LAPORAN KASUS

Hernia Nucleus Pulposus

Disusun Oleh :

Nama : dr. Muhammad Candrasa W

Wahana : RS Bhayangkara Indramayu

Periode : 17 September 2018 – 13 Januari 2019

Dokter Pendamping :

dr. H. M. Suaidi

dr Kiky Rahmat

Dokter Pembimbing

dr. Allan Sp.S

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

KABUPATEN INDRAMAYU
2019

0
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

No RM : 07

Nama : Ny. D

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 61 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Perkawinan: Sudah Menikah

Alamat : Desa Kiajaran Kulon RT/RW 007/002 -Lohbener

Pendidikan : Tamat SD

Masuk Rumah Sakit: 03 Januari 2019

II. ANAMNESIS

( Dilakukan Autoanamnesis kepada pasien pada tanggal 04 Januari 2019)

a) Keluhan Utama
Ny D 31 tahun mengeluhkan adanya nyeri hebat pada pinggang sejak 1 bulan
yang lalu

b) Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan yang lalu,pasien mengeluh nyeri pinggang. Pada awalnya, nyeri
dirasa ringan namun nyeri semakin sakit bila beraktifitas terutama duduk dan
ketika berjalan. Nyeri timbul terutama bila digunakan beraktivitas seperti
bekerja, berjalan lama, jongkok lama. Nyeri berkurang bila istirahat dan tidur.
Keluhan nyeri dirasakan menjalar hingga ke paha. Bila nyeri kambuh pasien
juga mengeluhkan baal pada kedua kaki. Riwayat mengangkat beban berat (+).

1
 Nyeri tidak disertai penurunan kekuatan bergerak, hanya saja rasa nyeri ini
mengganggu dalam aktivitas sehari-hari. Keluhan tidak dirasakan pada
ekstremitas bagian atas. Buang air kecil normal.buang air besar normal tidak
mengalami gangguan

c) Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien tidak
memiliki riwayat darah tinggi, Diabetes Mellitus, atau penyakit jantung. Pasien
juga tidak memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan secara rutin.
Sebelumnya pasien pernah merasakan sakit dipunggung namun tidak sampai
menjalar ke paha

d) Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit serupa maupun penyakit
Hipertensi, Diabetes Mellitus

e) Riwayat Kebiasaan dan Sosial

Pola makanan dan jenis makanan yang biasa dikonsumsi oleh pasien dikatakan
baik.Pasien tidak memiliki riwayat merokok

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Primary Survey

Airway : Tidak ada sumbatan nafas

Breathing :Pola Nafas teratur, tidak ada bunyi nafas tambahan. RR

20X/menit

Circulation : Frekuensi nadi 90 x/menit teraba kuat, TD: 130/80 mmHg, tidak
ada perdarahan

Keadaan Umum : Sakit, derajat sedang

Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 37,3 C

2
b. Status Generalis

Kepala : Normosefal, rambut hitam, distribusi merata, alopesia (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) hiperemis (-)

Hidung : Septum nasi di tengah, Deformitas (-),rhinoreae (-)

Mulut : bibir kering, oral higienis baik, stomatitis (-), uvula ditengah, T1/T1

Telinga : Membran timpani intak, Otoreae (-) darah (-)

Leher : pembesaran KGB (-), pemb. Thyroid (-) trakea ditengah

Thoraks : Simetris statis dan dinamis

Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula
Sinistra
Perkusi : Batas pinggang jantung : ICS III linea
parasternal sinistra
Auskultasi: Bunyi Jantung I-II Reguler, murmur (-)
gallop(-)

Pulmo : Inspeksi : Pergerakkan dada saat statis dan dinamis

simetris
Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris (+/+)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki -/-, wheezing -/-
Status Lokalis
Punggung : teraba nyeri tekan(+) pada ruas intervertebrae
lumbal ke IV- V. Pasien mengeluh,baal dan kesemutan pada paha bila daerah
nyeri ditekan

