PEDOMAN PELAYANAN

PENDAFTARAN ONLINE

RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

KABUPATEN PONOROGO

TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat
dan rahmat-Nya sehingga RSUD Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan pada Tahun 2020 ini mendapat
kesempatan untuk melaksanakan akreditasi.
Akreditasi bagi RSUD Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanansangatlah penting untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan kepuasan bagi pasien serta masyarakat. Untuk menunjang pelaksanaan
akreditasi di RSUD Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kananmaka diperlukan pedoman pelayanan di
RSUD Zainal Abidin Pagaralam.
Harapan kami mudah mudahan pedoman pelayanan ini dapat member manfaat dan bagi RSUD Zainal
Abidin Pagaralam, sehingga akreditasi di RSUD Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan berjalan lancar
dan menjadi Rumah Sakit yang lebih baik.

DIREKTUR

UPT RSUD Zainal Abidin Pagaralam

dr. Febri Jaya Gunawan, Sp.An.,SE.,MM.Kes

NIP. 19850224 201411 1 001
 BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
RSUD adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota yang bertanggung jawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja. RSUD Zainal Abidin Pagaralam adalah salah
satu dari UPT Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan dengan wilayah kerja yang mencakup di Kecamatan Way
Kanan.
Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh RSUD Zainal Abidin Pagaralam adalah “Sebagai
Penggerak Pembangunan Kesehatan di wilayah kerja RSUD Zainal Abidin Pagaralam untuk mewujudkan
masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan.”
Untuk mencapai visi tersebut, RSUD Zainal Abidin Pagaralam menyelenggarakan upaya kesehatan
perorangan dan upaya kesehatan masyarakat, salah satunya adalah pendaftaran pasien. Dalam menyelenggarakan
upaya pendaftaran pasien di Puskesmas perlu ditunjang dengan pelayanan pendaftaran online yang bermutu.
Sesuai dengan perkembangan di bidang kesehatan telah terjadi pergeseran orientasi pelayanan kesehatan
dari pelayanan kuratif menjadi pelayanan promotif dan prefentif, maka lebih luasnya pelayanan mencakup
pelaksanaan proses pendaftaran pasien, pemberian informasi untuk mencegah kesalahan dalam mengidentifikasi
pasien dan memperlancar pelayanan di puskesmas.
Dalam melaksanakan pelayanan pendaftaran di Puskesmas, agar dapat berjalan dengan baik dan dapat
memenuhi kebutuhan pasien maka RSUD Zainal Abidin Pagaralam menyusun “PEDOMAN PELAYANAN
PENDAFTARAN ONLINE RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM.”

B. TUJUAN PEDOMAN
1. TUJUAN UMUM
Terlaksananya pelayanan Pendaftaran Online yang bermutu di RSUD Zainal Abidin Pagaralam.

2. TUJUAN KHUSUS
Sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam melaksanakan pelayanan Pendaftaran Online di RSUD Zainal
Abidin Pagaralam.

C. SASARAN PEDOMAN
Sasaran Pedoman Pelayanan Pendaftaran Online adalah Petugas Pelayanan di Pendaftaran Online.

D. RUANG LINGKUP PEDOMAN

Ruang lingkup pelayanan pelayanan meliputi ruangan Pendaftaran Onli ne dan tempat penyimpanan
Rekam Medis
E. BATASAN OPERASIONAL
Batasan operasional dalam Pelayanan Pendaftaran Online dan adalah proses pendaftaran pasien yang akan
memanfaatkan pelayanan di RSUD Zainal Abidin Pagaralam, baik pasien baru maupun pasien lama.
 BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Untuk dapat melaksanakan fungsinya dan menyelenggarakan pelayanan Pendaftaran Online di RSUD
Zainal Abidin Pagaralam, dibutuhkan sumber daya manusia yang mencukupi baik jumlah maupun mutunya. Pola
ketenagaan minimal harus dimiliki oleh Rumah Sakit. Adapun tenaga di Loket Pendaftaran Online RSUD Zainal
Abidin Pagaralam sebagai berikut :

No JENIS TENAGA KUALIFIKASI JUMLAH

1 Penanggung jawab SMA 1
pelayanan loket pendaftaran
online
2 Pelaksana pelayanan SMA 2
loket pendaftaran online

Untuk pembagian kerja masing masing petugas berdasarkan TUPOKSI yang sesuai
kompetensinya.
1. Penanggung jawab loket pendaftaran di Puskesmas mempunyai tugas:
a. Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket pendaftaran berdasarkan data program Puskesmas.
b. Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket pendaftaran dan koordinasi dengan unit terkait sesuai dengan
prosedur dan ketentuan.
c. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di loket pendaftaran secara keseluruhan.
d. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

