RM.20.

04
No.RM :
RSUD PREMBUN PEMBERIAN INFORMASI NAMA :
Jl. Slamet Riyadi No.53, PASIEN ISOLASI ………………………………….
Prembun, Kebumen. JNS KELAMIN : L P
COVID-19 TGL. LAHIR : ………………… UMUR:
……

PENERIMA INFORMASI Dokter Pengirim:

Nama : 1.
Umur/ Tgl Lahir : 2.
Hubungan dg pasien Pemberi Informasi:
Cek list
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(√)
Anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaaan penunjang
berupa __________________ dengan kesimpulan bahwa
pasien adalah:
 Susp. Covid-19  Konfirmasi Covid-19
 Probable Covid-19  Kasus kontak erat
Pasien diberi penjelasan bahwa:
- Pasien suspect/ probable adalah pasien yang ada
Indikasi masuk Ruang Isolasi Covid- kemungkinan terinfeksi virus covid-19 dilihat dari hasil
1. skrining dan atau hasil rontgen (disebutkan sesuai dengan
19 RSUD Prembun
kondisi). Pasien suspect akan direncanakan pemeriksaan
swab untuk penegakan diagnosis.
- Pasien konfirmasi Covid-19 adalah pasien yang dinyatakan
positif terinfeksi virus COVID-19 yang dibuktikan dengan
pemeriksaan laboratorium RT-PCR.
- Masing-masing jenis pasien tersebut berbeda statusnya
dan tepisah ruangannya antara yang suspect/ probable dan
yang konfirmasi
- Anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaaan
penunjang
- Untuk pasien konfirmasi Covid-19 dilakukan isolasi hingga
minimal 10 hari. Pasien dengan kondisi tanpa gejala klinis
setelah 10 hari dipulangkan. Pasien dengan gejala klinis
dipulangkan setelah diijinkan oleh DPJP berdasarkan hasil
evaluasi klinis dan pemeriksaan penunjang (laboratorium
Indikasi keluar Ruang Isolasi Covid- ataupun radiologi)
2.
19 RSUD Prembun - Untuk pasien suspect/ probable, menunggu hasil swab
PCR. Jika hasil swab PCR negatif dan tidak ada penyakit
lain , dipulangkan. Jika masih mendapat perawatan maka
dirawat di bangsal sesuai dengan penyakitnya
- Pasien yang dinyatakan meninggal baik pasien konfirmasi/
suspect/ probabel.
- Pasien tidak diijinkan untuk keluar ruang isolasi covid atas
permintaan sendiri (APS)
- Selama diisolasi, pasien tidak boleh ada penunggu kecuali
bagi pasien yang memenuh syarat berikut:
a. Usia > 65 tahun
b. Tidak dapat melakukan Activity Daily Living (ADL)
secara mandiri (makan, mium, BAB, BAK)
c. Penurunan kesadaran
- Adapun syarat penunggu bagi pasien di atas adalah:
a. Usia < 40 tahun
Mematuhi aturan penunggu dan jam b. Sehat
3.
kunjung c. Tidak memiliki komorbid
d. Tidak berganti-ganti hingga pasien selesai perawatan
e. Bersedia mematuhi protokol kesehatan (selalu
menggnakan alat pelindung diri (APD) sesuai standar
f. Bersedia menandatangani informed consent
g. Bersedia dilakukan pemeriksaan swab jika timbul
gejala klinis
- Jumlah penunggu seperti yang dimaksud di atas adalah 1
(satu) orang. Keperluan penunggu selama di rumah sakit

Rev.00/XII/2020/Informed Consent Pasien Isolasi Covid-19

 RM.20.04

ditanggung oleh keluarga. RS tidak menyediakan makan

maupun minum untuk penunggu pasien.
- Keluarga mengantar keperluan harian pasien ( dan
penunggu) dititipkan kepada perawat yang berjaga.
- Segala komunikasi dengan petugas dilakukan melalui HP
ataupun telp ruangan.
- Keluarga ikut mengantar sampai ruang isolasi
4. Alat Kesehatan yang dipasang sesuai kebutuhan dan kondisi pasien

5. Indikasi Tindakan (Alasan Tindakan) Mencegah penyebaran infeksi

6. Tujuan (Diagnostik, Terapetik) Pasien dengan gejala klinis bisa dimonitoring dan diterapi

- Penyebaran infeksi tidak terkontrol

7. Resiko bila tidak rawat Isolasi - Tidak ada monitoring kondisi pasien dengan gejala klinis
atau penyakit komorbid

8. Prognosis Tergantung kondisi pasien

9. Perkiraan Biaya Ditanggung pemerintah

10. Resiko Bila tidak dilakukan tindakan Menginfeksi orang di sekitar

Pendampingan keluarga dalam

11. Tidak ada kecuali sesuai dengan poin nomor 3
keadaan kritis
- Pasien suspect yang meninggal dan belum dilakukan swab
PCR, wajib dilakukan swab PCR.
12. Protokol untuk pasien meninggal - Pasien yang dinyatakan meninggal baik pasien konfirmasi/
suspect/ probabel dilakukan perawatan jenazah dan
pemakaman berdasarkan protokol pasien Covid-19 .

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi
TTD & Nama terang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang
saya beri paraf pada kolom yang tersedia dan telah memahami
TTD & Nama terang
*Keterangan: Lembar asli untuk Rumah Sakit, Lembar salinan untuk pasien

Rev.00/XII/2020/Informed Consent Pasien Isolasi Covid-19

 RM.20.04

RSUD PREMBUN
INFORMED CONSENT
Jl. Slamet Riyadi No.53, PERAWATAN ISOLASI COVID-19
Prembun, Kebumen.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………
Umur/ Tanggal lahir : …………. tahun Jenis Kelamin
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
SETUJU MENOLAK
Untuk :
1. Dirawat di RUANG ISOLASI COVID-19 RSUD PREMBUN
2. Dilakukan perawatan dan perlakuan pasien sesuai dengan protokol Covid-19
3. Tidak mengajukan pulang atas permintaan sendiri (APS)
4. Jika meninggal, dilakukan perawatan jenazah sesuai protokol Covid-19

Terhadap diri Saya / Istri / Suami / Anak / Ibu saya / Bapak saya *), dengan :
Nama : ………………………………………………………………………………………………..
Umur : …………. tahun Jenis Kelamin
Alamat : ………………………………………………………………………………………………..
Telepon : ………………………………………………………………………………………………..
Penjamin : Umum / BPJS / JR / ................................
Nomor RM : ………………………………………………………………………………………………..
Dirawat di : ………………………………………………………………………………………………..
Yang tujuan, sifat, dan perlunya rawat inap di ruang tersebut di atas, serta risiko tindakan standar yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Kebumen , ..................................
Dokter Yang membuat pernyataan

MATERAI
10.000

(.........................................) (.........................................)
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang
Saksi-saksi

Perawat Keluarga Pasien

(……………………………) (……………………………)
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang

Rev.00/XII/2020/Informed Consent Pasien Isolasi Covid-19