Abdomen : Inspeksi : Datar, simetris

3
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium, tidak teraba
massa, pembesaran hepar dan lien tidak teraba
Perkusi :Timpani di 4 kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Superior : Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-)

Inferior : Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-)

Kulit : Tidak ditemukan adanya kelainan

c. Pemeriksaan Neurologis

Kesadaran :
GCS E4 V5 M6 = 15 Composmentis

Pupil
Bulat isokor, mm/ mm, Reflek cahaya (+/+), Reflek Cahaya tidak langsung (+/+)

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : (-)

Laseque : >70 /> 70
Kernig : >135/ >135
Brudzinki I : (-) / (-)
Brudznk II : (-)

Saraf Kranialis

N.I : tidak valid dinilai

NII :
Acies Visus : tidak valid dinilai
Campus visus : tidak valid dinilai
Melihat warnd tidak valid dinilai

NIII,IV, V
Kedudukan bola mata : Esotropia
Pergerakkan bola mata : Kesan tidak Parese
Nasal : tidak valid dinilai
Temporal : tidak valid dinilai
Exopthalmus : (-/-)
Nystagmus : (-/-)
Pupil :
Bentuk : bulat, isokor, 3mm/ 3mm

4
 Reflek Cahaya lansung : (+/+)
Reflek Cahaya tidak langsung : (+/+)
Reflek Akomodasi : tidak valid dinilai
Reflek Konvergensi : tidak valid dinilai

NV

Motorik : tidak valid dinilai

Sensorik
Opthalmicus : tidak valid dinilai
Maksilaris : tidak valid dinilai
Mandibularis : tidak valid dinilai
Refleks kornea : +/+
Jaw Reflex : normoreflex

N VII

Motorik orbitofrontalis : baik/baik

Motorik Orbikularia : baik/baik
Pengecapan lidah : tidak valid dinilai

N VIII
Vestibular : Vertigo :-
Nistagmus :-
Koklearis : Tes Rinne : tidak valid dinilai
Weber : tidak valid dinilai
Swabach : tidak valid dinilai
N IX, X
Kedudukan Uvula : dalam batas normal
Kedudukan Arcus Faring : dalam batas normal
Palatum Molle : dalam batas normal
Menelan : dalam batas normal

NXI
Mengangkat bahu : tidak valid dinilai
Menoleh : tidak valid dinilai

NXII
Pergerakkan lidah : kesan tidak ada deviasi
Atrofi :-
Fasikulasi :-
Tremor ;-

Reflek Fisiologis
Biceps : +4/ +4
Triceps : +4/ +4

5
 Patella : +4/ +4
Achiless : +4/ +4

Reflek Patologis
Hoffman Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-

Sistem Otonom
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal
Sekresi Keringat : dalam batas normal

Pemeriksaan Khusus Hernia Nucleus Pulposus

Tes Laseque (+) : nyeri bila >70
Dorsofleksi (-) : tidak dapat berjalan diatas tumit

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (03 Januari 2019)

Darah rutin :
Hemoglobin : 12.9 (N: 11.5-16)
Leukosit : 12.300 (N: 4000-10.000/ mm3)
Eritrosit : 4.6 (N: 3.5-4.5x106/mm3)
Hematokrit :43 (N: 36-47)
Trombosit : 227.000 (N: 150.000-400.000)

Gula Darah Sewaktu :76 ( N: <160)

Ureum/ Creatinin :
Ureum : 32 (N: 10-50)
Creatinin 0,8 ( N: 0.6-1.3)

Rontgen Lumbal

6
 Temuan Radiologi :
-DIV dan FIV tampak menyempit pada beberapa level
- Tampak deformitas os corpus vertebra
- Osteofit (+)
- Sacroiliac join tidak menyempit