2. Pelaksana pelayanan loket pendaftaran di Puskesmas mempunyai tugas :

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

BAGAN STRUKTUR ORGANISASI PELAYANAN PENDAFTARAN

PK
E NP
A NL GA
G UP
NU GS JK
AE WS AM BA US K
C. JADWAL KEGIATAN
Pelayanan Pendaftaran buka setiap hari kerja sesuai jam pelayanan sebagai berikut :
- Senin s/d Kamis : 08.00 – 12.00
- Jumat : 08.00 – 10.00
- Sabtu : 08.00 – 11.30

P
 BAB III STANDAR FASILITAS

Sarana adalah suatu tempat, fasilitas dan peralatan yang langsung terkait dengan Pelayanan klinis.
Sedangkan prasarana adalah tempat, fasilitas dan peralatan yang Secara tidak langsung mendukung pelayanan
kesehatan. Dalam upaya mendukung Pelayanan Rumah Sakit diperlukan sarana dan prasarana yang memadai.

A. DENAH RUANG LOKET PENDAFTARAN

RA
Ruang Penyim K nan Rekam MEJ A PEN DAF TARRuang
AN Tunggu
R pa
AK R Pelayanan
E K K K K K K
K U U U U U U
RAA
R R R R R R
RAK RM

RK
M S S S S S S
E
A I I I I I I
R
MA K R E K A M M E D IK
R
M
D T T T T T T
E U U U U U U
I N N N N N N
M
K G G G G G G
K G G G G G G
A U U U U U U
E
M
D
I
KETERANGAN : M
K
a. Luas ruangan 4 E 0
m²
D
b. Ruangan kering dan tidak lembab
c. Memiliki ventilasi yang cukup
d. Memiliki cahaya yang cukup
e. Lantai terbuat dari keramik
f. Dinding dicat warna cerah

B. STANDAR FASILITAS
1. PERLENGKAPAN
a. Meja pendaftaran
b. Kursi petugas
c. Kursi tunggu pasien
d. Komputer
e. Tempat sampah
f. Microphone dan Speaker Aktif
g. Kipas Angin
h. Rak penyimpanan rekam medis
i. TV
j. Alat bersih ruangan
2. PERALATAN
NO JENIS ALAT JUMLAH
1 Buku Register Pendaftaran 1 Buah
2 Alat Tulis Kantor 1 set
3 Nomor Antrian 100 buah
4 Buku Rekam Medis Sesuai kunjungan
pasien baru
5 Tracer 400 buah
6 Microphone dan Speaker Aktif 1 set
7 Komputer 1 set
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN
Lingkup kegiatan di Loket Pendaftaran Online adalah :
1. Pelayanan pendaftaran pasien
2. Pelaporan data bulanan jumlah kunjungan pasien
3. Perencanaan kegiatan terhadap pelayanan di Pendaftaran Online.

B. LANGKAH KEGIATAN
1. Pelayanan Pendaftaran
Pendaftaran adalah tata cara penerimaan Pasien yang akan berobat ke unit pelayanan yang merupakan
bagian dari alur pelayanan RSUD Zainal Abidin Pagaralam. Pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang
pasien saat tiba di Puskesmas adalah Pendaftaran Pasien.
a. Jenis Pasien Yang Datang Ke Puskesmas
Pasien yang datang ke Puskesmas Ponorogo Utara merupakan pasien rawat jalan.
Menurut status kegawatannya, dibedakan menjadi :
1) Pasien Gawat Darurat
Pasien Gawat Darurat berhak mendapatkan prioritas pelayanan pendaftaran.
2) Pasien Non Gawat Darurat.
Menurut jenis kedatangannnya, dapat dibedakan menjadi :
1) Pasien Baru
Pasien Baru adalah Pasien yang baru pertama kali datang ke Puskesmas untuk keperluan mendapatkan
pelayanan kesehatan
2) Pasien Lama
Pasien Lama adalah Pasien yang pernah datang sebelumya untuk keperluan mendapatkan pelayanan
kesehatan
b. Prosedur Pendaftaran Pasien
1) Pasien datang mengambil nomor antrian.
2) Petugas pendaftaran memanggil pasien berdasarkan nomer antrian.
3) Petugas menyapa pasien dengan 3S (Senyum, Salam, Sapa).
4) Petugas menanyakan tujuan kedatangan pasien.
5) Petugas memprioritaskan pelayanan pasien Gawat Darurat dengan mendahulukan pelayanan pendaftaran.
6) Petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah berkunjung ke Puskesmas Ponorogo Utara atau belum untuk
menentukan status pasien lama atau pasien baru.
7) Untuk pasien lama :
a) Petugas pendaftaran menanyakan Kartu identitas berobat pasien
b) Petugas loket pendaftaran mengambil berkas Rekam Medik bagi pasien tersebut.
c) Petugas melakukan identifikasi pasien sesuai dengan prosedur identifikasi pasien.
d) Apabila pasien tercatat sebagai peserta BPJS, petugas memeriksa status kepesertaan pasien dan entry
kunjungan di aplikasi pcare.
e) Petugas melakukan pencatatan kunjungan pasien pada Buku Register Pendaftaran.
f) Petugas pendaftaran menyematkan nomer antrian pelayanan ke Rekam Medik
g) Petugas mempersilakan pasien menuju ruang tunggu pelayanan yang dibutuhkan.
8) Untuk pasien baru :
a) Petugas pendaftaran menanyakan Kartu Identitas Pasien (KTP / KK / Kartu Identitas lain yang berlaku)
b) Petugas loket pendaftaran menanyakan apakah pasien memiliki kartu BPJS atau tidak.
- Jika pasien mempunyai kartu BPJS, petugas memeriksa status kepesertaan pasien dan entry kunjungan di aplikasi
pcare.
- Jika pasien tidak memiliki kartu BPJS, petugas mencatat sebagai pasien umum.
c) Petugas loket membuatkan Rekam Medik dan Kartu Identitas Berobat bagi pasien tersebut.
d) Untuk pasien baru dengan status pasien umum, petugas membuatkan tanda bukti pelayanan antara lain :
- Administrasi Rekam Medik;
- Retribusi (khusus untuk Pasien umum yang berasal dari luar wilayah Kabupaten Ponorogo);
kemudian meminta pasien untuk membayar biaya administrasi tersebut ke kasir dan kembali ke bagian
pendaftaran.
e) Apabila pasien telah selesai melakukan pembayaran administrasi pendaftaran, Petugas menyerahkan Kartu
Identitas Berobat kepada pasien, dan memberi tahu pasien agar kartu tersebut selalu dibawa setiap berkunjung ke
Puskesmas Ponorogo Utara untuk keperluan pelayanan kesehatan.
f) Petugas melakukan pencatatan kunjungan pasien pada Buku Register.
g) Petugas pendaftaran menyematkan nomer antrian pelayanan ke Rekam Medik
h) Petugas mempersilakan pasien menuju ruang tunggu pelayanan yang dibutuhkan.
c. Alur Pendaftaran Puskesmas PONOROGO UTARA

