PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KAPAS
KEPALA DESA TIKUSAN
Sekretariat : Jln.Tikusan No.127 Tikusan Kapas Bojonegoro
TIKIUSAN
Tikusan,12 Desember 2022
Nomor : 140/ /14.2009/2022 Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Bojonegoro
Perihal : Permohonan Penyaluran di
Bantuan Keuangan BOJONEGORO
Kepada Desa

Bahwa dalam rangka penyaluran bantuan keuangan kepada Desa yang

bersifat khusus, Kami telah memenuhi seluruh persyaratan penyaluran yang
terdiri dari :
a. Permohonan dan proposal penyaluran;
b. Naskah perjanjian Bantuan KeuanganKhusus Desa (bermetarai);
c. Fotokopi Keputusan KepalaDesa tentang Pengelola Keuangan Desa;
d. Fotokopi Keputusan Kepala Desa tentang Tim PengelolaKegiatan;
e. Foto kopi nomor rekening Kas Desa;
f. Rencana Penggunaan Bantuan;
g. Kerangka Acuan Kerja (KAK)
h. NPWP Pemerintah Desa
i. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
j. Kuitansi tanda terima;
k. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan pekerjaan;
l. Surat pernyataan telah memenuhi persyaratan penyaluran yang diketahui
Camat.
Permohonan penyaluran bantuan keuangan tahap I sebagaimana
dimaksud dengan nilai ajuan sebesarRp. 250.000.000( DuaRatusLima Puluh
Juta Rupiah)sebagaimana proposal terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

KepalaDesa Tikusan
Mengetahui
CamatKapas

Ir. EDY SUNARTO

MOH. MAKHFUD, S.Sos
Pembina Tingkat I
NIP. 19650707 198503 1 002

Tembusan :
KepadaYth. 1. Kepala DPMD Kab. Bojonegoro
2. BPKAD Kab. Bojonegoro
3. Camat Kapas