Kesan : Degenerative Spine

V. RESUME

7
 Ny D 31 tahun. Sejak 1 bulan yang lalu,pasien mengeluh nyeri pinggang. Pada
awalnya, nyeri dirasa ringan namun nyeri semakin sakit bila beraktifitas
terutama duduk dan ketika berjalan. Nyeri timbul terutama bila digunakan
beraktivitas seperti bekerja, berjalan lama, jongkok lama. Nyeri berkurang bila
istirahat dan tidur. Keluhan nyeri dirasakan menjalar hingga ke paha. Bila nyeri
kambuh pasien juga mengeluhkan baal pada kedua kaki. Riwayat mengangkat
beban berat (+). Nyeri tidak disertai penurunan kekuatan bergerak, hanya saja
rasa nyeri ini mengganggu dalam aktivitas sehari-hari. Keluhan tidak dirasakan
pada ekstremitas bagian atas. Buang air kecil normal.buang air besar normal
tidak mengalami gangguan

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan(+) pada ruas intervertebrae

lumbal ke IV-V. Pasien mengeluh baal dan kesemutan pada paha bila daerah
nyeri ditekan
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan pemeriksaan darah rutin dalam batas
normal. Dari pemeriksaan rontgen lumbal didapatkan DIV dan FIV tampak
menyempit pada beberapa level, deformitas os corpus vertebra. Kesimpulan
yang di dapat adalah degenerative Spine

VI. DIAGNOSIS KERJA

Radiculopati Lumbal e.c Hernia Nucleus Pulposus

VII. RENCANA PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Rontgen Lumbal

Rencanakan pemeriksaan Darah rutin, Gula Darah Sewaktu,

VIII. TATALAKSANA
Penatalaksanaan Umum
 Tirah baring
 Pasien di edukasi agar tidak melakukan aktivitas yang memperberat kerja tulang
belakang

8
 Penatalaksanaan Khusus

 Tramadol drip 50 mg dalam NaCL o.9% 2x dalam sehari (1/2 jam)

 Pregabalin 2x75 mg PO
 Mecobalamin 2X500 mg PO
 Ranitidin 2X50 mg
 Paracetamol 3x750 mg PO

IX. PROGNOSIS

Quo Ad vitam : Dubia Ad Bonam

Quo Ad functionam : Dubia Ad Malam
Qua Ad Sanationam : Dubia Ad Malam

Follow up
Tanggal Follow up Terapi
04-01- S : nyeri pada pinggang, menjalar - Tramadol drip 50 mg
2019 sampai ke paha dalam NaCL o.9% 2x
O : KU : sedang
dalam sehari (1/2 jam)
TD : 130/80 mmHg
HR : 90x/menit - Pregabalin 2x75 mg
RR : 20x/menit
PO
T : 37.30C
Kepala Mata Conj Anemis -/-, - Mecobalamin 2X500 mg
Sklera Ikterik -/- PO

9
 Thorak : Bunyi Jantung S1 S2 - Ranitidin 2X50 mg
Reguler, murmur (-), gallop (-) - Paracetamol 3x750 mg
Abdomen Supel, BU (+) Nyeri
PO
Tekan (-)
Ekstremitas Akral hangat
CRT<2
A : Hernia Nucleus Pulposus
05-01- S : Nyeri pinggang - Tramadol drip 50 mg
O : KU : sakit sedang
2019 dalam NaCL o.9% 2x
TD : 110/70
HR : 80x/menit dalam sehari (1/2 jam)
RR : 20x/menit
- Pregabalin 2x75 mg
T : 360C
Kepala Mata Conj Anemis -/-, PO
Sklera Ikterik -/- - Mecobalamin 2X500 mg
Thorak : Bunyi Jantung S1 S2
PO
Reguler, murmur (-), gallop (-)
- Ranitidin 2X50 mg
Abdomen Supel, BU (+) Nyeri
- Paracetamol 3x750 mg
Tekan (-)
Ekstremitas Akral hangat PO
CRT<2 Advis dr Allan Sp.S : Terapi
lanjut
A : Hernia Nucleus Pulposus
06-01- S : nyeri pinggang berkurang Advis dr Allan Sp.S
O : KU : Perbaikan Pasien boleh pulang
2019
TD :110 /70 Th/
HR :80 x/menit Paracetamol 300mg
RR :20 x/menit Tramadol 30 mg 2xsehari
T : 360C Diazepam 0.5 mg
Kepala Mata Conj Anemis -/-, Pregabalin 2x75 mg
Mecobalamin 2x500mg
Sklera Ikterik -/-
Ranitidin 2x150mg
Thorak : Bunyi Jantung S1 S2
Reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Supel, BU (+) Nyeri
Tekan (-)
Ekstremitas Akral hangat
CRT<2