PETUGAS MEMANGGIL PASIEN SESUAI NOMOR

PASIEN DATANG AMBIL NOMOR PROSES PENDAFTA

PASIEN MENUNGGU PANGGILAN UNIT PELAYANAN YANG DIBUTUHKANPASIEN MENUNGGU PANGGIL

PETUGAS MEMPERSILAKAN

d. Persyaratan Pendaftaran
Adalah Persyaratan teknis dan Administrasi yang diperlukan untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis
pelayanannya. Persyaratan pelayanan di bagian pendaftaran, dengan posisi yang mudah dilihat oleh pasien.
Persyaratan Loket Pendaftaran:
1) Membawa Kartu Identitas Berobat (bagi pasien lama)
2) Membawa kartu identitas diri (KTP /KK /SIM/ Identitas lainnya)
3) Membawa kartu tanda kepesertaan BPJS bagi anggota BPJS (ASKES / BPJS Mandiri/ KIS)

e. Jenis Pelayanan
Jenis Pelayanan adalah jenis pelayanan berupa upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama yang diberikan
oleh Puskesmas kepada Masyarakat, dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Jenis pelayanan berupa upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama yang diselenggarakan di Puskesmas
Ponorogo Utara sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat dan dikembangkan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
2) Ada ketetapan Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
3) Tersedia informasi tentang jenis pelayanan sehingga pasien mengetahui dan memahami jenis pelayanan
Puskesmas serta dapat memanfaatkanya.
Adapun jenis pelayanan berupa upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama yang diselenggarakan di
Puskesmas Ponorogo Utara antara lain :
1) Pelayanan Gawat Darurat
2) Pelayanan Rawat Jalan
- Pelayanan Pemeriksaan Umum
- Pelayanan Kesehatan Gigi
- Pelayanan KIA / KB
- Pelayanan Imunisasi
3) Pelayanan Penunjang
- Pelayanan Laboratorium
- Pelayanan Konseling Gizi
- Pelayanan Konseling Sanitasi

f. TARIF PELAYANAN
Tarif pelayanan yang dibebankan kepada pasien sesuai dengan Peraturan yang berlaku. Adapun tarif yang
berlaku saat ini adalah sesuai Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 53 Tahun 2015 Tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada Pusat Kesehatan Masyarakat, sebagaimana yang tercantum dalam table berikut ini :

