INFORMED CONSENT PASIEN COVID-19

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

0 1/2

RSUD Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

PREMBUN Direktur RSUD Prembun Kebumen
KEBUMEN
1 Maret 2021
STANDAR
PROSEDUR dr. Iwan Danardono, Sp.Rad., M.M.R
Pembina
OPERASIONAL
NIP. 1196803211999031006
Pengertian Tata cara pemberian edukasi dan pengisian format inform dan consent
pasien covid-19 (pasien suspect/ probable ataupun konfirmasi) yang harus
diisolasi di ruang rawat covid-19
Tujuan 1. Untuk memutus penyebaran infeksi ke orang lain
2. Untuk melaksanakan hak pasien
Kebijakan Inform dan consent pada pasien Covid-19 yang dilakukan rencana isolasi di
RSUD Prembun harus jelas dan dimengerti oleh pasien dan keluarga, serta
melibatkan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan yang
terbukti dalam penandatanganan informed dan consent
Prosedur 1. Dokter cuci tangan dan Pakai APD lengkap sesuai standar
2. Dokter berikan salam pada keluarga pasien dan mengenalkan diri
3. Dokter buat kontrak waktu edukasi
4. Dokter isikan identitas pasien dengan benar sesuai standar meliputi:
nama, tanggal lahir, dan nomor RM
5. Dokter tanyakan identitas penerima informasi sesuai format dan
mencatat di lembar informed consent. Atau digantikan oleh stiker
barcode identitas pasien.
6. Dokter isikan nama dokter pengirim dan nama pemberi informasi di
format yang tersedia
7. Dokter jelaskan tentang (sesuai dengan yang tertulis di lembar
informed) dan berikan tanda centang () pada item yang sudah
dijelaskan:
a. Indikasi masuk Ruang Isolasi Covid-19 RSUD Prembun
b. Indikasi keluar Ruang Isolasi Covid-19 RSUD Prembun
c. Aturan penunggu dan jam kunjung
d. Alat kesehatan yang dipasang
e. Indikasi tindakan (alasan tindakan)
f. Tujuan (diagnostik, terapetik)
g. Resiko bila tidak rawat isolasi
h. Prognosis
i. Perkiraan biaya
j. Resiko bila tidak dilakukan tindakan
k. Pendampingan keluarga dalam keadaan kritis
8. Dokter silakan pasien untuk membaca ulang informasi dan
menanyakan jika masih ada yang kurang jelas.
9. Dokter silakan pasien/ penanggungjawab pasien untuk memberikan
tanda tangan dan nama terang jika penjelasan sudah bisa diterima di
kolom tandatangan paling bawah sebagai penerima informasi.
10. Dokter bubuhkan tandatangan dan nama terang dikolom pemberi
informasi.
 INFORMED CONSENT PASIEN COVID-19

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

RSUD
PREMBUN 0 2/2
KEBUMEN
11. Dokter minta persetujuan keluarga terkait perawatan pasien di Ruang
Isolasi
12. Dokter berikan kesempatan kepada keluarga untuk melakukann
koordinasi dan siapkan perawatan pasien
13. Dokter persilakan keluarga mengisi form persetujuan rawat isolasi dan
tandatangan persetujuan
14. Dokter dan perawat tandatangan form persetujuan rawat isolasi di
format yang tersedia dibubuhi materai Rp. 10.000 pada keluarga atau
pasien yang menyatakan
15. Jika pasien menolak dirawat, lakukan edukasi bahwa biaya perawatan
di IGD ditanggung oleh pasien.
16. Dokter tutup edukasi dan ucapkan terimakasih kepada keluarga pasien
atas kerjasama yang baik.
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Darurat
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Rawat Intensif