SURAT PERNYATAAN PENURUNAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Kuswadi

Pekerjaan : Pedagang

Jenis Usaha : Jual makan dan Kopi

Alamat Rumah : Ds. Tambahrejo dsn. Prijek rt 03 rw 01

Kec. Kanor kab. Bojonegoro Jawa Timur

Nomor HP/WA : 081332772233

Orang Tua dari : Dhyah Nur Fitriana

Fakultas / NIM : Syariah Dan Hukum /05010320006

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa akibat Pandimi Covid-19 ini, kami
mengalami penurunan penghasilan, yang semula dalam satu bulan mendapatkan penghasilan Rp.
2.000.000 menjadi Rp. 500.000.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

............................., ....................................
Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah Yang membuat pernyataan,
..........................................

(materai 6000)

............................................. ..........................................................
(nama terang)