TARIF
TARIF
LAYANAN
NO JENIS PELAYANAN LAYANAN PADA
DILUAR JAM
JAM KERJA
KERJA
1 Pelayanan Rawat Jalan
12, 6,0
a. Pemeriksaan kesehatan Umum (Karcis Harian) 000 00
20 15,
b. Pemeriksaan/Konsul dokter Spesialis ,000 000
7,5
c. Pelayanan kartu Pasien Baru (berlaku seumur hidup) 7,500 00
2 Pelayanan Rawat Darurat
12,
a. Pemeriksaan kesehatan umum 000
15,
b. Observasi ≤ 6 jam 000
7,5
c. Pelayanan kartu Pasien Baru (berlaku seumur hidup) 00
7,5
d. Pelayanan rekam medik / kunjungan 00
e. Pelayanan P3K
450 450,
- Paket I (PPGD) ,000 000
1,300 1,300,
- Paket II (P3K untuk keg Konser) ,000 000
1,300 1,300,
- Paket IV (P3K untuk Road Race dan trail skala kecil) ,000 000
1,500 1,500,
- Paket III (P3K untuk Road Race dan trail skala besar) ,000 000
3 Pelayanan Rawat Inap
25,
a. Akomodasi klas III/hari 000
40,
b. Akomodasi klas II/hari 000
80,
c. Akomodasi klas I/hari 000
36,
d. Makan Pasien/hari (3 kali makan) 000
5,0
e. Administrasi rekam medik 00
15,
f. Visite Dokter Umum 000
30,
g. Visite Dokter Spesialis 000
 10,
h. Asuhan Keperawatan 000
4 Pelayanan Tindakan medik Umum
15 15,
a. Angkat Jahitan ,000 000
30 30,
b. Explorasi benda asing ,000 000
75 75,
c. Exterpasi Tumor ,000 000
30 30,
d. Incisi Hordeolum ,000 000
45 45,
e. incisi abses ,000 000
3, 3,0
f. Injeksi di rawat jalan 000 00
7, 7,5
g. Injeksi di rawat inap/hari 500 00
7, 7,5
h. Injeksi obat khusus 500 00
22 22,
i. Jahit Luka ≤ 5 ,500 500
4, 4,5
j. Jahit Luka > 5 ( per jahitan) 500 00
22 22,
k. Lavemen ,500 500
22 22,
l. Pemasangan infus bayi ,500 500
15 15,
m. Pemasangan infus dewasa ,000 000
30 30,
n. Pemasangan/pelepasan foley Kateter ,000 000
30 30,
o. Pemasangan bidai ekstremitas atas/lokasi ,000 000
75 75,
p. Pemasangan bidai ekstremitas bawah/lokasi ,000 000
22 22,
q. Penggunaan nebulizer ,500 500
7, 7,5
r. Rawat Luka Ringan 500 00
15 15,
s. Rawat Luka Sedang ,000 000
45 45,
t. Reposisi tindik daun telinga ,000 000
22 22,
u. Resusitasi ,500 500
15 15,
v. Spoeling cerumen telinga ,000 000
112, 112,5
w. Sirkumsisi 500 00
15 15,
x. Tindik daun telinga bayi/anak2 ,000 000
22 22,
y. Tindik daun telinga dewasa ,500 500
5 Tindakan Medik Gigi
a. Cabut Gigi
15 15,
1) Gigi susu / gigi ,000 000
30 30,
2) Gigi tetap / gigi ,000 000
45 45,
3) Gigi tetap dengan penyulit ,000 000
b. Tumpatan Gigi
15 15,
1) Tumpatan Sementara ,000 000
2) Tumpatan dengan Amalgam 30 30,
 ,000 000
60 60,
3) Tumpatan dengan komposit sinar ,000 000
c. Perawatan
15 15,
1) Perawatan syaraf gigi ,000 000
15 15,
2) Perawatan radang ,000 000
7, 7,5
3) Parawatan stomatitis 500 00
22 22,
4) Perawatan post exo (komplikasi pasca pencabutan) ,500 500
5) Perawatan saluran akar dan pulpa
15 15,
(a). Mumifikasi ,000 000
15 15,
(b). Pulpectomy ,000 000
15 15,
(c). Perawatan saluran akar ,000 000
15 15,
(d). Pengisian saluran akar ,000 000
6) Pembersihan Karang Gigi/Scaling setiap regio 30.000,00 30.000,00
7) Incisi abses intra oral 22.500,00 22.500,00
8) Operasi Buka Gusi (Operculectomi) 30.000,00 30.000,00
9) Penyinaran dengan infrared/Soluk 15.000,00 15.000,00
6 Tindakan Medik KIA, KB, Persalinan, PONED
3, 3,0
a. Imunisasi TT CPW 000 00
15 15,
b. IVA Tes ,000 000
15 15,
c. Kontrol IUD ,000 000
7, 7,5
d. Kontrol Implant 500 00
400 400,
e. Krioterapi (see & Treat) ,000 000
600 600,