A : Hernia Nucleus Pulposus

10
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

Hernia Nucleus Pulposus

I.1. Definisi

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Discus

intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus
pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan
kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.
Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi
gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar
kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui
robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis
atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan
gangguan..1

I.2. Etiologi
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :

i. Proses degeneratif diskus intervertebralis (usia 30-50 tahun).

ii. Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
iii. Trauma berat atau terjatuh
iv. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam
waktu lama.
v. Posisi tubuh
vi. Struktur tulang belakang.
.

I.3. Epidemiologi

11
 Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita
nyeri pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri.

Studi populasi di daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8.2% pada pria
dan 13.6% pada wanita. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya
sekitar 5.4- 5,8% .Frekuensi terbanyak terjadi pada usia 45-65 tahun

I.4. Klasifikasi

a. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi
perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang.
Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong
ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi,
nucleus menonjol keluar sampai anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis
vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah
anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka
mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

b. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma
vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot
leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini
melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan
C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf.
Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu
pada kerusakan kulit.

c. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri
dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan
melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang
serangannya mendadak dengan paraparese. Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal

12
 masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan
penonjolan sendi). Pada empat thorakal paling bawah atau tempat yang paling sering
mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang
paling utama.

I.5. Patofisiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

a. Aliran darah ke discus berkurang

b. Beban berat
c. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus
(gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis
vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri)
yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini
akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan
persepsi nyeri.

Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan

sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme
otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri
inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri
neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,

penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi
nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan
bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan
kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan
biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini
menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang
mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

13
 Patofisiologi HNP

I.6. Manifestasi klinis

14
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat
terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang
pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan
gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya
ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. 2,3,5

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.
masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari
tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan
dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju
kaki. 5

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa
menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada
orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi
daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor,
yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran
tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.6

Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai
ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk
jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan
pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri
tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 2,3,5,7

a. Nyeri punggung bawah.

b. Nyeri daerah bokong.
c. Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.
d. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang
dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung
bagian saraf mana yang terjepit.
e. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan,
terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.

15
 f. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk,
bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.
g. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota
badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai
bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).
h. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi
dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan
tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.
i. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi
yang sehat.

I.7. Diagnosis

Anamnesis 1,2,7,8

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,
paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti
jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.

a. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai
bawah (sifat nyeri radikuler).
b. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.
c. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua
krista iliaka).
d. Nyeri Spontan
e. Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah
hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

Pemeriksaan Motoris 6
a. Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan
fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.
b. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.
Pemeriksaan Sensoris
a. Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.
b. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.
Tes-tes Khusus 5,6

16
a. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)
Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90°.

b. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari
ibu jari kaki (L5).
c. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5),
atau plantarfleksi (S1).
 Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit
 Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki
b. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan
indikasi untuk segera operasi.

c. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untuk

operasi.
d. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal.
e. Tes kernig
Tes Refleks

Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5– S1 terkena.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 7,8,9

a. Darah rutin : tidak spesifik
b. Urine rutin : tidak spesifik
c. Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan
peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya
untuk diagnosis.
d. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia.
Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat
protrusi diskus.
e. Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif,
dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat
bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat
spasme otot paravertebral.

