CURUP. 11 JANUARI 1980 PEREMPUAN S1/IV. PENDIDIKAN GEOGRAFI PENATA / III C/01 APRIL 2010 LAMA 4 TAHUN 9 BULAN BARU 6 TAHUN 9 BULAN GURU MATA PELAJARAN MATA PELAJARAN GEOGRAFI SEKOLAH JL. PASAR UJUNG KEPAHIANG RUMAH JL. SIDODADI PASAR UJUNG UNSUR YANG DINILAI NO 1 1 A 1 2 3 2 UNSUR UTAMA Pendidikan
Pendidikan sekolah dan memperoleh gelas/akta Ijazah Sarjana Lengkap S1/AKTA IV Pasca Sarjana Diklat Prajabatan selama 135 jam MGMP selama 50 jam

8 9 10

JENIS GURU TUGAS ALAMAT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 3

ANGKA KREDIT MENURUT SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 4 5 6 7 8

141,289 150,000 5,000

141,289 150,000 5,000

B 1 2 3 4 5 6 7

Melaksanakan Proses Belajar Mengajar


Menyusun Program Pengajaran/Praktek 4 semester Menyajikan Program Pengajaran/Praktek 4 semester Melaksanakan Evaluasi Belajar/Praktek 4 semester Melaksanakan Hasil Evaluasi Belajar/Praktek 4 semester Melaksanakan Kegiatan Ekstrakulikuler 4 semester Melaksanakan Program Perbaikan dan Pengayaan 4 Semester Bonus kelebihan Jam Mengajar 24 Jam 16 Jam selama 2 tahun

16,650 24,990 8,340 5,550 4,560 5,550 2,771

16,650 24,990 8,340 5,550 4,560 5,550 2,771

JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA II 1 UNSUR PENUNJANG Penunjang Proses Belajar Mengajar
Pengabdian kepada masyarakat a. Keanggotaan PGRI selama 2 tahun b. Panitia Penyelenggara Ujian Nasional Program Paket (UNPP)

35,790 182,079

218,411

40,988 400,490

1,000 0.250

1,000 0.250

Pendukung Pendidikan a. Mengikuti Workshp peningkatan profesionalisme guru melalui sertifikasi guru jalur pendidikan profei guru (PPG) dan penilaian portofolio b. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan selama 160 jam c. Seminar Internasional d. Menjadi Panitia dalam Kegiatan Sekolah 1. Panita Ujian Nasional 2010/2011 2. Panita Ujian semester ganjil tahun 2009/2010 3. Panita Ujian semester genap tahun 2009/2010 4. Panitia penyelenggaraan perpisahan siswa tahun 2011 5. Panitia Ujian semester ganjil tahun 2011/2012 6. Panitia combats tahun 2011 c. Mendapat Tugas Tertentu sebagai a. Pembina ekstrakulikuler selama 2 tahun b. Pembina OSN bid. Kebumian selama 1,5 tahun c. Pantia Olimpiade tingkat kabupaten c. Pantia Tim Persiapan Adipura tahun 2011 d. Guru Piket selama 2 tahun e. Wali kelas selama 2 tahun f. Mendapat Penghargaan/tanda jasa 1. Sertifikat kegiatan sosialisasi Pancasila, UU, UD 1945 NKRI, dan Bhineka Tunggal Ika di PLTA Ujan Mas Kab. Kph 2. Panitia Pendamping Olimpiade Sains Tingkat SMA kab. Kepahiang tahun 2010

1,000

1,000

2,000 3,000 0,250 0,250 0,250 0,250 0,250 0,250 1,000 1,250 0,250 0,250 1,000 1,000 3,000

2,000 3,000 0,250 0,250 0,250 0,250 0,250 0,250 1,000 1,000 0,250 0,250 1,000 1,000 3,000

1,000

1,000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH TOTAL

18,300 200,379

17,500 235,911

35,800 436,290

TIM PENILAI I

Kepahiang, 05 Desember 2011 Ka. Sekolah SMA NEGERI 1 Kepahiang

(..) NIP.

Drs. HARYONO NIP. 19650301 199303 1 007

N KEBUDAYAAN

N NEGARA

PENILAI JUMLAH 9

ember 2011 1 Kepahiang