f. Kuretase (khusus oleh dokter di puskesmas PONED) ,000 000
750 750,
g. Kuretase oleh DSOG ,000 000
60 60,
h. Pasang Implant ,000 000
45 45,
i. Lepas Implant ,000 000
15 15,
j. Pengambilan sediaan papsmear ,000 000
k. Pasang/lepas IUD (belum termasuk BAHP)
37 37,
1) Tanpa penyulit ,500 500
75 75,
2) Dengan penyulit ,000 000
600 600,
l. Persalinan normal ,000 000
m. Persalinan dengan penyulit
750 750,
1) ditolong oleh dokter umum ,000 000
1,500 1,500,
2) ditolong oleh dokter spesialis ,000 000
75 75,
n. Perdarahan pasca persalinan pra rujukan ,000 000
37 37,
o. Perawatan Bayi baru lahir dengan penyulit pra rujukan ,500 500
 22 22,
p. Penggunaan Inkubator/hari ,500 500
7, 7,5
q. Suntik KB 500 00
r. Tindakan manual placenta
375 375,
1) ditolong oleh dokter umum ,000 000
225 225,
2) ditolong oleh bidan ,000 000
375 375,
s. Anastesi oleh dokter spesialis anastesi ,000 000
10 10,
t. Asuhan Keperawatan ,000 000
u. Pelayanan KB Vasektomi
675 675,
1) Pelayanan oleh dokter umum ,000 000
1,500 1,500,
2) Pelayanan oleh dokter spesialis ,000 000
v. Pelayanan KB Tubektomi Pelayanan oleh dokter 1,350 1,350,
spesialis ,000 000
7 Pelayanan Penunjang Medik
a. Pemeriksaan Hematologi
6, 6,0
1) Hemoglobin 000 00
7, 7,5
2) Hitung lekosit 500 00
7, 7,5
3) Hitung eritrosit 500 00
7, 7,5
4) Hitung Trombosit 500 00
7, 7,5
5) LED (Laju Endap Darah) 500 00
9, 9,0
6) Hematokrit 000 00
7, 7,5
7) Golongan Darah 500 00
7, 7,5
8) Bleeding time 500 00
7, 7,5
9) Clooting time 500 00
b. Pemeriksaan kimia klinik
1) Faal Hati
18 18,
(a) Bilirubin total ,000 000
18 18,
(b) Bilirubin Direk ,000 000
19 19,
(c) SGOT ,500 500
19 19,
(d) SGPT ,500 500
2) Faal Ginjal
18 18,
(a) Creatinin ,000 000
20 20,
(b) Asam Urat ,000 000
18 18,
(c) Urea ,000 000
3) Profil Lipid
19 19,
(a) Cholesterol ,500 500
24 24,
(b) HDL Cholesterol ,000 000
(c) LDL Cholesterol 24 24,
 ,000 000
30 30,
(d) Trigliserida ,000 000
(e) Gula Darah
15 15,
1. BSN ,000 000
16 16,
2. 2 jam PP ,500 500
c. Pemeriksaan parasitologi; cairan tubuh dan urinalisa
4, 4,5
1) Albumin 500 00
12 12,
2) Benzidin ,000 000
7, 7,5
3) Feses lengkap 500 00
15 15,
4) Filaria ,000 000
24 24,
5) Gamma GT ,000 000
16 16,
6) Globulin ,500 500
15 15,
7) Malaria ,000 000
7, 7,5
8) Sedimen 500 00
15 15,
9) Telur cacing ,000 000
16 16,
10) Total Protein ,500 500
7, 7,5
11) Reduksi 500 00
10 10,
12) Urine Protein ,000 000
30 30,
13) Urine lengkap ,000 000
10 10,
14) Tes kehamilan ,000 000
4, 4,5
15) Urobilin 500 00
d. Pemeriksaan Imunologi - Serologi
18 18,
1) Widal ,000 000
22 22,
2) Hbs Ag +/- ,500 500
10 10,
3) HIV/AIDs (tidak termasuk BAHP) ,000 000
75 75,
4) HIV/AIDs (dengan BAHP) ,000 000
e. Pemeriksaan Mikrobiologi
7, 7,5
1) Pemeriksaan dahak per slide (TB) 500 00
10 10,
2) Skin smear kusta ,000 000
f. Pelayanan radiodiagnostik
75 75,
1) Thorax PA/AP ,000 000
75 75,
2) Thorak Lateral ,000 000
75 75,
3) BOF ,000 000
75 75,
4) LLD ,000 000
75 75,
5) Pelvis AP ,000 000
 75 75,
6) Pelvis lateral ,000 000
75 75,
7) Skull AP/PA ,000 000
75 75,
8) Skull Lateral ,000 000
75 75,
9) Manus AP/PA/LAT ,000 000
75 75,
10) Cervical AP/PA ,000 000
75 75,
11) Cervical Lateral ,000 000
75 75,
12) Lumbo sacral AP ,000 000
75 75,
13) Lumbo sacral Lat ,000 000
75 75,
14) Lumbo sacral Obliq ,000 000