17
 f. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis
telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
g. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap
memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.
h. MRI sangat berguna bila:
 vertebra dan level neurologis belum jelas
 kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
 untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

I.8. Diagnosis Banding

Spondilosis (spondilartrotis deformans).
Pada spondiloartrotis deformans, bila dilakukan foto Rontgen akan tampak adanya
rarefikasi korteks tulang belakang, penyempitan diskus dan osteofit-osteofit yang
dapat menimbulkan penyempitan dariforamina intervertebrale

Stenosis Spinal
Pada stenosis spinal terjadi penyempitan kanalis vertebralis yang dapat disertai
penyempitan foramen intervertebralis akibat proses degenerasi dan penonjolan tulang
atau sejak semula sudah sempit.

Tumor Daerah Lumbal

Kompresi medulla spinalis lumbal bagian atas tidak mempengaruhi reflex perut,
namun menghilangkan reflex kremaster dan mungkin menyebabkan kelemahan fleksi
panggul dan spastisitas tungkai bawah juga terjadi kehilangan reflex lutut dan reflex
pergelangan kaki dan tanda babinski bilateral.

I.9. Tata Laksana

a. Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik
pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan.

18
Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-
obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini,
lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya.
Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut
yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.

Terapi konservatif meliputi:

1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama
yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot
melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah
baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung
bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

2. Medikamentosa

 Analgetik ( parasetamol)
 NSAID penghambat COX-1 (Ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan penghambat
COX-2 (nabumeton, etodolak dan meloxicam)
 Opioid (Kodein, dehidrokodein) tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa,
dapat diberikan tersendiri maupun di kombinasi dengan analgetik biasa. Pemakaian
jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
 Analgetik kuat : potensi sedang ( meptazinol dan pentazosin), potensi kuat
(buprenorfin, tramadol) dan potensi sangat kuat ( diamorfin dan morfin)
 Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.

3. Terapi fisik

 Traksi pelvis

19
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan
tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan
penyembuhan.

 Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot.
keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.
Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

 Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga
korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.

 Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan
kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan.
Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas
sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan
tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

 Proper body mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah
terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung
adalah sebagai berikut:

1) Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan
lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
2) Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat
tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi
duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi
berdiri.

20
3) Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi
panggul.
4) Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan
diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
5) Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,
punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
6) Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki
harus berubah posisi secara bersamaan.
7) Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc
duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

b. Terapi Operatif 9,10

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri
dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan
yang kuat yaitu berupa:

1. Defisit neurologik memburuk.

2. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
3. Paresis otot tungkai bawah.

1) Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan
sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi
nukleus pulposus.

21
2) Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi
tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang
menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit.
Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi
resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu.
Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi
diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan
waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery). 9,10

3) Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of
nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan – ray dan
chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain)
ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur
ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

22
 c. Larangan
Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat benda
atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk.
Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala
setelah episode awal. 9,10

I.10. Komplikasi
 Kelemahan dan atrofi otot
 Trauma serabut syaraf dan jaringan lainnya
 Paralisis /ketidak mampuan bergerak
 Perdarahan
 Infeksi dan Inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

I.11. Prognosis
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
Sebagian kecil à berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.
Pada pasien yang dioperasi : 90% à membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan
terjadinya kekambuhan adalah 5%

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta
: PT Dian Rakyat. 87-95.
2. Sidharta, Priguna. 2005. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum.
Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212.
3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid
kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004
5. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan
kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
6. Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,
Jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius.
7. Aminoff, MJ et al. 2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth
Edition, Mcgraw-Hill.
8. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of
Neurology, Eight Edition, McGraw-Hill.
9. Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian
Rakyat:Jakarta.
10.Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian
Rakyat:Jakarta
11.Price, Sylvia. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi 6.
Jakarta. EGC. Hal. 1079

24