PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 06 Juni 2015

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO : 027 / VER / RS / I / 2015.

Pada hari ini Sabtu tanggal enam bulan Juni tahun dua ribu lima belas saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

Dr. EKA PUTRI MEGAWATI

Dokter jaga pada Instalasi Rawat Darurat RSUD dr. Dradjat Prawiranegara
Kabupaten Serang, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor
Serang dengan suratnya nomor A.901 / 03 / I / 2015 / Reskrim, tertanggal enam
bulan Juni tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang
pemeriksaan yang saya lakukan di Instalasi Rawat Darurat RSUD dr. Dradjat
Prawiranegara Kabupaten Serang, pada tanggal enam bulan Juni tahun dua ribu
lima belas pukul dua lewat empat belas menit Waktu Indonesia Barat, atas
seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai
berikut: --------------------------------------------

Nama : ISTIATI BINTI UDIN.------------------------------------------

Tempat /Tgl Lahir : Serang, 06 Oktober 1990.----------------------------------
Jenis kelamin : perempuan.-----------------------------------------------------
Agama : Islam.-------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pegawai swasta.----------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia. ------------------------------------------------------
Alamat : RT 01 RW 01, Kelurahan Sumur Pecung,
Kecamatan Serang, Kabupaten Kota Serang,
Provinsi Banten.-----------------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------

Penderita datang ke Instalasi Rawat Darurat RSUD dr. Drajat Prawiranegara

Kabupaten Serang diantar ibu korban (Holipah), pasien mengaku pada tanggal
enam Juni tahun dua ribu lima belas pukul dua lewat empat belas menit Waktu
Indonesia Barat. -----------------------------------------------------------------

Keadaan Umum : Baik. --------------------------------------------------------------

Kesadaran : Sadar (GCS 15). ----------------------------------------------
Tekanan darah : 110/70 mmHg (seratus sepuluh per tujuh puluh
milimeter raksa). ----------------------------------------------
Nadi : 80 x/menit (delapan puluh kali per menit). ----------
Pernafasan : 22 x/menit (dua puluh dua kali per menit). ----------
Suhu ketiak : 36,5 ºC (tiga puluh enam koma lima derajat
celcius).---------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUKA :

1) Pada pelipis mata sebelah kiri delapan sentimeter dari garis pertengahan
depan, satu sentimeter dari ujung luar alis kiri terdapat luka lecet
berukuran satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. ---

2)Pada pipi atas sebelah kanan

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor : 014 / KEDFOR/ V / 2015
Halaman ke 2 dari 2 halaman

2) Pada pipi atas sebelah kanan delapan sentimeter dari garis pertengahan
depan, tiga sentimeter di bawah garis batas tumbuh rambut, terdapat luka
lecet berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. ---
-----------------------------------------------------------

3) Pada punggung tangan kiri lima sentimeter dari pergelangan tangan

terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter kali nol koma dua
sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------

Tindakan yang dilakukan :

a. Pemeriksaan medis dan pemberian obat.----------------------------------------

b. Pasien dipulangkan. ---------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan penderita perempuan ini yang menurut keterangan lahir pada
tanggal enam bulan Oktober tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh
ditemukan luka tiga lecet pada pelipis mata kiri, pipi atas senbelah kanan,
punggung tangan kiri akibat kekerasan tumpul, luka tersebut tidak menyebabkan
penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan, atau
pencaharian.----------------------------------------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya sesuai

mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan kitab undang-undang hukum
acara pidana (KUHAP). ---------------------------------------------------------------

Mengetahui Dokter tersebut diatas,

KEPALA INSTALASI KEDOKTERAN
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

Dr. BUDI SUHENDAR, DFM, Sp.F Dr. EKA PUTRI MEGAWATI

NIP : 19661217 200502 1 001