90 90,
15) Cubiti AP / Lat ,000 000
90 90,
16) Humerus AP/ Lat ,000 000
90 90,
17) Clavicula AP ,000 000
90 90,
18) Antebracii AP / Lat ,000 000
90 90,
19) Bahu Ap / Lat ,000 000
90 90,
20) Pedis AP/ Lat ,000 000
90 90,
21) Ankle AP/Lat ,000 000
90 90,
22) Genu AP/Lat ,000 000
90 90,
23) Cruris AP/Lat ,000 000
90 90,
24) Femur AP/Lat ,000 000
g. Pemeriksaan diagnostik elektromedik
30 30,
1) EKG ,000 000
50 50,
2) USG ,000 000
8 Pelayanan rehabilitasi medic
10 10,
a. Infra Red (IR) ,000 000
10 10,
b. Micro Wave Diathermi (MWD) ,500 500
21 21,
c. Short Wave Diathermi (SWD) ,000 000
90 90,
d. Traksi Manual ,500 500
17 17,
e. Electro Stimulasi (ES) ,500 500
17 17,
f. Ultra Sound Diathermi (USD) ,500 500
11, 11,0
g. Ice Massage 000 00
11, 11,5
h. Massage lokal 500 00
10 10,
i. Hidroterapi ,500 500
8, 8,0
j. Exercise Pasien Anak 000 00
12 12,
k. Exercise Pasien Dewasa ,500 500
 30 30,
9 Pelayanan Rehabilitasi Mental ,000 000
10 Uji Kesehatan
17 15,
a. Umum ,000 000
7, 7,5
b. Masuk Sekolah 500 00
7, 7,5
c. Calon Transmigran 500 00
17 15,
d. Calon Pengantin ,000 000
50 50,
e. Calon Jamaah Haji ,000 000
11 Pelayanan konsultasi
30 30,
a. Konsultasi Dokter Spesialis ,000 000
15 15,
b. Konsultasi Dokter umum ,000 000
7, 7,5
c. Konsultasi oleh tenaga kesehatan lainnya 500 00
15 15,
d. Voluntary conceling and testing (VCT) ,000 000
12 Pelayanan kesehatan tradisional - komplementer
45 45,
a. Akupuntur ,000 000
30 30,
b. Akupressure ,000 000
13 Pelayanan pemakaian oksigen
4, 4,5
a. Setiap 1 (satu) strip ukuran manometer 500 00
7, 7,5
b. Oksigen konsentrat / jam 500 00
Pelayanan Medikolegal/Pemeriksaan Pasien untuk
14 penerbitan :
45 45,
a. Visum hidup / visum luar ,000 000
7, 7,5
b. Surat Keterangan Lahir 500 00
7, 7,5
c. Surat Keterangan Kematian 500 00
15 Pelayanan transportasi pasien (Ambulance)
60 60,
a. 5 Km pertama ,000 000
4, 4,5
b. Setiap 1 km berikutnya 500 00
c. Jasa para medis
45 45,
 0 - 30 km ,000 000
75 75,
 31 - 70 km ,000 000
225 225,
 71 km > ,000 000
d. Jasa sopir
30 30,
 0 - 30 km ,000 000
75 75,
 31 - 70 km ,000 000
225 225,
 71 km > ,000 000
16 Pelayanan Transportasi Jenazah
60 60,
a. 5 Km pertama ,000 000
b. Setiap 1 km berikutnya 4, 4,5
 500 00
c. Jasa para medis
45 45,
 0 - 30 km ,000 000
75 75,
 31 - 70 km ,000 000
225 225,
 71 km > ,000 000
d. Jasa sopir
30 30,
 0 - 30 km ,000 000
75 75,
 31 - 70 km ,000 000
225 225,
 71 km > ,000 000
17 Pelayanan praktek pendidikan kesehatan
a. Praktek Klinik
78 78,
1) S2 (perminggu/orang) ,000 000
50 50,
2) S1 (perminggu/orang) ,000 000
25 25,
3) D3 (perminggu/orang) ,000 000
100 100,
4) Dokter (perminggu/orang) ,000 000
15 15,
5) SMK (perminggu/orang) ,000 000
b. Praktek Non Klinik
50 50,
1) S2 (perminggu/orang) ,000 000
40 40,
2) S1 (perminggu/orang) ,000 000
30 30,
3) D3 (perminggu/orang) ,000 000
15 15,
4) SMK (perminggu/orang) ,000 000
c. Pelayanan Penelitian
75 75,
1) S2 (perminggu/orang) ,000 000
50 50,
2) S1 (perminggu/orang) ,000 000
25 25,
3) D3 (perminggu/orang) ,000 000
100 100,
4) Dokter (perminggu/orang) ,000 000
15 15,
5) SMK (perminggu/orang) ,000 000
d. Pelayanan Studi banding
600 600,
1) Tutor S2/materi ,000 000
400 400,
2) Tutor S1/materi ,000 000
300 300,
3) Tutor D3/materi ,000 000
45, 45,0
4) Konsumsi/orang kali 000 00

