RM.06.

08
No.RM :
SKRINING NAMA : ………………………………….
RSUD PREMBUN
Jl. Slamet Riyadi No.53, JNS KELAMIN : L P
Prembun, Kebumen.
BAYI BARU LAHIR
TGL. LAHIR : …………………………….......
RUANG/KLS : …………………..…/…………

Nama Ibu Kandung :

Nama Ayah Kandung :
Tanggal Kelahiran : Jenis Kelamin : □L □P
Berat Lahir : gram
Kelahiran : □
Tunggal □ Kembar 2 □ Kembar >2
Berikan tanda (+) jika sudah dilaksanakan.

Bayi baru lahir 0-6 jam KN 1 (6-48 jam) KN 2 (3-7 hari)

0-28 hari

Perawatan Tali Pusat

IMD
Vitamin K1
Imunisasi Hepatitis B
Salep / tetes mata
antibiotik
Skrining BBL / SHK Tgl: Tgl:
Darah diambil dari
□ Tumit □ Vena □ Tumit □ Vena
KIE
PPIA
Paraf Petugas
Nama Terang

Keterangan khusus :

Rev.00/X/2023/Skrining BBL Halaman 1 dari 1