g. Hak dan Kewajiban Pasien

Hak dan kewajiban pasien ditetapkan dan disosialisasikan kepada Masyarakat dan semua pihak yang terkait.
Hak – hak pasien meliputi :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter sesuai dengan keinginannya dengan tetap memperhatikan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data- data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya;
14. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya;
15. Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
16. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kewajiban pasien meliputi :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab;
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja
di Puskesmas ;
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan
yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh Pasien
yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan
oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya;
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan peraturan yang berlaku.
 BAB V LOGISTIK

Kebutuhan logistik untuk pelaksanaan pelayanan Loket Pendaftaran Puskesmas Ponorogo Utara
direncanakan dalam Perencanaan Puskesmas. Pengadaan logistik berasal dari pengadaan logistik Puskesmas
BLUD dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Untuk pengadaan logistik, unit pendaftaran setiap awal tahun membuat pengajuan logistik yang
dibutuhkan.
Daftar logistik di Loket Pendaftaran di Puskesmas Ponorogo Utara adalah sebagai berikut :

No NAMA
1. Buku Register pendaftaran pasien
2 Rekam Medis
3 Kartu Identitas Berobat
4 Lembar tanda bukti pelayanan
5 Karcis kartu pasien baru
6 Karcis luar wilayah
7 Lembar laporan pelayanan rawat jalan BPJS
8 Lembar laporan pelayanan rawat jalan umum
9 Lembar rekapitulasi retribusi bulanan
8 Tracer
 BAB VI KESELAMATAN PASIEN

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong perbaikan spesifik dalam
keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan
menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini.
Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran
keselamatan pasien. Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut ini:

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET

PUSKESMAS PONOROGO UTARA
1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
2. Peningkatan komunikasi efektif 100%
3. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien 100%
4. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan 100%
keperawatan
5. Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas ≥75%
6. Tidak terjadinya pasien jatuh 100%

1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien

Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor rekam medis pasien. Kegiatan
identifikasi pasien dilakukan pada saat pendaftaran, pemberian obat, pengambilan spesimen atau pemberian
tindakan

2. Peningkatan komunikasi efektif

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh resipien/penerima akan
mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik,
lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan
dan yang diberikan melalui telpon. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali hasil
pemeriksaan klinis, seperti laboratorium klinis menelpon unit pelayanan untuk melaporkan hasil pemeriksaan
segera/ cito.

3. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan
identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang dilayani oleh bagian farmasi
dikurangi kejadian kesalahan pemberian obat dibagi jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan obat.

4. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan

Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu melaksanakannya sesuai prosedur
yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang akan
 mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan dalam pemberian
prosedur.

5. Pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas

Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas Puskesmas Ponorogo Utara wajib menjaga kebersihan
tangan dengan cara mencuci tangan 7 langkah dengan menggunakan sabun dan air mengalir. Tujuh langkah cuci
tangan pakai sabun (CTPS)
harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu:
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Setelah kontak dengan pasien
c. Sebelum tindakan aseptik
d. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.

6. Tidak terjadinya pasien jatuh

Setiap pasien yang dirawat di Puskesmas Ponorogo Utara dilakukan pengkajian
terhadap kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh. Pencegahan terjadinya pasien jatuh
dilakukan dengan cara:
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap pasien yang
beresiko jatuh dengan memberi tanda gelang berwarna kuning.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan lingkungan yang aman.
 BAB VII KESELAMATAN KERJA

Untuk keamanan dan kenyamanan bagi setiap petugas yang memberikan pelayanan kesehatan, terutama
untuk mencegah tertularnya penyakit, maka petugas dalam melaksanakan pelayanan diwajibkan memperhatikaan
keamanan diri dengan menerapkan prinsip PPI, termasuk di Unit Pendaftaran.
 BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan di loket pendaftaran perlu diperhatikan
keselamatan pasien dengan melakukan identifikasi resiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada
saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan resiko terhadap pasien harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan
yang akan dilaksanakan.
Pengendalian mutu pelayanan klinis merupakan kegiatan untuk mencegah terjadinya masalah terkait
pelayanan pengobatan atau mencegah terjadinya kesalahan pengobatan / medikasi (medication error), yang
bertujuan untuk keselamatan pasien.
Unsur-unsur yang mempengaruhi mutu pelayanan sebagai berikut:
a. Unsur masukan (input), yaitu sumber daya manusia, sarana dan prasarana, ketersediaan dana, dan Standar
Prosedur Operasional.
b. Unsur proses, yaitu tindakan yang dilakukan, komunikasi, dan kerja sama.
c. Unsur lingkungan, yaitu kebijakan, organisasi, manajemen, budaya, respon dan tingkat pendidikan
masyarakat.
Pengendalian mutu pelayanan klinis terintegrasi dengan program pengendalian mutu pelayanan klinis
Puskesmas yang dilaksanakan secara berkesinambungan.
Kegiatan pengendalian mutu pelayanan klinis meliputi:
a. Perencanaan, yaitu menyusun rencana kerja dan cara monitoring dan evaluasi untuk peningkatan mutu
standar.
b. Pelaksanaan, yaitu:
1. Monitoring dan evaluasi capaian pelaksanaan rencana kerja(membandingkan antara capaian dengan rencana
kerja)
2. Memberikan umpan balik terhadap hasil capaian.
c. Tindakan hasil monitoring dan evaluasi yaitu:
1. Melakukan perbaikan kualitas pelayanan standar
2. Meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah memuaskan.
Monitoring merupakan kegiatan pemantauan selama proses berlangsung untuk memastikan bahwa aktifitas
berlangsung sesuai dengan yang direncanakan. Monitoring dapat dilakukan oleh tenaga medis dan paramedis
yang melakukan proses. Aktifitas monitoring perlu direncanakan untuk mengoptimalkan hasil pemantauan.
Contoh ; monitoring pelayanan pasien, monitoring kinerja tenaga kesehatan
Sedangkan untuk menilai hasil atau capaian pelaksanaan pelayanan klinis, dilakukan evaluasi. Evaluasi dilakukan
terhadap data yang dikumpulkan yang diperleh melalui metode berdasarkan waktu, cara dan teknik pengambilan
data.
Berdasarkan waktu pengambilan data, terdiri atas:
a. Retrospektif
Pengambilan data dilakukan setelah pelayanan dilaksanakan. Contoh : survey kepuasan pelanggan, laporan
mutasi barang.
b. Prospektif
 Pengambilan data dijalankan bersamaan dengan pelaksanaan pelayanan. Contoh : waktu pelayanan kesehatan di
Puskesmas, sesuai dengan kebutuhan.
Berdasarkan cara pengambilan data, terdiri atas:
a. Langsung (data primer);
Data diperoleh secara langsung dari sumber informasi oleh pengambil data.
Contoh: survey kepuasan pelanggan terhadap kualitas pelayanan kilnis
b. Tidak langsung (data sekunder);
Data diperoleh dari sumber informasi yang tidak langsung Contoh: catatan riwayat penyakit yang lalu
Cara pengambilan data :
a. Survei
Survei yaitu pengumpulan data dengan menggunakan kuesioner. Contoh : survey kepuasan pelanggan.
b. Observasi
Observasi yaitu pengamatan langsung aktifitas atau proses dengan menggunakan ceklist atau perekaman.
Pelaksanaan evaluasi terdiri atas :
a. Audit
Audit merupakan usaha untuk menyempurnakan kualitas pelayanan dengan pengukuran kinerja bagi yang
memberikan pelayanan dengan menentukan kinerja yang berkaitan dengan standar yang dikehendaki dan dengan
menyempurnakan kinerja tersebut. Oleh karena itu, audit merupakan alat untuk menilai, mengevaluasi,
menyempurnakan pelayanan klinis secara sistematis.
Terdapat 2 macam audit, yaitu:
1. Audit Klinis
Audit Klinis yaitu analisis kritis sistematis terhadap pelayanan klinis, meliputi prosedur yang digunakan
untuk pelayanan, penggunaan sumber daya, hasil yang didapat dan kualitas hidup pasien. Audit klinis dikaitkan
dengan pengobatan berbasis bukti.
2. Audit Profesional
Audit Profesional yaitu analisis kritis pelayanan klinis oleh seluruh tenaga medis dan paramedis terkait
dengan pencapaian sasaran yang disepakati, penggunaan sumber daya dan hasil yang diperoleh.
Contoh : audit pelaksanaan system manajemen mutu
b. Review (pengkajian)
Review (pengkajian) yaitu tinjauan atau kajian terhadap pelaksanaan pelayanan klinis tanpa dibandingkan
dengan standar.
Contoh : kajian penggunaan antibiotika.
 BAB VIII PENUTUP

Pedoman Pelayanan Loket Pendaftaran Puskesmas Ponorogo Utara ini digunakan sebagai acuan
pelaksanaan pelayanan Loket Pendaftaran di Puskesmas Ponorogo Utara. Untuk keberhasilan pelaksanaan
Pedoman Pelayanan Loket Pendaftaran Puskesmas Ponorogo Utara diperlukan komitmen dan kerja sama semua
pihak.
Hal tersebut akan menjadikan Pelayanan Loket Pendaftaran di Puskesmas Ponorogo Utara semakin optimal
dan dapat dirasakan manfaatnya oleh pasien dan masyarakat yang pada akhirnya dapat meningkatkan citra
puskesmas dan kepuasan terhadap proses pelayanan pendaftaran kepada pasien maupun masyarakat.
 DAFTAR PUSTAKA

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. 2013. Standar Puskesmas. Jawa Timur : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Timur.

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2014 Tentang Kewajiban Rumah Sakit Dan
Kewajiban Pasien

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 53 Tahun 2015 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Pusat Kesehatan
Masyarakat.